Määritelmä ja etiologia

Anafylaksia on vakava allerginen reaktio, joka puhkeaa nopeasti ja voi aiheuttaa kuoleman.1,2 Aikaisemmin termi anafylaktinen reaktio viittasi oireisiin, jotka laukaisee immunoglobuliini (Ig) E:stä riippuvainen immuunivaikuttajasolujen aktivoituminen, kun taas anafylaktoidiset reaktiot olivat kliinisesti samankaltaisia kuin anafylaktiset reaktiot, mutta eivät olleet antigeenispesifisten IgE:iden välittämiä. Vaikka jotkut asiantuntijat ovat kannattaneet termin anafylaktoidi poistamista, muut vaikutusvaltaiset kliinisen käytännön ohjeiden konsensusasiakirjat käyttävät edelleen termiä anafylaktoidi – näin ollen anafylaktisia ja anafylaktoidisia reaktioita käsitellään tässä luvussa yhtenä kokonaisuutena2 .

Takaisin alkuun

Esiintyvyys ja riskitekijät

Julkaistut ilmaantuvuus- ja esiintyvyystiedot ovat todennäköisesti epätarkkoja, koska anafylaksia on alidiagnosoitu, aliraportoitu ja väärin koodattu.3,4 Joidenkin tuoreimpien tietojen mukaan ilmaantuvuus on noin 50-200 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohden, ja elinikäinen esiintyvyys vaihtelee 0,05 %:n ja 2 %:n välillä.5 On arvioitu, että anafylaksia aiheuttaa Yhdysvalloissa vuosittain jopa 1 500 kuolemantapausta.6 Sekä anafylaksian ilmaantuvuus että esiintyvyys ovat lisääntyneet, ja tapaukset ovat lisääntyneet suhteettomasti lapsilla ja nuoremmilla potilailla.7 Etenkin lapsilla on viime vuosikymmenen aikana havaittu viisinkertainen määrä sairaalahoitojaksoja ruokaan liittyvän anafylaksian vuoksi.8 Anafylaksian ilmaantuvuuteen vaikuttavia riskitekijöitä on tunnistettu (Laatikko 1).

Takaisin alkuun

Patofysiologia

Anafylaksian kliiniset oireet johtuvat välittäjäaineista (taulukko 1), joita vapautuu herkistyneiden syöttösolujen ja vähäisemmässä määrin basofiilien aktivoituessa.9 Anafylaktiset reaktiot laukeavat, kun reseptoriin sitoutunut IgE, joka tunnistaa antigeenejä, kuten elintarvike-, lääke- tai hyönteismyrkkyantigeenejä, ristisidostaa korkea-affiniteettisen IgE-reseptorin.1 Muita kuin IgE-välitteisiä anafylaksian laukaisevia tekijöitä ovat mm. immuunikompleksien aiheuttama syöttösolujen ja eosinofiilien aktivoituminen tai sytotoksiset verensiirtoreaktiot. IgG-välitteisen anafylaksian (tai anafylaktoidiset reaktiot) voivat laukaista suuren molekyylipainon rautadekstraani tai monoklonaaliset vasta-aineet, kuten infliksimabi.10,11 Altistuminen hemodialyysikalvoille tai ylisulfatoituneelle kondroitiinisulfaatin saastuttamalle hepariinille liittyy komplementtivälitteiseen anafylaksiaan, joka liittyy komplementtiproteiinien, kuten C3a:n ja C5a:n kaltaisten anabylatoksiinien muodostumiseen.12 . Erilaiset fysikaaliset tekijät, kuten kylmyys, kuumuus tai auringonvalo, lääkkeet, kuten opiaatit, ja radiokontrastiaineet voivat laukaista anafylaksian synnynnäisen immuunijärjestelmän effektorisolujen (syöttösolujen) suorasta aktivoitumisesta johtuen.1 Tulehduskipulääkkeet, jotka eivät ole steroideihin kuuluvia tulehduskipulääkkeitä, voivat laukaista anafylaksian, koska ne muuttavat arakdonihappoaineenvaihduntaa.13 Jotkin aineet, kuten radiokontrastiaineet, kontaminoitunut hepariini jne. voivat aktivoida useita reittejä, jotka johtavat kontakti- ja komplementtijärjestelmän aktivoitumiseen, edistävät kiniinien muodostumista ja laukaisevat anafylaksian kliiniset oireet.14 Taulukossa 1 yksilöidyt välittäjäaineet voivat vaikuttaa suoraan hengitysteiden lisääntyneeseen resistenssiin, PO2:n alenemiseen ja verisuonten laajenemiseen, johon liittyy hypotensio, joka on havaittavissa anafylaksian aikana.

