Fyysisten vaivojen diagnosointi riippui ennen yksinomaan oireista ja havainnoista, mutta uuden teknologian huikea nousu on tarjonnut 2000-luvun lääketieteelle joukon tarkkuusdiagnostiikan välineitä biomarkkereista geenitesteihin, jotka ovat edistäneet hämmästyttävää kehitystä sairauksien määrittelyssä ja hoidossa.

Viime vuosikymmenen aikana vastaavat läpimurrot kognitiotieteissä, neurokuvantamisessa ja genomitutkimuksessa ovat johtaneet ennennäkemättömään edistymiseen mielenterveyssairauksien ymmärtämisessä, mutta nämä uudet biologisesti perustellut havainnot eivät aina sovi siististi nykyisiin oireisiin perustuviin diagnostisiin kategorioihin.

Yhdysvaltojen kansallinen mielenterveysinstituutti (National Institute of Mental Health, NIMH) käynnisti vuonna 2009 kunnianhimoisen hankkeen, jonka tarkoituksena oli kehittää tarvittava tietokanta, jonka avulla voidaan johtaa käyttäytymisulottuvuuksiin ja neurobiologisiin mittareihin perustuva uusi kehys psykopatologian tutkimukselle – Research Domain Criteria Project (RDoC). Siinä missä nykyinen diagnostisten kriteerien standardi – mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (DSM) – nojautuu mielisairauksien luokittelussa pelkästään havaittaviin oireisiin, RDoC:n tavoitteena on hyödyntää systemaattista neurotiedettä psykopatologian tutkimisessa kognitiivisten osa-alueiden ja biologisten piirteiden perusteella.

”Toisin kuin iskeemisen sydänsairauden, lymfooman tai aidsin määritelmämme, DSM-diagnoosit perustuvat yksimielisyyteen kliinisten oireiden klustereista, eivät mihinkään objektiiviseen laboratoriomittaukseen”, NIMH:n johtaja Thomas R. Insel kirjoitti blogissaan. ”Muualla lääketieteessä tämä vastaisi diagnostisten järjestelmien luomista rintakivun luonteen tai kuumeen laadun perusteella.”

Kuusi vuotta projektin debyytin jälkeen New Yorkissa vuonna 2015 järjestetyssä APS:n vuosikokouksessa järjestetyssä Society for a Science of Clinical Psychology -symposiumissa esitelmöitsijät käsittelivät RDoC:n kasvavan roolin mahdollisia riskejä ja hyötyjä kliinisen psykologian tieteessä.

APS:n jäsen Bruce Cuthbert, NIMH:n uuden RDoC-yksikön johtaja, aloitti symposiumin esittämällä yhteenvedon RDoC:n tehtävästä ja päivityksen uusista kehityssuuntauksista.

Yksi RDoC:n keskeisistä tavoitteista on tarjota laaja kehys mielenterveydenhäiriöiden tutkimiselle täysin uudesta näkökulmasta. RDoC-kehystä voidaan havainnollistaa matriisilla, jossa määritellyt käyttäytymisen toiminnalliset ulottuvuudet, ”tutkimuskonstruktiot”, muodostavat matriisin rivit. Kukin näistä konstruktioista on puolestaan ryhmitelty yhteen viidestä osa-alueesta:

Matriisin sarakkeet koostuvat analyysiyksiköistä, jotka edustavat erilaisia muuttujien luokkia, joita voidaan käyttää kunkin konstruktiokokonaisuuden tutkimiseen, kuten geenejä, molekyylejä, soluja, hermopiirejä, fysiologiaa, käyttäytymistä, itseraportteja ja paradigmoja.

Sen sijaan, että tutkimus rajoitettaisiin oireiden klustereihin, RDoC-matriisin tavoitteena on antaa tutkijoille joustavuutta laatia tutkimuksia, jotka vastaavat optimaalisesti heidän tutkimuskysymyksiinsä. Tämän uuden lähestymistavan edistämiseksi NIMH:n RDoC-yksikkö on avannut uuden verkkokeskustelufoorumin, jossa tutkijat ja kliinikot voivat vapaasti keskustella ja tehdä yhteistyötä toistensa kanssa RDoC-viitekehyksestä. Heitä kannustetaan myös voimakkaasti jakamaan tietonsa RDoC-tietokantaan. Kun tietokokonaisuuksien määrä kasvaa, tutkijat pystyvät louhimaan tietoja potilaiden alaryhmien tunnistamiseksi ja viime kädessä kehittämään paremmin räätälöityjä hoitoja.

”Tie parempiin hoitomuotoihin alkaa paremmasta diagnostiikasta, ja siinä RDoC tulee kuvaan mukaan”, Cuthbert toteaa lopuksi.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Ruotsi, ja Kalifornian yliopisto San Franciscossa) käyttää RDoC:tä suunnitellakseen ja toteuttaakseen uudenlaisia ja toivottavasti tehokkaampia hoitomuotoja nuorten masennukseen. Työssään teini-ikäisten kanssa hän kamppailee DSM-järjestelmän heikon diagnostisen validiteetin sekä teini-ikäisten masennuksessa esiintyvien oireiden ja liitännäissairauksien moninaisuuden kanssa. Masennusoireet ilmenevät usein eri tavoin eri elämänvaiheissa ja sukupuolten välillä. Henje Blomin nykyisessä tutkimuksessa, Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA), pyritään kehittämään ja testaamaan uudenlaisen hoito-ohjelman toteuttamiskelpoisuutta käyttämällä RDoC-pohjaista kehystä nuorten masennuksen psykopatologialle ominaisten oireiden ja neuropiirien tunnistamiseksi.

