1 – Määritelmä

ARVD on sydänlihaksen sairaus, johon liittyy kammiorytmihäiriöitä ja äkkikuolema. Sille on ominaista oikean kammion rakenteelliset ja toiminnalliset poikkeavuudet, jotka johtuvat sydänlihaksen korvautumisesta rasva- ja kuitukudoksella. Anatomiset poikkeavuudet sijaitsevat niin sanotussa dysplasian kolmiossa (oikean kammion subtricuspidaaliset alueet, apex ja infundibulum)(4).
Arytmogeeninen oikean kammion dysplasia (ARVD, arrythmogenic right ventricular dysplasia) on perinnöllinen sairaus, joka tyypillisesti periytyy autosomaalisesti dominoivana ominaisuutena, jolla on vaihteleva penetranttisuus ja epätäydellinen ilmentyminen(1). On olemassa autosomaalinen resessiivinen variantti, johon liittyy palmoplantaarista keratoosia ja wally-karvoitusta ja jota kutsutaan Naxosin taudiksi.

2 – Esiintyvyys

Esiintyvyys yleisessä väestössä on noin 1:2500-1:5000
Se on kuitenkin riippuvainen maantieteellisistä olosuhteista, esimerkiksi tietyillä alueilla Italiassa (Padova, Venetsia) ja Kreikassa (Naxosin saari) esiintyvyys on suurentunut(2). Sen osuus alle 65-vuotiaiden selittämättömistä äkillisistä sydänkuolemista on 5-10 prosenttia(3).
Se esiintyy nuorilla aikuisilla, ja miesten ja naisten suhde on 2,7/1. Hypertrofisen sydänsairauden jälkeen se on nuorten sydänperäisten äkkikuolemien yleisin syy.

3 – Diagnoosi

ARVD:n diagnosointi on usein vaikeaa, koska yhtä ainoaa testiä ei ole olemassa. Diagnoosi perustuu rakenteellisten, histologisten, elektrokardiografisten ja geneettisten tekijöiden olemassaoloon McKennan ym. vuonna 1994 laatiman työryhmän raportin (5) (taulukko 1) ja Homidin ym. vuonna 1994 laatiman työryhmän raportin (6) (taulukko 2) (Homid ym. 6) (taulukko 2) muutoksen mukaan, jolla pyritään lisäämään ensimmäisen asteen perheenjäsenten diagnostista herkkyyttä taudin varhaista havaitsemista silmälläpitäen.

A) Kliininen anamneesi
Aloitetaan ensin helpommasta välineestä eli kliinisestä anamneesista.
Kliininen esiintyminen vaihtelee oireettomista muodoista sydämentykytykseen, väsymykseen, pyörtymiseen tai jopa sydänpysähdykseen yleensä rasituksen aikana. Nämä oireet johtuvat kammioiden ektooppisista lyönneistä, vasemman kammiohaaralohkon konfiguraatiosta johtuvasta jatkuvasta kammiotakykardiasta tai oikean kammion vajaatoiminnasta(4).

Voidaan tunnistaa neljä vaihetta tämän taudin luonnollisessa taudinkulussa(7):
a) varhainen tai hiljainen vaihe, se on subkliininen vaihe, jossa on piileviä rakenteellisia poikkeavuuksia
b) epästabiili vaihe, jossa on sähköinen häiriö
c) oikean kammion vajaatoimintavaihe
d) loppuvaihe, jossa on etenevä biventrikulaarinen vajaatoiminta, joka jäljittelee dilatoivaa kardiomyopatiaa:

B) Diagnoositutkimus
1.- Elektrokardiogrammi

ARVD:n diagnoosikriteereissä on useita EKG-piirteitä:
a) T-aallon inversiot V1:stä V3:een (vähäinen diagnostinen kriteeri, mutta yksi yleisimmistä EKG-poikkeavuuksista, joita esiintyy 85 %:lla potilaista (8)
b) QRS:n kesto = 110 ms V1:stä V3:een
c) Epsilon-aalto (sähköiset potentiaaliarvot QRS-kompleksin lopun jälkeen). Se on tärkeä diagnostinen kriteeri, joka havaitaan jopa 30 prosentissa ARVD-tapauksista.