Joitakin yleisimpiä anafylaktisten reaktioiden antigeenisiä laukaisijoita on lueteltu laatikossa 2. Ruoan laukaisema anafylaksia voi johtua mistä tahansa ruoasta missä iässä tahansa. Potilailla, joilla on ruoka-aineallergisia reaktioita kananmunalle, voi olla lisääntynyt teoreettinen riski saada reaktioita kananmunaa sisältävään influenssarokotteeseen, vaikka kananmunan ovalbumiiniproteiinin määrä rokotteessa on vuosien mittaan vähentynyt.15 Nykyisiin suosituksiin kuuluu, että ikään sopiva kolmivalenttinen inaktivoitu inaktivoitu influenssarokote annetaan kerta-annoksena kaikille potilailla, mukaan luettuina ne potilaat, joilla on aiemmin ollut kananmuna-allergiaa, vastaanotolla lääkärin vastaanotolla, minkä jälkeen seurataan tarkkailua, jonka kestoksi on varattu 30 minuuttia. Influenssarokotteen ihotestausta ei enää suositella kananmuna-allergisille henkilöille, ellei potilaalla ole aiemmin ollut reaktioita itse rokotteelle.16 Kananmuna-allergisilla lapsilla ei ole lisääntynyttä anafylaksiariskiä tuhkarokko-sikotauti-punaruttorokotteella, koska herkkyys tälle rokotteelle voi johtua herkkyydestä gelatiinille eikä kananmunalle.17

Liikunnan aiheuttama anafylaksia ilmenee liikunnan aikana tai välittömästi sen jälkeen ja usein aterian syömisen jälkeen.18 Tietyt elintarvikkeet on yhdistetty liikunnan aiheuttamaan anafylaksiaan. Usein kohderuokia voidaan sietää ilman anafylaksiaa ilman liikuntaa, ja liikuntaa voidaan sietää ilman näiden ruokien nauttimista. Jos tiettyjä elintarvikkeita nautitaan liikunnan jälkeen, voi kuitenkin esiintyä anafylaksiaa.19 Osa potilaista, joilla on liikunnan aiheuttama anafylaksia, voi sairastua anafylaksiaan, kun he harrastavat liikuntaa ennen tai jälkeen minkä tahansa elintarvikkeen nauttimisen, ei vain tietyn elintarvikkeen.

Jos elintarvikkeita, lääkkeitä, myrkkyjä tai muita laukaisevia tekijöitä ei ole tunnistettu aiheuttajiksi, potilas saatetaan luokitella sairastavaksi idiopaattiseen anafylaksiaan.20

Takaisin alkuun

Tuntomerkit ja oireet

Antigeenille altistumisen jälkeen oireet kehittyvät yleensä 5-30 minuutin kuluessa, vaikka oireita voi esiintyä jopa useita tunteja altistumisen jälkeen (taulukko 2).2 Yksi merkittävä poikkeus ovat potilaat, joilla on IgE-välitteinen herkistyminen punaisen lihan hiilihydraattiosille ja jotka saavat anafylaksian oireita 3-6 tunnin kuluttua nauttimisesta.21 5-20 %:lla potilaista, jotka kärsivät anafylaktisesta tapahtumasta, voi esiintyä bifaasista anafylaksiaa, jonka aikana oireet voivat uusiutua jopa 8 tunnin kuluttua alkuperäisestä tapahtumasta, ja alle 1 %:lla potilaista esiintyy pitkittynyt anafylaksia, jonka aikana oireet jatkuvat jopa 48 tuntia.22,23

Anafylaksian ihoilmiöt ovat yleisimpiä, hengitystieoireet seuraavaksi yleisimpiä. Anafylaksian aiheuttama kuolema johtuu sydän- ja verenkiertoelimistön romahtamisesta, bronkospasmista tai ylähengitysteiden turvotuksesta, joka aiheuttaa hengitysteiden tukkeutumisen. Myös ruoansulatuskanavan ja neurologisia ilmenemismuotoja voi esiintyä.

