Tällä viikolla näin potilaan, jolla oli L5-S1-levyn pullistuma/tyrä, joka näytti olevan mysteeri lääkäreilleen, mutta itse asiassa hänellä oli vain hiukan epätyypillinen ongelma, joka esitettiin tyypillisesti. Hän vaikutti siis mysteeriltä, joka kaipasi harvinaista diagnoosia, mutta itse asiassa kaikki oli helposti linjassa, jos tiesi, mitä etsiä. Käytetään tuota tarinaa opettamaan sinulle L5-S1-levystä.

Mikä on L5-S1-levy?

Matalassa selässä on monia eri tasoja, joilla kullakin on numero. L5-S1 on alin välilevy, joka istuu aivan häntäluun päällä. Välilevyt ovat iskunvaimentimia selän luiden (nikamien) välissä. Lisäksi selkäydinhermot lähtevät läheltä välilevyjä, ja L5-S1:n tapauksessa L5-hermo lähtee sivulle, kun taas S1-hermo lähtee alapuolelta.

Tutustu Regenexxin toimenpiteisiin selkärangan sairauksissa.

Mitä L5-S1- välilevylle voi tapahtua?

Muista, että välilevy koostuu paksusta ulommasta rengasrungosta, jossa on paljon kuituja kuin sipulin maksajissa. Lisäksi sisällä on pehmeämpää geeliä, joka pitää vettä (nucleus pulposis). L5-S1-levylle voi siis tapahtua vaurioita, jotka kaikki liittyvät rengasrunkoon kohdistuviin vammoihin, jotka joko mahdollistavat ytimen työntymisen ulos rengasrungon kuiduista (välilevyn pullistuma, ulkonema tai protruusio), tai ne roiskuvat hieman ulos (välilevytyrä tai ekstruusio) tai roiskuvat kokonaan ulos (välilevyn sekvestraatio). Ajattele tätä isona teipinpalana, joka kulkee varsinaisen selkärangan takaosassa (selkäydinkanavan etuosassa). Tässä kuvassa (klikkaa sitä nähdäksesi suuremman version) tämä nivelside on keltaisella. Kuten näet, se laajenee hieman jokaisen välilevytilan kohdalla. Välilevytyrä syntyy, kun välilevyn sisällä oleva pehmeämpi geeli (nucleus pulposis) työntyy ulos vaurioituneen annuluksen (välilevyn ulkokuori) läpi. Tämä menee yleensä PLL:n jommallekummalle puolelle ja joutuu kosketuksiin sieltä lähtevien selkäydinhermojen kanssa, mikä voi aiheuttaa kipua ja iskiasvaivoja.

Joskus välilevytyrä tapahtuu täsmälleen välilevyn keskellä ja tämän nivelsiteen alapuolella (kuva tässä) (1). Silloin sitä kutsutaan ”subligamenttiseksi” välilevytyräksi. Vasemmalla olevassa kuvassa näet erityyppisiä keskellä sijaitsevia subligamenttisia välilevytyriä. Yksi tämäntyyppisten välilevytyrien erityispiirteistä on se, että ne eivät useinkaan ole kosketuksissa hermojen ja epiduraalitilan kanssa. Niinpä rutiininomaiset steroidiepiduraalihoidot, joiden pitäisi auttaa, eivät auta, koska tuo PLL erottaa välilevyn ruiskutettavasta lääkkeestä.

Tyypillinen epätyypillinen potilas

Potilaani on juuri valmistunut kirjanpitäjäksi yliopistosta, mutta viime vuonna hän alkoi huomata selkäkipua, johon liittyi puutumista ja pistelyä jalkapohjassaan. Hänelle tehtiin lopulta magneettikuvaus, joka osoitti samantyyppisen subligamenttisen välilevytyrän kuin edellä kuvaamani. Hän sai nopeasti epiduraalipuudutuksen osavaltion ulkopuolisilta lääkäreiltä, ja he vaikuttivat hämmentyneiltä siitä, että hän ei reagoinut. Kaivetaanpa siis esiin, miksi epiduraali ei ollut hänelle kotiutuma.

Osallistu maksuttomaan Regenexx Spine -webinaariin

Mikä on epiduraali?