Muitakin ARVD:n EKG-markkereita on raportoitu: QRS- ja QT-dispersio, parietaaliblokki, joka on määritelty QRS:n kestoksi johtimissa V1-V3, joka ylittää QRS:n keston johtimessa V6 > 25 ms:llä, pidentynyt S-aallon nousuajankohta johtimissa V1-V3 = 55 ms (sitä pidettiin yleisimpänä EKG:n piirteenä 95 %:ssa ARVD-tapauksista.8

2.- Sydämen sydänlihaksen varjoainekuvaus

2. Sydänlihaksen varjoainekuvaus.1 Sydämen kaikukardiografia

Se on laajimmin käytetty ei-invasiivinen kuvantamismenetelmä, mutta se ei aina ole optimaalinen kuvantamismenetelmä lihavilla potilailla ja potilailla, joilla on keuhkoemfyseema.
Ekokardiografia on ensimmäinen diagnostinen lähestymistapa potilailla, joilla epäillään olevan ARVD. Tärkeimmät löydökset ovat (9):

– oikean kammion laajentuma ja hypokinesia
– oikean kammion ulosvirtauskanavan eristetty laajentuma
– moderaattorikaistaleen lisääntynyt heijastuvuus
– loppudiastoliset aneurysmat
– inferobasaalisen segmentin ja oikean kammion apexin akinesia-dyskinesia
– näkyvät apikaaliset trabekulaarit

2.2 Oikean kammion kontrastiangiografia

Tätä tekniikkaa pidetään vertailustandardina ARVD:n diagnosoinnissa (10). Se koostuu akineettis-dyskineettisistä alueista, jotka on lokalisoitu dysplasian anatomiseen kolmioon. Invasiivisen tekniikan, röntgensäteilylle altistumisen ja havaitsijoiden välisen vaihtelun vuoksi tätä menetelmää ei kuitenkaan käytetä laajalti (9).

2.3 Tietokonetomografia

Tietokonetomografialla pystytään diagnosoimaan potilaat, joilla on ARVD. Dery ja muut11, olivat ensimmäiset, jotka osoittivat laajentuneen hypokineettisen oikean kammion potilaalla, jolla oli ARVD.
Elektronisäteen tietokonetomografiassa ARVD:n löydöksiä ovat7:

– epikardiaalisen rasvan tai intramyokardiaalisten rasvakertymien esiintyminen
– silmiinpistävät trabekulaatiot, joilla on matala attenuutio
– laajentunut hypokineettinen oikea kammio
– oikean kammion seinämän hilseilevä ulkomuoto

Tämän hetken tietokoneavusteinen tietokonetomografia ei ole valinnainen kuvantamislaite alkuseulonnassa suuren säteilytyökuormituksensa vuoksi.

2.4 Kardiovaskulaarinen magneettikuvaus

Magneettiresonanssikuvaus (MR) on erinomainen väline oikean kammion visualisoimiseksi, sillä se mahdollistaa kammion anatomian ja tilavuuden kolmiulotteisen arvioinnin, ja muihin tekniikoihin verrattuna sillä voidaan paremmin tunnistaa sydänlihaksen rasva- ja kuitukudoksen korvautuminen, vaikkakaan oikean kammion rasvainfiltraatio ei ole yksinomainen piirre ARVD:ssä, sillä sitä esiintyy yli 50 prosentissa normaaleissa sydämissä iäkkäillä ihmisillä. Oikean kammion sydänlihaksen transmuraalisen rasvakudoksen korvautumisen tai diffuusin ohenemisen esiintymistä olisi kuitenkin pidettävä tärkeimpänä kriteerinä ARVD:n diagnosoinnissa.

MR:ää voidaan käyttää myös sekä systolisen että diastolisen toiminnan arviointiin. Useissa tutkimuksissa on käsitelty oikean kammion diastolisen toimintahäiriön esiintymistä taudin varhaisena merkkinä (12)
Tyypilliset kriteerit, jotka voidaan osoittaa MR:n avulla, ovat:
– korkean signaalin intensiteetillä varustettujen alueiden esiintyminen, jotka osoittavat sydänlihaksen korvautumista rasvalla (pääkriteeri)
– rasvakudoksen korvautuminen, joka johtaa oikean kammion sydänlihaksen diffuusiin ohenemiseen (pääkriteeri)
– oikean kammion ja oikean kammion ulosvirtauskanavan aneurysma (pääkriteeri)
– oikean kammion ja oikean kammion ulosvirtauskanavan laajeneminen (kun se on vakava, pääkriteeri; kun lievä, vähäinen kriteeri)
– alueelliset supistumispoikkeavuudet (vähäinen kriteeri)
– kokonaisvaltainen systolinen toimintahäiriö (pääkriteeri) ja kokonaisvaltainen diastolinen toimintahäiriö (vähäinen kriteeri)

Kardiovaskulaarinen magneettikuvaus tarjoaa tärkeitä anatomisia, morfologisia, toiminnallisia ja virtausdynaamisia kriteerejä ARVD:n diagnosointia varten, vaikka ARVD-diagnoosin on kuitenkin perustuttava Task Force -kriteereihin eikä pelkästään rakenteellisiin poikkeavuuksiin.