Takaisin alkuun

Diagnostiikka

Harkittaessa anafylaksiaa erotusdiagnostiikassa on tärkeää sulkea pois muut kliiniset häiriöt, jotka voivat naamioitua anafylaksiaksiaksi (Laatikko 3).

Yleisesti, anafylaksia on edelleen kliininen oireyhtymä, jonka diagnoosiin viittaavat huolellinen anamneesin tarkastelu ja kaikkien asiaankuuluvien sairauskertomusten läpikäynti (taulukko 3)36. Valittujen biomarkkereiden mittaaminen voi auttaa anafylaksian varmistamisessa. Plasman histamiinia voidaan mitata, ja jotta se olisi käyttökelpoinen, se tulisi mitata 15-60 minuuttia oireiden alkamisen jälkeen, koska plasman histamiinin puoliintumisaika on lyhyt; seerumin histamiinin ohimenevä kohoaminen tapahtuman aikana ja sen jälkeen tapahtuva palautuminen lähtötasolle viittaa siihen.24 Seerumin tryptaasi voi myös olla käyttökelpoinen anafylaksia-diagnoosin varmistamisessa. Trytaasi on proteaasi, jota ilmaistaan suurina pitoisuuksina syöttösoluissa ja paljon pienemmässä määrin basofiileissä; sitä vapautuu histamiinin ohella syöttösolujen aktivoituessa ja degranulaation yhteydessä. Jos seeruminäytteet voidaan ottaa 1-3 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta, kohonnut seerumin tryptaasipitoisuus verrattuna potilaan ollessa oireeton voi viitata siihen, että oireet johtuvat anafylaksiasta.25 On huomattava, että histamiini- ja tryptaasikokeet eivät ole spesifisiä anafylaksialle ja että tryptaasikokeet eivät ole olleet johdonmukaisesti koholla esimerkiksi potilailla, joilla on ruuan aiheuttama anafylaksia.26 On ehdotettu myös muita biomarkkereita, kuten verihiutaleita aktivoivan tekijän arviointia.27

Mahdollisuuksien mukaan diagnostiset testit ovat ratkaisevassa asemassa laukaisevan antigeenin tunnistamisessa. Tämä voidaan tehdä ihon tai seerumin radioallergosorbenttitestillä, jota allergia-asiantuntija valvoo.2 Usein paras testi on yksityiskohtainen anamneesi, jossa käydään läpi käsikauppalääkkeet, nautitut elintarvikkeet ja lääkkeet, hyönteisten pistot ja fyysiset aktiviteetit ennen tapahtumaa. Valitettavasti monissa tapauksissa ei voida dokumentoida mitään selvää laukaisevaa tekijää. Diagnostisia ihotestejä olisi lykättävä vähintään 3-4 viikkoa tapahtuman jälkeen tarkan ihotestin saamiseksi, jotta ihon syöttösolut ehtivät toipua.28 Tietyissä tapauksissa haaste- tai provokaatiotesti voi olla aiheellinen, ja se tehdään sen jälkeen, kun potilaan kanssa on keskusteltu mahdollisista riskeistä ja hyödyistä, ja laitoksessa, joka on varustettu anafylaksian hoitoon.2

