Corticobasal ganglionic degeneration (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Viimeisin päivitys: 25. heinäkuuta 2020 . Katso myös hakemistosivu ja sivu PSP:hen läheisesti liittyvästä oireyhtymästä.

Olemme kiinnostuneita CGBD:stä, koska siihen liittyy silmänliikkeiden hidastuminen.

Kortikobasaalinen gangliodegeneraatio, joka tunnetaan myös nimellä kortikobasaalinen degeneraatio tai kortikobasaalinen oireyhtymä (CBS). Me kutsumme sitä CBGD:ksi. CBGD on harvinainen etenevä neurologinen sairaus, jolle on ominaista parkinsonismin ja kortikaalisen toimintahäiriön yhdistelmä. Se on harvinainen sporadisesti etenevä sairaus, josta ilmoitettiin ensimmäisen kerran vuonna 1968. CBGD näyttää olevan erittäin läheistä sukua toiselle, harvinaisemmalle sporadiselle hermoston rappeutumissairaudelle, jonka nimi on etenevä supranukleaarinen halvaus (PSP) . CBGD:ssä kognitiiviset oireet ovat hallitsevia, kun taas PSP:ssä silmänliikeoireet hallitsevat kuvaa. Niillä on kuitenkin usein sama perimä, joten ne ovat luultavasti vain sama sairaus, joka nähdään eri neurologian osa-alueiden silmin.

CBGD:n parkinsonismi on yleensä asymetrinen, akineettinen, jäykkä oireyhtymä, joka ei reagoi levodopaan ja joka on samankaltainen kuin multippelissä atrofiassa ja PSP:ssä. Silmien liikehäiriöt ovat yleisiä, kuten PSP:ssä, ja supranukleaarinen katseenhalvaus voi esiintyä kuten PSP:ssä. Kun otetaan huomioon CBGD:n ja PSP:n patologiset yhtäläisyydet, vaikuttaa todennäköiseltä, että ne ovat vain saman taudin kaksi ”kasvoa”, ehkä sekoittuneina muihin epämääräisiin neurologisiin sairauksiin, jotka voivat sattumalta aiheuttaa samanlaisia löydöksiä. Internet on helpottanut tapausten löytämistä.

Armstrongin kriteereissä (2013) hahmoteltiin CGBD:n oireyhtymät, jotka liittyvät patologiaan. Nämä löytyvät verkosta: ”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Niissä annetaan piirteet viidelle CGBD:n fenotyypille, mukaan lukien ”todennäköinen”, ”mahdollinen”, frontaalinen behavioraalis-spatiaalinen oireyhtymä, primaarisen progressiivisen afasian variantti ja PSP:tä muistuttava variantti. He esittivät myös diagnostiset kriteerit, joihin kuuluivat edellä mainitut ”oireyhtymät”. Tässä on varmasti päällekkäisyyttä PSP:n kanssa.

Neuroradiologiset kuvantamistutkimukset CBGD:ssä osoittavat kortikaalista atrofiaa, joka voi olla symmetristä tai epäsymmetristä. Muita kortikaalisia oireita ovat

• Alien raajojen ilmiö
• Apraxia
• Dysfasia
• Kortikaalinen sensorinen heikkeneminen
• Pyramidaaliset oireet

Ehdotettuihin diagnostisiin kriteereihin kuuluu vähintään kolme seuraavista:

• bradykinesia ja jäykkyys, joka ei reagoi levodopaan
• alien raajojen ilmiöt
• kortikaaliset sensoriset oireet
• fokaaliset raajaoireet. dystonia
• action tremor
• myoclonus

”Alien limb” -oire on erittäin spesifinen, mutta se ei ole välttämätön diagnoosin kannalta. PSP:ssä on raportoitu muukalaisraaja-ilmiötä muistuttavaa käsivarren leijumista (Barclay ym., 1999), jossa toki voi esiintyä myös fokaalista raajadystoniaa ja bradykinesiaa. Tämän kuvan muut osatekijät voidaan helposti sekoittaa muihin hermoston rappeutumissairauksiin, kuten Alzheimerin tautiin tai Picksin tautiin, ja itse asiassa jopa kokeneetkin kliinikot ovat oikeassa vain 50 prosentissa tapauksista tai harvemmin, kun asiaa arvioidaan patologisten kriteerien perusteella. Alkaminen kuudennella tai seitsemännellä vuosikymmenellä on tyypillistä. Taudin eteneminen on nopeampaa kuin parkinsonismissa, mutta samanlaista kuin PSP:ssä. Viime aikoina on dokumentoitu, että kielihäiriöt ovat yleisiä (Frattali ym., 2000).