2.5 Endomyokardiaalinen biopsia

Histologinen diagnoosi on lopullinen, mutta endomyokardiaalinen biopsia on kiistanalainen taudin segmentaalisen luonteen vuoksi, ja näytteet otetaan tavallisesti väliseinästä (13). Komplikaatioita voi esiintyä, kuten tamponaatiota ja perforaatiota.

4 – ARVD:tä sairastavien potilaiden hoito

Ennen hoitoa on tunnettava kuolleisuutta ennustavat tekijät ja riskin stratifiointi. Hulot ym. tutkimuksessa (14) todettiin, että vähintään yksi vasemman kammion lohkon kammiotakykardiaepisodi, oikean kammion vajaatoiminnan kliiniset merkit ja vasemman kammion toimintahäiriö olivat yhteydessä sydän- ja verisuonikuolemiin.
Ongelmana on, että äkkikuoleman ilmaantuminen ei liity taudin etenemiseen ja äkkikuolema voi olla taudin ensimmäinen ilmenemismuoto.

1.- Rytmihäiriölääkkeet

Rytmihäiriölääkkeet ovat ensimmäinen ja yleisimmin käytetty hoito. Beeta-adrenergisiä salpaajia suositellaan adrenergisesti stimuloitujen rytmihäiriöiden vähentämiseksi.
Suosituin lääke on sotaloli. Sotaloli oli tehokkaampi kuin beetasalpaajat tai amiodaroni potilailla, joilla oli indusoituva ja ei-indusoituva kammiotakykardia (VT) annosteltuna annoksina 320-480 mg/vrk (sotaloli esti VT:n ohjelmoidun kammiostimulaation aikana 68 %:lla, kun taas amiodaroni 26 %:lla ja luokkiin Ia ja Ib kuuluvilla 5,6 %:lla ja luokkaan Ic kuuluvilla vain 3 %:lla potilaista). (15).

2.- Katetriablaatio

Radiotaajuusablaatiota (RF) käytetään tapauksissa, joissa kammiotakykardia on lääkkeille refraktorinen/intoleranssi tai jatkuva. RF-ablaation tavoitteena on eliminoida johtoradat. Se onnistuu täydellisesti vain 30-65 prosentissa tapauksista. Taudin etenevän ja diffuusin luonteen vuoksi on vaikeaa poistaa useita rytmihäiriöitä aiheuttavia polttopisteitä16.
Patologinen substraatti rekisteröidään elektrofysiologisessa tutkimuksessa matalaamplitudisena, fraktioituneena endokardiaalisena signaalina, joka heijastaa heikentynyttä paikallista endokardiaalista johtumisnopeutta7.

3.- Istutettava kardioverteri-defibrillaattorihoito

Potilaille, joiden katsotaan olevan suuressa äkillisen sydänkuoleman riskissä, tulisi asentaa implantoitava kardioverteri-defibrillaattori (ICD). Tällaisia ovat ne, jotka 1) on elvytetty sydänpysähdyksestä ja joilla on ollut synkopee, 2) joilla on uhkaavia rytmihäiriöitä, joita rytmihäiriölääkehoito ei ole täysin tukahduttanut, ja 3) joiden suvussa on ollut sydänpysähdys ensimmäisen asteen sukulaisilla (primaaripreventio).
ICD:t toimivat antitakykardisen tahdistuksen ja defibrillaatioiskujen avulla rytmihäiriöiden ilmetessä.
ICD-hoito on toteutettavissa ja turvallista potilailla, joilla on ARVD, ja lyhyen ja pitkän aikavälin komplikaatioiden esiintyvyys on pieni. Tällä välineellä on tärkeä rooli kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa, ja yli kolme neljäsosaa ARVD-potilaista sai asianmukaista ICD-hoitoa keskimäärin 3,5 vuoden seurannan aikana (17)
Mutta ICD-hoitoon voi liittyä komplikaatioita, jotka johtuvat oikean kammion sydänlihaksen korvautumisesta rasvalla ja fibroottisella kudoksella. Näitä ovat mm. oikean kammion seinämän ohenemisesta johtuva perforaatio, johtimien sijoittamisvaikeudet, jotka johtuvat riittämättömästä R-aallon amplitudista tai korkeista tahdistuskynnyksistä, riittämätön anturi tai tahdistus seurannan aikana, jotka johtuvat taudin etenemisestä, ja kammioperäisten rytmihäiriöiden lopettamatta jättäminen, joka johtuu defibrillointikynnysten noususta (18).