Takaisin alkuun

Hoito

Akuutin anafylaktisen tapahtuman nopea tunnistaminen on olennaista haitallisen lopputuloksen estämiseksi.2 Potilaan vakauttamiseen tähtäävät ensimmäiset vaiheet on aloitettava arvioimalla potilaan hengitystiet ja kardiopulmonaalinen tila (laatikko 4). Hengitystiet voidaan varmistaa intubaatiolla tai kiireellisellä krikotyreotomialla, jos anafylaksiasta johtuva angioedeema johtaa hengitysteiden vaarantumiseen. Suonensisäinen pääsy on varmistettava, ja kaikki ilmeiset laukaisevat antigeenit (esimerkiksi hyönteisen pisto tai suonensisäinen lääke) on poistettava, jos ne havaitaan. Elintoimintoja on seurattava, ja tarvittaessa on käytettävä Trendelenburgin asentoa ja happea. Hypotension vuoksi on annettava nesteitä. Potilaat on pidettävä makuuasennossa, koska kuolemantapauksia on sattunut, kun anafylaktisen tapahtuman keskellä oleva potilas on siirretty makuuasennosta pystyasentoon.29 Potilas on kuljetettava välittömästi laitokseen, jolla on kokemusta anafylaksian hoidosta.

Epinefriini on anafylaksian hoidossa valintalääke, ja se on annettava välittömästi diagnoosin toteamisen jälkeen. Kuolleisuusluvut ovat korkeimmat tapauksissa, joissa adrenaliinin antaminen viivästyy.26 Aikuispotilaille tulisi antaa 0,3-0,5 ml adrenaliinia 1:1 000 (0,3-0,5 mg) IM-annoksena, joka toistetaan kahdesta kolmeen kertaan 5-15 minuutin välein, sillä jopa 20 % potilaista, jotka tarvitsevat adrenaliinia anafylaksian vuoksi, tarvitsevat toisen annoksen.2,30 Lihaksensisäinen anto reiden sivusivuun (vastus lateralis -lihakseen) on suositeltava antopaikka. Jos vastetta ei tule ja potilaalle kehittyy sokin tai sydän- ja verenkiertoelimistön romahduksen merkkejä, voidaan antaa 0,5-1,0 ml adrenaliinia 1:10 000 (0,1 mg) laskimoon 10-20 minuutin välein. Jos suonensisäistä antoa ei saada, adrenaliinia voidaan antaa endotrakeaaliletkun kautta. Jatkuvia IV-epinefriini-infuusioita on myös käytetty, mutta sen titraus on tehtävä teho-osastolla.

Muita vasopressorilääkkeitä, kuten dopamiinia, noradrenaliinia tai fenyyliefriiniä, on myös käytetty yhdessä kolloidien tai kristalloidien kanssa jatkuvaan hypotensioon. Näitä annetaan tyypillisesti teho-osastolla. Antihistamiinit – H1-antagonistit (esim. difenhydramiini 25-50 mg PO, IM tai IV) ja H2-antagonistit (esim. ranitidiini 50 mg IM tai IV) – voivat olla käyttökelpoisia nokkosihottuman ja kutinan oireenmukaiseen hoitoon. Rajalliset tiedot viittaavat siihen, että H1- ja H2-antagonistien yhdistelmä voi olla tehokkaampi kuin pelkät H1-antagonistit.31 Kortikosteroidit (esim. hydrokortisoni 100 mg-1 g IV tai prednisoni 30-60 mg PO), joita käytetään liitännäishoitona, voivat myös ehkäistä allergisen reaktion myöhäisvaihetta, ja ne voivat vaikuttaa kaksivaiheiseen tai pitkittyneeseen anafylaksiaan, vaikka tiedot ovatkin epäselviä.32 Jos beetasalpaajia käyttävällä potilaalla ilmenee anafylaksiaa, 1 mg:n glukagonibolus suonensisäisesti voi olla hyödyllinen tulenkestävän hypotension ja suhteellisen bradykardian estämiseksi. Farmakologisen beetasalpauksen yhteydessä esiintyvän bradykardian hoitoon voi olla hyötyä atropiinista, jota annetaan IM- tai SC-annoksena 0,3-0,5 mg 10 minuutin välein, enintään 2 mg. Inhaloitavat β-adrenergiset aerosolit voivat olla hyödyllisiä anafylaksiaan liittyvän bronkospasmin hoidossa. Aminofylliiniä voidaan harkita myös potilailla, joilla on jatkuva bronkospasmi beetasalpaajia käytettäessä.