Tämän sivun kirjoittaja kohtasi potilaan, jolla oli ”vieras raaja” ja nopeasti etenevä ataksia. Hän muuttui kävelykykyisestä pyörätuoliin sidotuksi vain kolmessa viikossa. Diagnoosi ruumiinavauksessa ei ollut CBGD, vaan pikemminkin prionisairaus (esim. Creutzfeldt-Jacob). Nopea eteneminen tässä tapauksessa tarkoitti jälkikäteen, että tällä potilaalla ei ollut CBGD:tä, sillä tämäntyyppiset sairaudet eivät etene näin nopeasti.

Muut potilaat, jotka tämän sivun kirjoittaja on nähnyt ja joilla on CGBD-diagnoosi, eivät ole saaneet ruumiinavausta, joten heidän diagnoosinsa on edelleen vahvistamatta.

Patologia.

Neuronikatoa ja glioosia esiintyy, ja turvonneet akromaattiset neuronit (pallomaiset neuronit) esiintyvät kaikissa aivokuoren kerroksissa, mutta erityisesti ylemmässä otsa- ja päälaen gyriissä. Myelinoidut aksonit häviävät laajalti valkeassa aineessa. Pickin kappaleiden kaltaisia hajanaisia hermosolujen sulkeumia voidaan nähdä. Pallomaiset neuronit reagoivat voimakkaasti fosforyloidun neurofilamentin suhteen, ja ne voivat sisältää myös tau-proteiinia (ks. jäljempänä)(Dickson et al, 1986). Hermosolujen häviämistä ja glioosia havaitaan myös tyvitumakkeiden ytimissä. Lewyn kappaleet ja neurofibrillaariset tangelit puuttuvat. Substantia nigrassa esiintyy hermosolukato, johon liittyy ekstraneuronaalista melaniinia, glioosia ja neurofibrillaarisia sulkeumia, joita kutsutaan ”kortikobasaalikappaleiksi”.

Testaus — erityisesti silmänliikkeet

CGBD on oletettavasti samankaltainen kuin PSP:n silmänliikekäyttäytymisessä, koska sama geeniperimä voi johtaa molempiin häiriöihin (Tuite ym., 2009), mutta sitä on julkaistu hyvin vähän. Kun otetaan huomioon tämän häiriön harvinaisuus sekä diagnoosin epäselvyys, vankat johtopäätökset vaikuttavat mielestämme ennenaikaisilta. Garbutt ja muut (2008) esittivät, että vain PSP-potilailla havaittiin sakkadien hidastumista, kun taas sakkadien voimistumisessa havaittiin poikkeavuuksia sekä CBGD:ssä että PSP:ssä. Pierrot-Deseilligny ja Rivaud-Pechoux (2003) ehdottivat, että esiintyi ”infraclinical oculomotor anomalies” (mitä se sitten tarkoittaakin) ja erityisesti pitkän latenssin sakkadeja.

Olemme kohdanneet vastaanotollamme useita CBGD-fenotyyppisiä potilaita (joita ei tietenkään ole vahvistettu ruumiinavauksella), ja saimme yhdeltä täydellisen pyörivän tuolin testin. Alla esitellyllä potilaalla oli klassinen esitys, jossa esiintyi afasiaa, vierasta kättä, ataksiaa ja kaatumisia, mutta hänellä on samat oculomotoriset löydökset kuin PSP:llä.

Neliöaaltojärkytykset. Tällä potilaalla ei ollut kykyä konvergoitua.

