LYHYESTIYHTEENVETO

Vuosi : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 72-75

Clubbing: Vanhin kliininen merkki lääketieteessä
Rakesh Agarwal1, Rashmi Baid2, Dhurjati Prasad Sinha1
1 Kardiologian osasto, IPGME ja R, Kolkata, Länsi-Bengali, Intia
2 Genome Fertility Institute, Kolkata, Länsi-Bengali, Intia

Kirjeenvaihto-osoite:
Rakesh Agarwal
IPGME and R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal
India

Tukilähde:
Rakesh Agarwal
IPGME and R and SSKM Hospital, Kolkata, West Bengal
India

Lähde: Ei ole, eturistiriita: None

Check

DOI: 10.4103/cjhr.cjhr_68_17

Näin viittaat tähän artikkeliin:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: Lääketieteen vanhin kliininen merkki. CHRISMED J Health Res 2019;6:72-5

How to cite this URL:
Agarwal R, Baid R, Sinha DP. Clubbing: Lääketieteen vanhin kliininen merkki. CHRISMED J Health Res 2019 ;6:72-5. Available from: https://www.cjhr.org/text.asp?2019/6/1/72/252296

Johdanto

Digitaalista clubbingia on vuosisatojen ajan pidetty pahaenteisenä merkkinä, joka on usein merkinnyt kauhean sisäisen sairauden olemassaoloa. Clubbing on kuvattu sormien sipulimaiseksi yhtenäiseksi turvotukseksi sormien päätehaarassa. Sidekudoksen lisääntyminen ja turvotus johtavat kynnen ja kynsialustan välisen normaalin kulman häviämiseen ., Akropatia on toinen, vaikkakin harvoin käytetty nimitys keilakivelle. Muita synonyymejä ovat hippokraattiset kynnet, dysacromelia, Trommelschlagel-sormi, digitaalinen hippokraattisuus, kellolasikynnet, rumpukepin sormet, papukaijan nokan sormet ja käärmeenpään kynnet. Kynsinauhat ovat yleensä hankittuja ja usein palautuvia. Lisäksi se on kivuton, ellei siihen liity hypertrofista osteoartropatiaa (HOA). HOA:lle on ominaista pitkien luiden periostiitti, nivelkipu ja rystyset. Se voi olla primaarinen (autosomaalinen dominantti periytyminen) tai sekundaarinen perussairauden..,

Kuva 1: Clubbing sekä ylä- että alaraajoissa Klikkaa tästä nähdäksesi

Katsaamme tämän kliinisesti erittäin arvokkaan merkin historiaa, epidemiologiaa, patofysiologiaa, kliinisiä piirteitä ja merkitystä lääketieteessä.

Epidemiologia

Tarkka taajuus eri syistä johtuvalle keuhkoahtaumataudille on edelleen tuntematon. Sen sanotaan esiintyvän 1 %:lla sisätautien sisäänotoista ja liittyvän vakavaan sairauteen lähes 40 %:lla. Noin 2 %:lla terveistä vapaaehtoisista voi esiintyä klubbingia. Lähes 75-80 % tapauksista liittyy kroonisiin keuhkosairauksiin, 10-15 % sydän- ja verisuonisairauksiin, 5-10 % kroonisiin maksa- ja ruoansulatuskanavan sairauksiin ja lopuksi 5-10 % erilaisiin sairauksiin.

Historia

Digitaalista clubbingia pidetään vanhimpana kliinisenä merkkinä lääketieteessä. Hippokrates kuvasi klubbingin todennäköisesti ensimmäisen kerran 5. vuosisadalla eaa. kroonisen empyeman yhteydessä. Hän kirjoitti: ”kynnet näyttävät kaarevilta, ja potilas kärsii ikään kuin hänellä olisi mätä sisällä”. Bamberger ja Marie nimesivät 1800-luvun loppupuolella clubbingiin liittyvän putkiluiden periosteaalisen proliferaation pulmonaaliseksi HOA:ksi., Myöhemmin lisäys ”pulmonaalinen” jätettiin pois ymmärrettävistä syistä.
Rice ja Rowland kuvasivat vuonna 1961 clubbingin merkkinä distaalisten falangeaalien ja interfalangeaalisten syvyyksien suhdetta >1:1. Lovibond kuvasi Lovibondin merkin vuonna 1938., Schamroth osoitti loppupään falangien vastakkaisten dorsaalipintojen muodostaman vinoneliön muotoisen ikkunan häviämisen itsellään sen jälkeen, kun hän oli kärsinyt kolmesta infektiivisestä endokardiitista.

