• Kihti
• Hoito
• Niveltulehdus

Kiitämme kiitoksellamme EULAR:n vuoden 2016 päivitettyjen, näyttöön perustuvien suositusten (2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout) kirjoittajia siitä, että he ovat suositelleet, että allergiatutkimus tulisi aloittaa alhaisemmalla annoksella potilailla, joilla on normaali munuaisten vajaatoiminta.1 Erityisesti tässä tunnustetaan lähestymistapa, jonka avulla voidaan mahdollisesti pienentää kihdin puhkeamisen riskiä varhaisessa vaiheessa uraatin alentamisen aikana ja myös mahdollisesti pienentää vakavien ihoreaktioiden (SCAR) riskiä verrattuna suurempiin allopurinolin aloitusannoksiin.2 Huomaamme kuitenkin, että kirjoittajat eivät anna suositusta aloitusannoksesta potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta, eli potilasryhmälle, joka todennäköisimmin hyötyy paljon pienemmästä allopurinolin aloitusannoksesta.2

Suositus nro 9,i jossa suositellaan allopurinolin enimmäisannoksen rajoittamista kreatiniinipuhdistuman (CrCL) perusteella, on lisäksi huolestuttava. On hyvin dokumentoitu, että tällainen käytäntö johtaa hyperurikemian suboptimaaliseen hoitoon suurimmalla osalla kihtipotilaista.3 CrCL:ään perustuvan allopurinolin annostelun noudattaminen on ollut merkittävä tekijä kihdin alihoidossa sen jälkeen, kun tämä järjestelmä julkaistiin vuonna 1984.4 Kirjoittajat myöntävät, että on olemassa tietoja, jotka tukevat annoksen varovaista suurentamista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla,5,6 mutta toteavat sitten, että SCAR-tapausten vähäisen esiintyvyyden vuoksi riskiä on vaikea arvioida määrällisesti, minkä vuoksi suositellaan, ettei annoksen suurentamista pitäisi käyttää. Allopurinolin yliherkkyysoireyhtymää/SCAR-oireyhtymää esiintyy varhaisessa vaiheessa allopurinolin käytön aloittamisen jälkeen.2 ,7 Vaikka munuaisten vajaatoiminta on allopurinolin yliherkkyysoireyhtymän/SCAR-oireyhtymän merkittävä riskitekijä, ei ole näyttöä siitä, että allopurinoliannoksen pitkäaikainen rajoittaminen CrCL:n mukaan pienentäisi tätä riskiä potilailla, jotka sietävät alhaisia allopurinolin aloitusannoksia8 . ,9 Euroopan reumaliiton paneelin suosittelema lähestymistapa voi johtaa kliiniseen tilanteeseen, jossa potilaat saattavat altistua allopurinolin mahdollisille riskeille ilman hyötyjä, joita saavutetaan seerumin uraattitavoitteen saavuttamiseen tähtäävällä huolellisella annoksen suurentamisella. Keskittymällä allopurinolin enimmäisannokseen eikä aloitusannokseen munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on jätetty huomiotta tärkeä turvallisuusnäkökohta, ja tämä saattaa tahattomasti vahvistaa aiempina vuosikymmeninä vallinneita pelkoja allopurinolin käytöstä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, vaikka uudemmat tutkimustulokset5 ovat osoittaneet, että allopurinolia voidaan käyttää turvallisesti munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille.

Suositus #9 todennäköisesti heikentää myös niiden monien kihtiä sairastavien hoidon laatua, jotka asuvat alueilla, joilla on rajoitetusti saatavilla muita virtsan määrää alentavia hoitomuotoja kuin allopurinolia. Lisäksi febuksostaatin suositteleminen, jos munuaisten kautta annosteltu allopurinoli ei riitä kihdin hoitoon, herättää mahdollisesti huolta munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kannalta. Tutkimuksia, joissa on tutkittu febuksostaatin turvallisuutta ja tehoa kihtiä ja samanaikaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla henkilöillä, on tehty vain vähän: CONFIRMS-tutkimuksessa10 febuksostaattia satunnaistettiin 266:lle kroonista munuaissairautta (CKD-vaihe 3) sairastavalle henkilölle, ja eräässä toisessa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa vain 19:lle CKD-vaihetta 4 sairastavalle henkilölle satunnaistettiin febuksostaattia11 . Tämä on tärkeää, koska febuksostaattiin itsessään on liittynyt SCAR-oireita, myös potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja/tai aiempi yliherkkyys allopurinolille, minkä vuoksi Euroopan lääkevirasto ja Kanadan terveysvirasto ovat antaneet asiasta varoituksia.12 ,13 Tällä hetkellä ei tiedetä, onko kyseessä todellinen ristireaktiivisuus vai pikemminkin yksilön taipumus saada lääkereaktio.

Tulevaisuuden tutkimuskohteena olisi pitänyt pitää myös sitä, että kihtiä ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hyperurikemian optimaalinen hoito on epäselvää. Kun otetaan huomioon, että lähes puolet kaikista kihtiä sairastavista kärsii keskivaikeasta tai vaikeasta CKD:stä ja että hoitovaihtoehtoja on rajoitetusti saatavilla tässä tilanteessa, suuri tietämysvaje ja tyydyttämätön tarve on edelleen optimaalinen keino näiden haastavien tapausten hoitamiseksi. Myönnämme, että tarvitaan todennäköisesti laaja, hyvin suunniteltu tutkimus, kun otetaan huomioon allopurinolin yliherkkyysoireyhtymän (AHS)/SCAR-reaktioiden vähäinen esiintyvyys. Allopurinolin annostelun suositteleminen CrCL:n perusteella, vaikka tätä käytäntöä tukevaa näyttöä ei ole, ei kuitenkaan paranna munuaistautipotilaiden kihdin historiallisesti huonoa hoitoa.