Hitaat sakkadit (erityisesti ylöspäin, mutta myös vaakasuunnassa)

Ja ehkä tyypillisimpänä PSP-tyyppisille potilaille oli nopeiden vaiheiden häiriö, jossa silmä ”roikkui” silmäkuopassa. Pyörivän tuolin testauksessa tämä näkyy eroavaisuutena askelvasteiden ja sinimuotoisen testauksen välillä, sillä silmä ”roikkuu” ”DC”-tyyppisissä askelvasteissa, mutta pärjää paremmin korkeataajuisessa pyörivässä tuolissa. Nopeat vaiheet ovat eräänlaisia automaattisia nopeita (sakkadisia) silmänliikkeitä.

Video huonosta vertikaalisesta suppressiosta potilaalla, jolla on CGBD (7 megaa, wmv-tiedosto)

Tämä ”roikkumiskäyttäytyminen”, eli huonot nopeat vaiheet, on nähtävissä sängyn vieressä, mutta kuten PSP:ssä, se on paljon pahempi vertikaalisesti. Yllä olevassa elokuvassa näkyy peruutus sängyn vieressä — Micromedicalin videolasien sisällä syttyy valo, ja potilasta pyydettiin katsomaan valoa. Sitten päätä käännettiin ensin pystysuoraan ja sitten vaakasuoraan. On hyvin ilmeistä, että pystysuunnassa ei ole nopeita vaiheita, mutta vaakasuunnassa on kohtuullisen hyviä nopeita vaiheita. Tämä on tyypillinen tilanne myös PSP-potilaille. Vuodeosastolla tämän näkee yleensä jopa ilman suojalaseja. Mielestämme on helpointa käyttää ”queen square” -refleksivasaraa, jonka ”pessarin” pää on otsalla, ja antaa potilaan tarkkailla yläosaa. Näin saadaan kohde, joka liikkuu pään mukana. Mielestämme tästä havainnosta voitaisiin tehdä PSP:n ja CGBD:n diagnostinen testi, koska se on melko helppo ja myös hyvin herkkä. Vaakasuoran ja pystysuoran välinen epäsuhta on avainasemassa.

Alla olevassa yksittäisessä jäljessä voidaan nähdä ”roikkumisongelma”. Tämä on pikemminkin vaakasuora kuin pystysuora.

Kääntymispisteessä on vielä vahvistusta, mutta sitten silmä menee ”tasaiseksi linjaksi”, kun se kulkee kiertoradalle. Samanlaista ”roikkumista” voidaan nähdä muissa supranukleaarisissa silmien liikehäiriöissä, kuten SCA7:ssä.

Vuodeosastolla tämä voidaan havaita antamalla potilaan yrittää tukahduttaa VOR:nsa, joka herätetään pään sinimuotoisella liikkeellä noin 1 hz:n taajuudella, samalla kun hän katsoo silmälasien sisällä olevaa fiksaatiokohdetta. Vaakasuunnassa on nopeita vaiheita. Pystysuunnassa silmä liikkuu ylös ja alas suojalasien kanssa.

Katsomme, että CGBD:n okulomotoriset löydökset ovat identtiset PSP:n löydösten kanssa.

Muut testityypit CGBD:ssä.

Muihin alueisiin kuin okulomotoriseen testaukseen kuuluu kognitiivinen testaus. CGBD-potilailla voi olla ongelmia toimeenpanevassa toiminnassa, afasiassa, apraksiassa, käyttäytymismuutoksissa ja visuaalis-avaruudellisissa toimintahäiriöissä, kun episodinen muisti on suhteellisen säilynyt.

MRI- ja CT-kuvaukset voivat olla aluksi normaaleja, mutta lopulta noin puolella potilaista havaitaan epäsymmetristä kortikaalista atrofiaa, jossa atrofiaa on enemmän frontoparietaalisella alueella.