4.- Sydämen vajaatoiminnan hoito

Oikean kammion tai biventrikulaarisen vajaatoiminnan ilmaantuessa hoito koostuu sydämen vajaatoiminnan nykyisestä hoidosta, johon kuuluvat diureetit, beetasalpaajat, angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät ja antikoagulantit.
Kuratiivinen hoito refraktorisen sydämen vajaatoiminnan ja/tai rytmihäiriöiden ilmetessä on sydämensiirto.

Kuvio 1. Sydämen vajaatoiminnan hoito. Herätyksen jälkeisen epsiloniaallon (nuolet) rekisteröinti oikeissa prekordiaalisissa johtimissa.

Kuva 2. 12 johtimen EKG-tallennus VT:stä, jolla on vasemman kimpun haaralohkon morfologia

Taulukko 1. Oikean kammion dysplasian diagnoosin kriteeritI Globaali ja/tai alueellinen toimintahäiriö ja rakenteelliset muutokset

.

Major	Oikean kammion vaikea laajentuma ja oikean kammion ejektiofraktion pieneneminen ilman (tai vain lievää) LV:n vajaatoimintaa
	Lokaaliset oikean kammion aneurysmat (akineettiset tai dyskineettiset alueet, joissa on diastolinen pullistuma)
	Oikean kammion vaikea segmentaalinen laajentuma
Minor	Lievä globaalinen oikean kammion laajeneminen ja/tai Ejektiofraktion pieneneminen, kun vasen kammio on normaali
	Oikean kammion lievä segmentaalinen laajentuma
	Oikean kammion alueellinen hypokinesia

II Seinämien kudosominaisuuksien kuvaaminen

Suuri

Sydänlihaksen fibrofatty replacement of myocardium on endomyocardial biopsy

III Repolarisaatiopoikkeavuudet

Minor

Inverted T aallot oikeassa prekordiaalisessa johtimessa (V2 ja V3) henkilöillä, jotka ovat yli 12-vuotiaita; jos ei ole oikean haarakatkosta

IV Depolarisaatio/johtumishäiriöt

Major	Epsilon-aallot tai QRS-kompleksin paikallinen pidentyminen (>110 ms) oikeissa prekordiaalijohtimissa (V1-V3)
Pieni	Myöhäispotentiaalit (signaalikeskiarvo EKG:ssä)

V Rytmihäiriöt

	Pieni	Vasemman kammiohaaran lohkon tyyppinen kammiotakykardia (jatkuva ja ei-jatkuva) (EKG, Holter, rasituskoe).
	Tiheät kammiolisälyönnit (yli 1000/24h)

VI Perhehistoria

Major	Perimäsairaus vahvistettu ruumiinavauksessa tai leikkauksessa
Minor	Perimätiedossa ennenaikainen äkkikuolema (< 35 v), joka johtui epäillystä oikean kammion dysplasiasta.
	Perheen anamneesi (kliininen diagnoosi perustuu nykyisiin kriteereihin)

TAULUKKO 2. Työryhmän muutosehdotus familiaalisen ARVD:n diagnosoimiseksi

ARVD ensimmäisen asteen sukulaisella ja lisäksi yksi seuraavista:

1.- EKG	T-aaltoinversio oikeissa prekordiaalisissa johtimissa (V2 ja V3)
2.- SAECG	Signaalin keskiarvo EKG:ssä (SAECG)
3.- Rytmihäiriöt	LBBB-tyyppinen VT EKG:ssä, Holter-seurannassa tai rasituskokeessa. Extrasystoleja > 200 kpl 24 tunnin aikana
4.- RV:n rakenteellinen tai toiminnallinen poikkeavuus	Lievä globaali RV:n laajeneminen ja/tai EF:n aleneminen normaalin LV:n ollessa normaali Lievä RV:n segmentaalinen laajeneminen Regionaalinen RV:n hypokinesia

Tämän artikkelin sisältö kuvastaa kirjoittajan/kirjoittajien henkilökohtaista mielipidettä, eikä se välttämättä ole Euroopan kardiologisen seuran virallinen kanta

.