Epiduraaliset steroidi-injektiot ovat tulleet L5-S1-levyn aiheuttamien välilevytyrien ja selkäkipujen hoidon tärkeimmäksi tukipilariksi (2). Tällöin lääkäri ottaa neulan ja ohjaa sen reaaliaikaisen röntgenohjauksen avulla välilevyn ja selkäydinhermon väliselle alueelle. Sen jälkeen hän pistää röntgenkontrastia varmistaakseen, että lääke menee epiduraalitilaan. Sitten ruiskutetaan suuriannoksinen steroidilääkitys ja puudutusaine. Hyvä uutinen on, että koska kyseessä on voimakas tulehduskipulääke, iskias ja selkäkipu yleensä vähenevät nopeasti. Tässä hoitomenetelmässä on kuitenkin haittapuolia, jotka ovat saaneet meidät käyttämään toisenlaista lähestymistapaa, jota käsittelen jäljempänä. Tämän potilaan kohdalla hän ei kuitenkaan saanut tyypillistä tulosta. Miksi?

Muistatko, kun sanoin, että hänen välilevynsä oli PLL-nivelsiteen alla? Koska hänen välilevymateriaalinsa ei ollut yhteydessä epiduraalitilaan, kyseiseen tilaan ruiskutettu lääke ei voinut vaikuttaa kyseiseen kohtaan. Näin ollen hän sai minimaalisen helpotuksen selkäkipuihinsa. Valitettavasti hänen paikalliset lääkärinsä eivät tunnistaneet tätä, mikä johti siihen, että he antoivat lisää injektioita, joita ei tarvittu.

Mitkä ovat L5-s1:n välilevytyrä oireet?

Sir William Osler, yksi modernin lääketieteen isistä, sanoi kerran, että jos kuuntelet potilasta tarpeeksi kauan, hän kertoo sinulle diagnoosin. Hän tarkoitti sitä, että me lääkärit puhumme mielellämme potilaiden päälle luullen tietävämme kaiken, mutta jos vain kuuntelisimme enemmän kuin puhuisimme, potilaamme tekisivät työstämme helppoa. Tämä oli juuri tämä tilanne, kun tämä poika kertoi minulle, että hänellä oli L5-S1-levyongelma, mutta hänen muut lääkärinsä Nebraskassa eivät kuunnelleet.

Kun hän ei reagoinut epiduraalipuudutukseen, hänen lääkärinsä alkoivat tehdä kaikenlaisia muita testejä ja alkoivat pistää lisää asioita, mukaan lukien SI-nivelen ja alaselän välilevyjä (diskogrammi). Seuraavassa hän kuitenkin kertoi minulle oireistaan, jotka kaikki liittyvät hänen L5-S1-levyongelmaansa:

• Tunne jalassa, joka ulottui jalkapohjaan. Kyseessä on S1-hermo, jonka voisi olettaa ärsyyntyvän keskeisestä L5-S1-levytyrästä. Tunnottomuus voi mennä myös isovarpaaseen, jos hänen välilevynsä olisi ollut ulkona enemmän toiselle puolelle, mikä olisi L5-selkäydinhermo.
• Kipu/kireys reisilihaksissa, säären sivussa ja vasikassa. Nämä kaikki ovat lihaksia tai lihaksiin liittyviä alueita (kuten ITB), jotka yhdistyvät takaisin S1-hermoon.
• Kun painoin hänen nikamiaan tutkimuksessa, ainoa, joka aiheuttaa kipua, on L5-S1.

Hän siis kertoo minulle, että tämä L5-S1-levytyrä aiheuttaa hänen ongelmansa.

Kipua muuallakin – Uudet oireet nousevat alaselästä yläselkään ja kylkiluihin

Kuten edellä sanoin, hänen lääkärinsä olivat ihmeissään, kun hän ei reagoinut epiduraalipuudutukseen (johon hänen ei olisi pitänyt reagoida L5-S1- välilevytyräalueen sijainnin vuoksi), mutta he olivat suorastaan raivoissaan, kun hänellä alkoi olla uutta kipua, joka nousi kylkiluihin asti. Tämä oli kuitenkin odotettavissa, jos he olisivat ymmärtäneet yksinkertaisen alaselkäkivun biomekaniikkaa. Selitän:

Kun sinulla on L5-S1- välilevyn pullistuma tai tyrä, se ärsyttää paikallisia L5- tai S1- selkäydinhermoja. Osa näistä hermoista kulkee jalkaa pitkin aiheuttaen iskiaskipua. Toiset osat suuntautuvat kuitenkin takaisin kohti selkärankaa ja kertovat paikallisille multifidus-lihaksille, mitä tehdä. Nämä lihakset ovat syviä selkärangan stabilisaattoreita, jotka ovat ratkaisevan tärkeitä, jotta selkärangan luut pysyvät linjassa, kun liikut. Näiden selkärangan hermojen pitkäaikainen hermoärsytys aiheuttaa alaselän multifiduslihasten surkastumista ja kutistumista (3) Se, mitä seuraavaksi tapahtuu, on ennakoitavissa.