Differentiaalinen diagnoosi:

CBGD:tä on vaikea diagnosoida alkuvaiheessa, ja kokeneet tutkijat diagnosoivat sen tyypillisesti oikein alle 50 %:lla (Litvan ym., 1997). Ihmetellään, voidaanko sitä edes diagnosoida, koska kyseessä on etenevä sairaus, joka on päällekkäinen MSA:n ja PSP:n kanssa. CBGD ja sitä voi olla mahdotonta erottaa PSP:stä tai MSA:n striato-niagraalisesta tyypistä. Kun myöhemmissä vaiheissa kehittyy enemmän kortikaalisia oireita, jäljempänä mainitut sairaudet voidaan ehkä erottaa toisistaan, mutta voidaan väittää, että tämä on vain potilaiden ”jakamista” niiden etenemismallin mukaan. Koska diagnostinen herkkyys on heikko, neuropatologinen varmistus on edelleen kultainen standardi. Tässäkin tapauksessa on kyseenalaista, voidaanko tämä häiriö määritellä riittävän tarkasti, jotta siitä olisi hyötyä.

• Parkinsonismi
• PSP (progressiivinen supranukleaarinen halvaus, johon liittyy tau)
• MSA (multippeli atrofia)
• Picksin tauti

Vaikka CBGD-potilailla on normaali sakkadin nopeus, tämä voi olla tapausmäärittelyn artefakti. Jos PSP:llä ja CBGD:llä on sama patologinen mekanismi (ks. edellä ja jäljempänä), ne voivat yksinkertaisesti olla saman taudin kaksi eri ilmenemismuotoa.

Kuten edellä todettiin, muukalaiskäsi ei ole spesifinen, ja tämän sivun kirjoittaja kohtasi potilaan, jolla oli CJD, joka jäljitteli CBGD:tä.

Patologia: CBGD:n syy on tällä hetkellä tuntematon, mutta koska tau-proteiini kertyy tässä häiriössä, se saattaa liittyä tau-geenin mutaatioon. (Higgins ym., 1999). Tau on mikrotubuluksia sitova proteiini, jota esiintyy normaalisti runsaasti neuroneissa. Muita ”tauopatioita” ovat Alzheimerin tauti, Picksin tauti, frontotemporaalinen dementia ja parkinsonismi, Guamin ALS-parkinson dementia -kompleksi ja progressiivinen supranukleaarinen halvaus (PSP) (Higgins et al, 1999). Di Marian ym. (2000) ja Houldenin ym. (2001) sekä Tuiten ym. (2005) mukaan CBGD:llä on sama tau-haplotyyppi kuin PSP-potilailla (ks. edellä), mikä viittaa siihen, että sekä CBGD:llä että PSP:llä on sama geneettinen tausta ja mahdollisesti sama patooginen mekanismi. Neuropatologit viittaavat siihen, että CGBD:n ja PSP:n taun välillä on joitakin hienovaraisia eroja.

Cho ym. mukaan (2017) ”CBS-potilailla esiintyi epäsymmetrisesti lisääntynyttä (18)F-AV-1451-sitoutumista putamenissa, globus palliduksessa ja talamuksessa kontralateraalisesti kliinisesti enemmän sairastuneeseen puoleen nähden sekä ipsilateraalisessa globus palliduksessa ja hammasytimessä”. Tämä viittaa siihen, että kyseisillä alueilla on enemmän tau:ta.

Prognoosi

Samankaltaisesti kuin muutkin läheisesti sukua olevat sairaudet, kuten PSP tai MSA, CGBD etenee vähitellen kuolemaan asti. Eloonjäämisajan mediaanin on raportoitu olevan 5,5-7,9 vuotta. Yleisin kuolinsyy on liikkumattomuuden tai nielemishäiriön aiheuttamat komplikaatiot, kuten keuhkokuume tai sepsis.

CGBD-potilaat (tai PSP) eivät etene viikkojen kuluessa. He pahenevat vuosien kuluessa. Jos potilaan vointi huononee viikkojen aikana, mieti jotain muuta (ehkä CJD-tautia).

CGBD:n tavanomainen hoito.

CGBD-potilaat, kuten PSP-potilaatkin, eivät reagoi levodopahoitoon (Parkinsonismin vakiohoito), eikä erityisiä neuroprotektiivisia hoitomuotoja tai lääkkeitä, jotka tuottaisivat merkittävää oireenmukaista hyötyä, ole olemassa. Vaikka on kliinikoita, jotka tarjoavat rilutsolia tämäntyyppisten häiriöiden hoidoksi, epäilemme suoraan sanottuna, etteivät ne tarjoa mitään muuta hyötyä kuin toivoa, koska kyseessä on ”lehmät ulos ladosta” -tyyppinen tilanne. Mielestämme raportit, jotka viittaavat siihen, että rilutsoli parantaa tätä tautia tai vastaavia tauteja, johtuvat todennäköisesti pienistä otoskokoista tai toiveajattelusta.