”Olemme tunnistaneet tärkeimmät RDoC:n toiminta-alueet, jotka ovat osallisina nuorten masennuksessa, ja organisoineet ne tavalla, joka asettaa etusijalle ne alueet, joiden ajatellaan ohjaavan psykopatologiaa”, hän sanoo.

Suuresta masennuksesta kärsivillä nuorilla on esimerkiksi johdonmukaisesti hyperreaktiivisuutta emotionaalisiin ärsykkeisiin limbisissä hermopiireissä. jonka oletetaan vaikuttavan aivojen kehitykseen ja lisäävän heidän riskiään emotionaaliseen impulsiivisuuteen ja ruminaatioon.

TARA-interventio on vielä alkuvaiheessa, ja se on 12-viikkoinen ohjelma, jonka aikana teini-ikäiset tapaavat viikoittain ikätovereidensa ja kahden opettajan, yhden kliinikon ja yhden jooga/mindfulness-opettajan kanssa oppiakseen alhaalta ylöspäin suuntautuvaa säätelyä ja lisätäkseen vuorovaikutustaistelua. Potilaat oppivat esimerkiksi joogasta inspiroituneita hengitystekniikoita, jotka auttavat lisäämään vagaalista ja sensorista afferenssia. Näillä harjoituksilla pyritään vähentämään limbistä hyperaktivaatiota ja auttamaan teini-ikäisiä löytämään strategioita itsensä rauhoittamiseksi.

Eivät kuitenkaan kaikki symposiumin puhujat kannattaneet RDoC:tä varauksetta sen nykyisessä muodossa. Jerome Wakefield New Yorkin yliopistosta, joka oli huolissaan RDoC:n lähestymistavasta mielenterveyshäiriöiden tunnistamiseen, vetosi Ludwig Wittgensteinin kuuluisiin sanoihin: ”Psykologiassa on olemassa kokeellisia menetelmiä ja käsitteellistä sekaannusta… Kokeellisen menetelmän olemassaolo saa meidät luulemaan, että meillä on keinot ratkaista meitä vaivaavat ongelmat, vaikka ongelma ja menetelmä ohittavat toisensa.”

Wakefield kritisoi RDoC:tä siitä, että siitä puuttuu vakavasti otettava käsitteellinen komponentti, joka yhdistäisi tehokkaasti sen kunnianhimoisen empirismin niihin diagnoosin käsitteellisiin ongelmiin, joita se pyrkii ratkaisemaan.”

RDoC perustuu Wakefieldin mukaan olettamukseen, että koska kaikki psyykkiset prosessit tapahtuvat aivokudoksessa, sen vuoksi kaikkien mielenterveyden häiriöiden täytyy olla aivojen häiriöitä. Havainnollistaakseen tämän päätelmän virheellisyyttä Wakefield käyttää tietokoneiden analogiaa: Kaikki ohjelmistot toimivat laitteistossa, mutta kaikki ohjelmiston toimintahäiriöt eivät ole laitteiston toimintahäiriöitä.

”Se tapahtuu aivokudoksessa, mutta ei välttämättä ole aivohäiriö. Se, mikä on häiriö, saattaa tapahtua puhtaasti psykologisella tasolla”, Wakefield selittää. ”Piirien aktivoitumiseen perustuvien kriteerien lyöminen ei tee jostakin häiriötä.”

Jotkut ovat esittäneet samanlaisia huolenaiheita siitä, että RDoC-kehys on liian reduktionistinen ja korostaa liikaa hermopiirejä ja genetiikkaa. Joan Kaufman (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute ja Johns Hopkins) väitti kuitenkin esitelmässään, että neuroplastisuutta ja epigenetiikkaa koskevat uudet havainnot kumoavat tämän väitteen.

”Vanhat kahtiajaot luonto vastaan kasvatus ovat vanhentuneita. Geenien ja ympäristön, kokemusten ja aivojen dynaamiset vuorovaikutussuhteet ovat lukemattomia”, hän sanoi. ”Näiden dynaamisten vuorovaikutussuhteiden ymmärtäminen on RDoC:n tehtävän ytimessä.”

Laaja yksimielisyys vallitsee esimerkiksi siitä, että vakavan stressin vaikutuksia välittävät muutokset aivojen rakenteessa ja toiminnassa. Näiden aivomuutosten kliinistä merkitystä ei kuitenkaan ymmärretä – ja näitä aivomuutoksia ruokkivien geenien ja ympäristön vuorovaikutusten luonne on edelleen hämärän peitossa.”

Kaufman on käyttänyt RDoC:tä omassa tutkimuksessaan pahoinpidellyistä lapsista ja mainitsee useita etuja, joita tämä viitekehys tarjoaa DSM:ään verrattuna hänen tutkimusalallaan. Kaltoinkohtelua kokeneilla lapsilla on suuri riski sairastua monenlaisiin psykiatrisiin ongelmiin, kuten posttraumaattiseen stressihäiriöön, masennukseen ja päihdehäiriöihin. Nämä eri sairaudet esiintyvät usein samanaikaisesti ja jatkuvat usein aikuisuuteen asti. Ahdistuneisuus-, mieliala- ja päihdehäiriöt liittyvät muutoksiin toisiinsa liittyvissä aivopiireissä, ja jokainen näistä aivopiireistä sisältyy RDoC-matriisiin.

”Aivot eivät ole järjestäytyneet DSM:n mukaan”, Kaufman huomautti. Mutta useiden analyysiyksiköiden integroiminen siirtää edistystä eteenpäin mielisairauksien hoitojen optimoinnissa.