Tällä hetkellä ei vallitse yksimielisyyttä siitä, kuinka kauan potilasta on tarkkailtava anafylaksian oireiden häviämisen jälkeen. Nykyisten ohjeiden mukaan pitkittynyttä tarkkailua päivystys- tai sairaalaympäristössä vähintään 8-24 tunnin ajan elvytyksen jälkeen olisi harkittava, jos kyseessä on keskivaikea tai vaikea anafylaktinen reaktio, jos astmapotilas hengittää hengityksen vinkumista, jos potilaalla on aiemmin ollut suun kautta nautittu antigeeni, jonka imeytyminen ruoansulatuskanavasta ja vapautuminen verenkiertoon voi jatkua, ja jos potilaalla on aiemmin ollut pitkäkestoinen tai kaksivaiheinen anafylaktinen reaktio.2

Potilaalle, jolle on sattunut anafylaktinen tapahtuma, on annettava diagnostisiin testeihin perustuvia erityissuosituksia tulevien tapahtumien ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi (laatikko 5).2 Potilaiden on käytettävä lääketieteellisiä varoituskoruja, joista käy ilmi heidän anafylaksiariskinsä, ja heille on määrättävä yksi tai useampi itsesuihkutettava adrenaliini ja heidät on opastettava sen käytössä. Adrenaliini-autoinjektori on aktivoitava reiden keski-anterolateraaliseen osaan mahdollisten vaatteiden läpi. Näitä autoinjektoreita on Yhdysvalloissa saatavana kahtena vahvuutena – 0,15 mg/injektion kiinteä annos lapsipotilaille ja 0,3 mg/injektion kiinteä annos aikuisille. On tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaiset itse tuntevat epinefriini-autoinjektorin käytön, jotta he voivat turvallisesti kouluttaa potilaita ja heidän hoitajiaan tahattomien injektioiden tai kadonneen/osittaisen annostelun välttämiseksi.33

Jos etiologinen laukaiseva tekijä on tunnistettu, on annettava erityisohjeita tulevien kohtausten välttämiseksi, ja potilaiden on laadittava kirjallinen anafylaksian hätätoimintasuunnitelma.34 Joissakin tapauksissa riskiä voidaan vähentää entisestään allergia-asiantuntijan hoidossa, johon voi kuulua allergeeni-immunoterapia valikoiduille hyönteismyrkyille, lääkkeellinen desensitisaatio beetalaktaamiantibiooteille ja esilääkitysohjelmat radiokontrastimateriaalireaktioita varten. Beetasalpaajat ja angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät on lopetettava, jos mahdollista. Pitkän aikavälin ennaltaehkäisyyn ja hoitoon kuuluu myös muiden sellaisten liitännäissairauksien optimointi, jotka voivat lisätä anafylaksian haittavaikutusten riskiä, mukaan lukien astman tai muiden hengitystieoireiden, sydän- ja verisuonisairauksien, systeemisen mastosytoosin tai klonaalisten syöttösoluhäiriöiden jne. hoito.

Jos liikunnan aiheuttama anafylaksia on diagnosoitu ja diagnostisissa testeissä on todettu tietty ruoka-aine, joka laukaisee anafylaksian aiheuttamat reaktiot, potilaan on pidätyttävä syömästä kyseistä ruoka-ainetta 4-6 tuntia ennen liikuntaa tai liikunnan jälkeen. Jos mitään tiettyä ruokaa ei ole tunnistettu, potilaan on rajoitettava liikuntaa tai lopetettava liikunta välittömästi, kun hänellä ilmenee alkuoireita. H1-salpaajien esihoitoa tai lämmittelyä ennen liikuntaa ei pidetä tehokkaana oireiden ehkäisyssä. Potilaan tulisi aina harrastaa liikuntaa kumppanin kanssa, pitää mukanaan matkapuhelinta ja harrastaa liikuntaa aina yhden tai useamman adrenaliini-autoinjektorin kanssa.