Patofysiologia

Kertaakaan yksittäisellä teorialla ei voida selittää kaikkia klubin syntyyn johtavia syitä. Verisuonten endoteelin kasvutekijällä sanotaan olevan keskeinen rooli. Sitä tuotetaan erilaisissa pahanlaatuisissa kasvaimissa ja sitä stimuloi hypoksia, ja sen tiedetään aiheuttavan verisuonten hyperplasiaa, turvotusta ja fibroblastien tai osteoblastien proliferaatiota, jotka johtavat klubinmuodostukseen.,,
Ensimmäisen teorian mukaan megakaryosyytit ja verihiutaleiden paakut aiheuttavat klubinmuodostuksen. Megakaryosyyttejä vapautuu jatkuvasti luuytimestä ja ne pirstoutuvat verihiutaleiksi keuhkokapillaaripohjassa. Oikealta vasemmalle suuntautuvissa shunteissa ja karsinobronkuksissa nämä megakaryosyytit tai megakaryosyyttifragmentit ohittavat keuhkokapillaarit. Vastaavasti suuria verihiutalekertymiä muodostuu suuriin valtimoihin tai sydämen vasemmalle puolelle esimerkiksi subakuutissa bakteeriendokardiitissa tai subclavian aneurysmassa. Nämä pääsevät verenkierron kautta sormenpäihin ja vapauttavat verihiutaleista peräisin olevaa kasvutekijää, joka puolestaan johtaa sidekudoksen hypertrofiaan ja keuhkolaajentumaan.,,
Kasvuhormonikin on ollut osallisena. Neuraalinen mekanismi, jossa on mukana vagusjärjestelmä, on sopusoinnussa sen tosiasian kanssa, että keppihalvaus voidaan kumota vagotomialla. Tämä neuroverenkiertorefleksi johtaa lisääntyneeseen verenkiertoon ja siitä johtuvaan clubbingiin.,

Merkin aiheuttaminen

Clubbing kehittyy yleensä ensin peukaloon ja etusormeen. Varhainen clubbing voidaan havaita ”kelluvan kynnen” merkin ja ”profiilimerkin” avulla.

Kelluvan kynnen merkki osoitetaan kohdistamalla painetta kynsilaatan juureen. Normaalisti paine ei tuota siellä liikettä. Clubbingissa tapahtuu liikettä kohti luuta. Profiili-merkki viittaa kynsilevyn ja distaalifalanxin proksimaalisen osan yläpuolella olevan ihon välisen kulman suurentumiseen (Lovibondin kulma). Kulma kasvaa yli 180° verrattuna normaaliin kulmaan <160°. Kynnen ja kynsialustan välisen kulman umpeutuminen on ensimmäinen merkki klubibingistä, ja se on jatkuva piirre.,,
Schamroth-merkki tarkoittaa, että potilaan käsien molemmat peukalot asetetaan selkä selkää vasten siten, että molemmat sormenpäät ja sormenväliset nivelet ovat kohdakkain. Normaalisti näkyvissä on vinoneliön muotoinen alue. Clubbingissa tämä tyhjä tila on kadonnut. Tällä merkillä on suuri arvo eroteltaessa clubbingia pseudoclubbingista.,,
Viimeisissä vaiheissa kynsi saa epänormaalin kuperan ulkonäön, joka tunnetaan nimellä ”kellokristallikynsi”. Myöhemmin koko distaalinen falangi suurenee ja pullistuu ja muistuttaa rumpukapulaa.
Clubbingilla sanotaan olevan neljä astetta:

1. Fluktuaatio on positiivinen johtuen solujen lisääntyneestä proliferaatiosta kynnen tyvessä, jolloin onykodermikulma on hävinnyt
2. Aste 1+ – kynnen anteroposteriorinen ja transversaalinen läpimitta on kasvanut
3. Aste 2+ – massakudoksen lisääntyminen, jonka tuloksena syntyy papukaijan nokka- tai rumpukapulan ulkomuoto
4. Arvokkaat asteet:
5. Arvokkaat asteet:
6. Arvokkaat asteet:
7. Asteet:
8. 3+ – HOA-.