Kun nuo multifiduslihakset kutistuvat ja L5-nikama alkaa saada huolimatonta hallitsematonta liikehdintää, elimistö potkaisee isoja selän multifiduslihaksia yrittäessään kiristää kaiken alas. Tavoitteena on antaa jäykkyyttä koko järjestelmälle, joka pysäyttää osan huolimattomasta liikkeestä ta L5. Potilaat tuntevat tämän usein selän kouristuksena. Näitä isoja lihaksia ei kuitenkaan ole suunniteltu pysymään kireinä kovin pitkään, joten lopulta ne väsyvät ja niiden jänteet vioittuvat aiheuttaen uuden ongelman, jota kutsutaan tendinopatiaksi.

Mikä iso selkälihas aiheutti hänen ongelmansa? Sen nimi on iliocostalis pars lumborum, kuten tässä näkyy. Se kulkee lantiosta kylkiluiden takaosaan. Siksi hän tunsi uutta kipua kehittyvän selästä kylkiluiden takaosaan. Tämä oli odotettavissa multifiduksen atrofian vuoksi, joka näkyi selvästi hänen magneettikuvauksessaan, mutta jota lukeva radiologi ei lukenut. Tämän vuoksi hänen lääkärinsä määräsivät täysin tarpeettoman rintakehän magneettikuvauksen.

Miten hoidat L5-S1-levyä?

Tämä potilas ajoi Nebraskasta Coloradon päämajaamme saadakseen vastauksia, joita hänen paikallisilla lääkäreillään ei ollut. Mitä me voimme tehdä toisin? Tutustutaanpa asiaan.

Ensinnäkään emme enää käytä suuria annoksia steroideja epiduraalipuudutuksessa. Sen sijaan käytämme potilaan verihiutaleista eristettyjä kasvutekijöitä tai niin sanottua verihiutalelysaattia (4). Miksi ruiskutamme epiduraalipuudutuksen korkeiden steroidiannosten sijasta? Steroidit vahingoittavat paikallista kudosta, kun taas verihiutaleiden kasvutekijät voivat auttaa korjaamaan kudosta ja ne voivat myös hallita tulehdusta pidempään. Katso alla oleva videoni:

Jos se ei auta, ruiskutamme seuraavaksi hänen välilevyynsä suuren annoksen PRP:tä (superkonsentroituja verihiutaleita) tai kantasoluja, sillä se pääsee vaurioituneelle alueelle, joka ei ole yhteydessä epiduraalitilaan. Vaikka hänen aiemmat lääkärinsä tekivät tällaisen testin, jota kutsutaan diskogrammiksi, he eivät ruiskuttaneet mitään, mikä voisi auttaa korjaamaan välilevyä. Jos haluat nähdä, miltä tuo toimenpide näyttää, katso alla oleva videoni:

Loppujen lopuksi hänen multifiduksensa on myös surkastunut, joten ruiskutamme siihen ultraääniohjauksen avulla PPP:tä (Platelet Poor Plasma), koska sen on tutkimuksissa osoitettu korjaavan lihaksia paremmin. Käytämme myös ultraääniohjausta pistääksemme hänen iliocostalis-lihaksensa lyödyt jänteet.

Lopputulos? Loppujen lopuksi tällä potilaalla on tyypillinen L5-S1-levyongelma, joka ilmeni normaalisti, mutta koska se on hieman epätyypillisessä paikassa (PLL-ligamentin alla), hän ei reagoinut epiduraalipistoksiin. Tämä johti hänen lääkärinsä harhaan, koska he eivät koskaan kuunnelleet häntä tarpeeksi kauan, jotta hän olisi voinut kertoa heille, mikä oli vialla. Heillä ei myöskään ollut kokemusta siitä, miten hänen ongelmansa kehittyi ja miten sitä voitaisiin hoitaa regeneratiivisen lääketieteen tekniikoilla.

(1) Appel B. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Neuroradiologia. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Julkaistu 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Lannerangan multifiduksen rooli kroonisessa alaselkäkivussa: katsaus. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p seuraava 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, ym. lannerangan epiduraalisen verihiutale-lysaatti-injektion käyttö radikulaarisen kivun hoidossa. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Julkaistu 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5