Idiopaattisen anafylaksian tapauksessa potilas saattaa hyötyä pitkäaikaisesta prednisonihoidosta, jolla saadaan aikaan remissio. Potilaille voidaan määrätä prednisonia 40-60 mg PO päivittäin yhdessä hydroksitsiinin, albuterolin ja itsesumutettavan adrenaliinin kanssa, minkä jälkeen 1-6 viikon prednisonihoidon jälkeen siirrytään vuorokausiannosteluun ja prednisoniannoksen pienentämiseen 5-10 mg/annos joka kuukausi, kunnes kapeneminen on saatu päätökseen. Idiopaattisen anafylaksian diagnoosin ja hoidon tulisi olla allergian erikoislääkärin suorittama.20

Takaisin alkuun

Tulokset

Anafylaksian pelätyin seuraus on kuolema. Vaikka anafylaksiasta johtuvat kuolemantapaukset ovat harvinaisia, monet niistä ovat mahdollisesti ehkäistävissä. Monet anafylaksiasta johtuvista kuolemantapauksista ovat iatrogeenisia, ja astman esiintyminen on riskitekijä. Adrenaliinin käytön viivästyminen on huonon lopputuloksen riskitekijä, ja lääkärit odottavat usein epäasianmukaisesti, kunnes sydänpysähdys on tapahtunut, ennen kuin he antavat adrenaliinia.35 Jotkut potilaat kuitenkin kuolevat, vaikka he saavat adrenaliinia. Huonoa lopputulosta voi esiintyä antigeenin laukaisevasta tekijästä riippumatta, ja kuolemaa voi esiintyä jopa idiopaattisessa anafylaksiassa.

Takaisin alkuun

Johtopäätös

Anaphylaxia on yleinen sairaustila, joka vaikuttaa sekä aikuis- että lapsipotilaisiin, ja sen ilmaantuvuus ja yleisyys lisääntyvät edelleen erityisesti nuoremmilla ihmisillä. Vaikka monia laukaisevia tekijöitä, riskitekijöitä ja biokemiallisia perusmekanismeja on luonnehdittu ja asianmukaisia hoitomuotoja (nimittäin itse annosteltavaa adrenaliinia) on kehitetty anafylaksiasta johtuvien kuolemantapausten ehkäisemiseksi, haittatapahtumia voi silti esiintyä. Aggressiivinen tunnistaminen ja nopea hoito ensisijaisella lääkkeellä, adrenaliinilla, on edelleen ratkaisevan tärkeää potilaan hyvän hoitotuloksen varmistamiseksi. Ennaltaehkäisystrategiat, jotka perustuvat diagnostiseen testaukseen, potilaskoulutukseen, immunomodulaatioon, jos se on aiheellista, antigeenien välttämiseen ja liitännäissairauksien optimointiin, voivat olla hyödyllisiä toistuvien oireiden ehkäisemiseksi. Tulevaisuuden tulosten parantamiseksi tarvitaan lisähoitoja ja satunnaistettujen, kontrolloitujen tutkimusten edistämistä ennaltaehkäisy- ja hoitostrategioiden ja uusien hoitojen osalta.

Takaisin alkuun

Yhteenveto

• Epinefriini on anafylaksian ensisijainen hoitomuoto, eikä sitä pidä pidättää edes potilailta, joilla on sydän- ja verisuonitauti.
• Anafylaksian ilmaantuvuus ja esiintyvyys lisääntyy, ja se on yleisesti alihyväksyttyä ja alidiagnosoitua.
• Anafylaksian diagnoosi on edelleen kliininen diagnoosi, mutta diagnostiset testit voivat auttaa diagnoosin varmistamisessa ja mahdollisten laukaisevien tekijöiden tunnistamisessa.
• Allergia- ja immunologian erikoislääkäri voi auttaa pitkäaikaisen riskin vähentämisessä monissa, mutta ei kaikissa kliinisissä tiloissa.

Takaisin alkuun

Lukemistoehdotus

• Simons FE. Anafylaksia: näyttöön perustuva pitkän aikavälin riskin vähentäminen yhteisössä. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafylaksia, tappaja-allergia: pitkäaikaishoito yhteisössä. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Takaisin alkuun