Potilas voi HOA:n yhteydessä valittaa syvää kipua distaalisissa raajoissa, joka pahenee öisin ja riippuvuudessa. Distaalisten pitkien luiden, erityisesti sääriluun yläpuolella voi olla arkuutta, lämpöä, punoitusta tai tukevaa turvotusta. Myöhemmin asianomaisissa käsissä ja jaloissa voidaan havaita autonomisia muutoksia, kuten punoitusta, hikoilua tai haalistumista.

Kliininen merkitys

Kluksaatio tai HOA voi antaa ensimmäisen kliinisen viitteen taustalla olevasta vakavasta sairaudesta. Se jää kuitenkin helposti huomaamatta rutiininomaisessa kliinisessä tutkimuksessa. Klubibingin kehittyminen kestää vuosia, vaikka joskus se kehittyy äkillisesti. Syitä on lueteltu . Clubbing voi toisinaan olla vain yksipuolinen tai yksipuolinen .,,,, Differentiaalisella clubbingilla tarkoitetaan clubbingia, joka esiintyy varpaissa mutta ei sormissa, ja sitä voi esiintyä aortan koarktaatiossa tai avoimessa ductus arteriosuksessa, jossa shuntti on peruuntunut,,

Taulukko 1: Klubibingin syyt Klikkaa tästä

Taulukko 2: Klubingin syyt: Yksipuolisen keuhkolaajentuman syyt Click here to view

Taulukko 3: Unidigitaalisen clubbingin syyt Click here to view

Vaikka clubbingia voi esiintyä missä tahansa keuhkosyöpätyypissä, sitä esiintyy usein levyepiteeli- ja adenokarsinoomien yhteydessä ja harvemmin pienisoluisen karsinooman yhteydessä. On erittäin tärkeää ottaa huomioon myös muut HOA:n oireet yhdessä keuhkoahtaumataudin kanssa, koska 90 %:lla aikuisista, joilla on täydellinen, ei-perinnöllinen HOA-oireyhtymä, on pahanlaatuinen kasvain tai hänelle kehittyy pahanlaatuinen kasvain!,
Tuberkuloosi (Tuberkuloosi, TB) ei yksinään aiheuta keuhkoahtaumatautia, vaikkakin keuhkoahtaumatautia sanotaan esiintyvän ontelotuberkuloosin yhteydessä, tuberkuloosin ja HI-viruksen samanaikaisessa infektiossa, sekä keuhkoputkien liukuputkien kehittyessä. Se ei kuitenkaan liittynyt samanaikaiseen HIV-tautiin, taudin radiografiseen laajuuteen eikä ravitsemustilaan, jota arvioitiin albumiinipitoisuuden perusteella. Huono suorituskyky ja aiempi tuberkuloosi liittyivät klubibingiin.
Yksittäisen sormenseudun pseudoklubbingin on sanottu esiintyvän subunguaalisessa kasvaimessa, pseudokystassa tai osteoidisessa osteoomassa. Yleistynyttä pseudoklubbingia voi esiintyä minkä tahansa sairautta aiheuttavan akro-osteolyysin yhteydessä.

Ennuste

Klubbingia on pidetty huonona ennusteellisena merkkinä, mikä tarkoittaa, että sairaus on pitkälle edennyt. Tämä on osoitettu potilailla, joilla on sirppisoluanemia, keuhkofibroosi, asbestoosi, kystinen fibroosi, Gravesin tauti, yliherkkyyspneumoniitti ja tuberkuloosi,,, Klubituksen ennuste riippuu kuitenkin myös taustalla olevasta prosessista. Ensisijaisen sairauden hoito johtaa usein siihen, että keilahalvaus häviää kokonaan, ja se on tällä hetkellä ainoa tunnustettu keilahalvauksen hoitomuoto. Tämä on osoitettu Crohnin taudin, keuhkopussin kasvainten, elinsiirron yhteydessä esiintyvän hepatopulmonaalisen oireyhtymän sekä piiskamadon mikrobilääkehoidon yhteydessä.,
Kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavalla potilaalla uudestaan alkava keuhkolaajentuma merkitsee yleensä keuhkoputkien karsinooman kehittymistä edellyttäen, että siihen liittyvä keuhkoputkien keuhkopussin tulehduskohtaus (bronkiektasio) ja keuhkolaajentuma (abskessi) on poissuljettu. Vastaavasti keuhkoahtaumataudin kehittyminen syanoosin kanssa synnynnäistä asyanoottista sairautta sairastavilla potilailla merkitsee yleensä shuntin kääntymistä ja huonoa ennustetta.