Depressio on yleistä ja sen hoito on asianmukaista.

Kävelylaitteita tai pyörätuolia saatetaan tarvita epätasapainon lieventämiseksi.

Hoito perustuu apuvälineiden asianmukaiseen käyttöön, lääketieteellisten komplikaatioiden ehkäisyyn ja asianmukaiseen hoitotyöhön. Potilaiden, joilla on CBGD, ja hoitajien tulisi jo varhaisessa vaiheessa laatia suunnitelma invasiivisesta hoidosta — intubaatio, syöttöletkut, koska nämä asiat tulevat lähes varmasti esille taudin edetessä. Kaikki potilaat eivät halua kuolla hengityskoneessa. On parasta tehdä jo varhaisessa vaiheessa selväksi, mitkä ovat CBGD:tä sairastavan henkilön toiveet erityyppisen invasiivisen hoidon suhteen, ja varmistaa, että ne toteutetaan, huolimatta terveydenhuoltojärjestelmämme tavanomaisesta tehtävästä ylläpitää elämää hinnalla millä hyvänsä.

• Armstrong, M. J., et al. (2013). ”Kortikobasaalisen degeneraation diagnoosikriteerit”. Neurology 80(5): 496-503.
• Barclay CL, Bergeron C, Lang AE. Käden leijuminen etenevässä supranukleaarisessa halvauksessa. Neurology 1999:52:879-882
• Cho, H., et al. (2017). ”(18)F-AV-1451 sitoutuu motoriikkaan liittyvään subkortikaaliseen harmaaseen ja valkoiseen aineeseen kortikobasaalisessa oireyhtymässä”. Neurology 89(11): 1170-1178.
• Di Maria ym. kortikobasaalinen degeneraatio jakaa yhteisen geneettisen taustan progressiivisen supranukleaarisen halvauksen kanssa. Ann Neurol 2000:47:374-377
• Dickson DW ym. Pallomaiset neuronit valikoiduissa neurodegeneratiivisissa sairauksissa sisältävät fosforyloituja neurofilamentti-epitooppeja. Acta Neuropathol 71:216-223, 1986)
• Frattali CM ym. Kielelliset häiriöt kortikobasaalisessa degeneraatiossa. Neurology 2000:54:990-992
• Garbutt, S., ym (2008). ”Oculomotorinen toiminta frontotemporaalilohkodegeneraatiossa, siihen liittyvissä häiriöissä ja Alzheimerin taudissa”. Brain 131(Pt 5): 1268-1281.
• Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless BS. R406W-tau-mutaation puuttuminen etenevässä supranukleaarisessa halvauksessa ja kortikobasaalisessa degeneraatiossa. Neurology 1999:52:404-406
• Houlden H ym. Kortikobasaalisella degeneraatiolla ja progressiivisella supranukleaarisella halvauksella on yhteinen tau-haplotyyppi. Neurology 2001:56:1702-6.
• Koller WC, Montgomery EB. Parkinsonin taudin varhaiseen diagnosointiin liittyviä kysymyksiä. Neurology 1997:49 (Suppl 1), S10-25.
• Litvan I ym. Kortikobasaalisen degeneraation kliinisen diagnoosin tarkkuus: kliinispatologinen tutkimus. Neurology 1997:48:119-125
• Pierrot-Deseilligny, C. ja S. Rivaud-Pechoux (2003). ”.” Rev Neurol (Paris) 159(5 Pt 2): 3S75-81.
• Riley DE, Lange AE, Lewis A, et al. Cortico-basal ganglionic degeneration. Neurology 1990;40:1203-1212
• Tuite, P. J., et al. (2005). ”Kliiniset ja patologiset todisteet kortikobasaalisesta degeneraatiosta ja etenevästä supranukleaarisesta halvauksesta familiaalisessa tauopatiassa”. Arch Neurol 62(9): 1453-1457.