Discussion

Tässä tutkimuksessa on todettu, että vaikka käytettäisiin kokeneita operaattoreita, kaudaaliset epiduraalipistokset sijoitetaan huomattavasti epätarkemmin kuin lannerangan epiduraalipistokset (64 % vs. 93 %). Lisäksi huomattava määrä kaudaaliepiduraalipistoksia sijoitetaan väärin, vaikka ne todennäköisesti koetaan oikein sijoitetuiksi, mikä johtaa väärään luottamuksen tunteeseen. Suurin huolenaihe on se, että vahingossa annetut suonensisäiset injektiot saattavat jäädä huomaamatta. Tämä on tärkeää paikallispuudutetta käytettäessä, koska kouristuksia ja rytmihäiriöitä voi esiintyä, kun käytetään jopa pientä annosta paikallispuudutetta. Kaudaalinen lähestymistapa tuottaa todennäköisemmin laskimonsisäisen injektiopaikan kuin lannerangan lähestymistapa (6-9 %).23

Tekijät, jotka voivat ennustaa onnistumista, voidaan jakaa potilas-, käyttäjä- ja teknisiin tekijöihin. Potilastekijöistä lihavuus oli ainoa sijoitustarkkuuteen vaikuttava tekijä, joka oli tilastollisesti merkitsevä molemmilla menetelmillä (OR 0,23 vs. 0,47 onnistumiselle kaudaalisesti vs. lannerangasta BMI >30). BMI oli tässä tutkimuksessa korkeampi kuin väestössä yleensä, mikä heijastaa eri selkä- ja jalkasairauksista kärsivien potilaiden suurempaa inaktiivisuutta. Operaattorin aste näytti ennustavan onnistumisen mahdollisuutta, vaikka kumulatiivinen kokemus ei ennustanut. Saattaa olla, että kun tekniikan hallitsemiseksi on saatu riittävästi kliinistä kokemusta, jatkuva kokemus on tärkeämpää. Konsulttien tekemien epiduraalipistosten määrä oli kuitenkin hyvin pieni. Pieni määrä vaikeita tapauksia vaikuttaisi helposti tuloksiin.

Menetelmiämme voidaan kritisoida useista näkökohdista. Ryhmä ei käyttänyt standardoitua lähestymistapaa epiduraalitilaan. Tämä johtui siitä, että tämänkaltaisessa käytännönläheisessä tutkimuksessa katsoimme parhaaksi käyttää tekniikkaa, joka oli yksilölle tutuin hänen tavanomaisessa kliinisessä käytännössään. Kaikki lähestymistavat olivat kuitenkin tavanomaisia lähestymistapoja.45 Emme käyttäneet aiemmin kuvattua ”whoosh”-testiä tarkkuuden parantamiseksi laskimoperäisen ilmaembolian riskin vuoksi.89 Käytetyt laitteet edustavat ryhmän yleisesti suosimia laitteita, ja ne olivat samanlaisia kuin muualla Yhdistyneessä kuningaskunnassa käytetyt laitteet. Laitteet standardoitiin sitten molempia lähestymistapoja varten. Henkilöstömäärän vuoksi röntgenkuvaustuloksen riippumaton arviointi ei ollut mahdollista. Kaikille osallistujille opetettiin kuitenkin, miten epidurografia tunnistetaan. Epäselvissä tapauksissa tehtiin levy, jota ryhmä tutki myöhemmin. Tiedossamme ei ole, että epidurografioita varten olisi olemassa tunnustettu pisteytysjärjestelmä. Siitä olisi ollut apua luotettavuuden parantamisessa.

Tältä alalta on tehty useita aiempia tutkimuksia. Yhdessäkään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole tutkittu mahdollisia potilastekijöitä, jotka voivat vaikuttaa sijoitukseen. Tärkein tutkimus oli 334 potilaan prospektiivinen tutkimus.3 Siinä todettiin, että 25 % kaudaalisista epiduraalipistoksista ja 30 % lannerangan epiduraalipistoksista oli sijoitettu väärin. Kipua käytettiin tärkeimpänä väärään paikkaan sijoittamiseen vaikuttavana tekijänä; ilmainjektio voi kuitenkin olla kivuton, vaikka se olisi väärässä paikassa. Intravaskulaaristen kaudaalisten injektioiden esiintyvyys oli 6,4 %. Ei ole selvää, käytettiinkö jatkuvaa ilmavastuksen häviämistä lannerangan lähestymistavan aikana vai ainoastaan silloin, kun tila oli tunnistettu. Jälkimmäinen menetelmä olisi johtanut moniin virheellisiin sijoituksiin. Lihavuus todettiin mahdolliseksi tekijäksi, mutta sitä ei määritetty määrällisesti. Renfrew ja muut havaitsivat, että onnistumisprosentti oli 61 % kaudaalisissa injektioissa2 , ja tämä liittyi kokemukseen, mutta muita mahdollisia tekijöitä ei tutkittu. Me havaitsimme samankaltaisen esiintymistiheyden kokeneilla operaattoreilla. El Khoury ym. havaitsivat, että virheellisen injektionannon esiintyvyys väheni läpivalaisun ja kontrastin avulla 2,5 prosenttiin, ja suosittelivat, että läpivalaisu tehdään aina kaudaalisen lähestymistavan yhteydessä.10 Kannatamme tätä. Lannerangan epiduraalipistosten kohdalla Fredman ja muut havaitsivat 89 prosentin oikean sijoittamisprosentin.11 Tämä koski kuitenkin potilaita, joilla oli epäonnistunut selkäleikkaus, jolloin epiduraalitila saattoi olla hyvin epänormaali. Näin ollen havaintomme 93 prosentin onnistumisprosentista edustaa todennäköisesti muita keskuksia.

Katsomme siksi, että läpivalaisua ja kontrastia sisältävää injektiota olisi käytettävä rutiininomaisesti kaudaalisissa, mutta ei lannerangan epiduraalipistoksissa. Näin voidaan määrittää suonensisäisen sijoituksen sijainti ja puuttuminen. Lihavat potilaat (BMI >30) olisi mieluiten aina seulottava molemmilla menetelmillä. Kaudaalisten injektioiden tehoa tarkastelevien tutkimusten tuloksia on tulkittava varoen, jos läpivalaisua ei ole käytetty. Kun tulevaisuudessa suunnitellaan tutkimuksia, joissa käytetään kaudaalisia epiduraalipistoksia tai lihavia potilaita, läpivalaisu olisi aina tehtävä. Tällä on merkittäviä vaikutuksia suunnitteluun ja kustannuksiin.