Johtopäätökset

Keuhkoahtaumataudin arvo erillisenä kliinisenä merkkinä kaikkine huomionarvoisiin piirteittensä kanssa antaa aina mielenkiintoisen keskustelunaiheen. Sen arvoa sisätautien ikkunana ei voi liioitella liikaa. Se on lumonnut kliinikot vuosisatojen ajan, ja syystäkin. Nykytutkimuksen ja -kirjallisuuden sekä sen patogeneesiä koskevan uuden ymmärryksen myötä uudemmat hoitomuodot, kuten verihiutaleiden ja sytokiinien vastainen hoito, voivat jonain päivänä olla hyödyksi keuhkoahtaumataudin hoidossa. Siihen asti voimme vain ihmetellä sen kliinistä hyödyllisyyttä ja rikasta perintöä.

Rahoitustuki ja sponsorointi
Ei ole.
Esintäristiriidat
Esintäristiriitoja ei ole.

	McPhee SJ. Clubbing. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed., Ch. 44. Boston: Butterworths; 1990. Saatavilla osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK366/. .
	Lyons AS, Petrucelli RJ. Lääketiede: An Illustrated History. New York: Abrams INC Publishers; 1978. s. 216.
	Myers KA, Farquhar DR. Rationaalinen kliininen tutkimus. Onko tällä potilaalla keuhkoahtaumatauti? JAMA 2001;286:341-7.
	Martínez-Lavín M, Matucci-Cerinic M, Jajic I, Pineda C. Hypertrofinen osteoartropatia: Konsensus sen määritelmästä, luokituksesta, arvioinnista ja diagnostisista kriteereistä. J Rheumatol 1993;20:1386-7.
	Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: An update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol 2005;52:1020-8.
	Vandemergel X, Renneboog B. Prevalence, aetiologies and significance of clubbing in a department of general internal medicine. Eur J Intern Med 2008;19:325-9.
	Ddungu H, Johnson JL, Smieja M, Mayanja-Kizza H. Digitaalinen klubbing tuberkuloosissa – yhteys HIV-infektioon, taudin laajuuteen ja hypoalbuminemiaan. BMC Infect Dis 2006;6:45.
	Martinez-Lavin M. Exploring the cause of the most ancient clinical sign of medicine: Finger clubbing. Semin Arthritis Rheum 2007;36:380-5.
	Boyer-Duck E, Dajer-Fadel WL, Hernández-Arenas LÁ, Macías-Morales MP, Rodríguez-Gómez A, Romo-Aguirre C, ym. Pierre-Marie-Bambergerin oireyhtymä ja yksinäinen sidekudoskasvain: Harvinainen yhdistelmä. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2018;26:154-7.
	Chakraborty RK, Sharma S. Hypertrofinen osteoartropatia, sekundaarinen. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Saatavissa osoitteesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513342/. .
	Schamroth L. Henkilökohtainen kokemus. S Afr Med J 1976;50:297-300.
	Rajagopalan M, Schwartz RA. Clubbingin arviointi. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2015. Saatavissa osoitteesta: http://www.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/623.html. .
	Dickinson CJ, Martin JF. Megakaryosyytit ja verihiutaleklöntit sormien keuhkoahtauman aiheuttajina. Lancet 1987;2:1434-5.
	Gantait K. Idiopaattinen keuhkoahtaumatauti – tyypillinen esitys. J Assoc Physicians India 2012;60:116.
	Rao BN. Kliininen tutkimus kardiologiassa. New Delhi: Elsevier; 2014.
	Kurzrock R, Cohen PR. Ihon paraneoplastiset oireyhtymät kiinteissä kasvaimissa. Am J Med 1995;99:662-71.
	Santiago MB, Lima I, Feitosa AC, Braz Ade S, Miranda LG. Pseudoclubbing: Eroaako se klubibailauksesta? Semin Arthritis Rheum 2009;38:452-7.
	Adekile AD. Arteriaalinen happijännitys, hemoglobiini F ja punasolujen 2,3-difosfoglyseraatti sirppisoluanemiapotilailla, joilla on digitaalinen keuhkoahtauma. Ann Trop Paediatr 1989;9:165-8.
	Marrie TJ, Brown N. Clubbing of the digits. Am J Med 2007; 120:940-1.

Kuviot

.