Q: Yksi potilaistani on 72-vuotias nainen, joka painaa 59 kg. Hänen kreatiniinipuhdistumansa Cockcroft-Gault (CG) -mittauksen tulos oli alhainen (49 ml/min). Johtuuko tämä hänen iästään, sukupuolestaan ja viimeisten viiden kuukauden aikana tapahtuneesta painonpudotuksesta (reisiluun murtuman jälkeen) vai onko hänellä taustalla munuaissairaus? Olisiko 24 tunnin virtsakreatiniinikoe paras tapa määrittää hänen munuaistoimintansa taso – ja olisiko se sopiva hänen ikäiselleen? Onko olemassa parempaa tapaa arvioida hänen munuaistoimintansa?
Munuaistoiminnan tarkka mittaaminen on elintärkeää kaikille potilaille, joilla epäillään olevan krooninen munuaissairaus (CKD). Yhdysvalloissa yli 20 miljoonalla aikuisella eli yli 10 prosentilla aikuisväestöstä on CKD.1 Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmän (USRDS) vuotuisessa tietoraportissa vuodelta 2012 todetaan, että pelkästään Medicare-väestössä kroonisen munuaissairauden esiintyvyys on yli kolminkertaistunut vuosien 2000 ja 2010 välillä 2,7 prosentista 9,2 prosenttiin.2
CKD:hen kuluu suuri osa Medicare-järjestelmän dollareista: yli 23 000 Yhdysvaltain dollaria henkeä kohti vuodessa (PPPY) vuosittain. Hemodialyysihoitoa saavien loppuvaiheen munuaistautipotilaiden (ESRD-potilaiden) osalta kustannukset ovat hämmästyttävät 88 000 dollaria PPPY.2 Vuonna 2009 871 000 ESRD-potilaan hoidon kustannukset olivat yli 40 miljardia dollaria sekä julkisista että yksityisistä varoista.3
Riskitekijöitä CKD:lle ovat muun muassa seuraavat: korkea ikä, miessukupuoli, rotu, verenpainetauti, diabetes mellitus, tupakointi, suvussa esiintyvä munuaissairaus, proteinuria, altistuminen nefrotoksiineille ja ateroskleroosi4.
Yhdysvalloissa yleisimmät munuaistoiminnan arviointiin käytetyt menetelmät ovat CG (Cockcroft-Gault) -yhtälö, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) -tutkimuksen yhtälöt ja CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) -yhtälö. Usein on vaikea määrittää, mikä testi sopii potilaalle parhaiten, koska jokaisella kaavalla on hyvät ja huonot puolensa, eikä mikään testi sovi täydellisesti kaikkiin kliinisiin sovelluksiin.4
Koska tiedämme, että tämän potilaan munuaistoiminta on alhainen CG:n avulla (49 ml/min), seuraava tärkeä kysymys on: ”Onko se etenevä?”. Suosittelen virtsanäytteen ottamista hematurian ja albuminurian toteamiseksi. Proteinuria on kaiken kattava termi. Albumiini on vain yksi proteiinityyppi, ja se on munuaissairauden etenemistä eniten ennustava yksittäinen riskitekijä. Jatkuva albuminuria yksinään on munuaistaudin diagnoosi.5 Suositeltu testi on satunnainen virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde (ACR; ks. taulukko 1).6
Kysyit kysyisit, voisiko virtsan vuorokausikreatiniinipuhdistuman määritys arvioida hänen munuaistoimintaansa paremmin. Kreatiniinipuhdistuma voidaan määrittää 24 tunnin virtsakokeella ja seerumin verinäytteellä vakaassa tilassa. Tätä testiä on kuitenkin tulkittava varoen sekä keräysvirheiden että sen vuoksi, että kreatiniinipuhdistuma yliarvioi todellisen glomerulussuodatusnopeuden (GFR) kreatiniinin tubulaarisen erittymisen vuoksi.7,8 Näin ollen tätä testiä ei enää rutiininomaisesti suositella munuaistoiminnan määrittämiseksi.8
Catherine B. York, MSN, APRN-BC Springfield Nephrology Associates, Springfield, MO
1. CDC. National chronic kidney disease fact sheet: General information and national estimates on chronic kidney disease in the United States, 2010. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010.
2. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012.
3. US Renal Data System. USRDS 2012 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.
4. Clarkson MR, Brenner BM. Munuaissairautta sairastavan potilaan kliininen arviointi. In: Clarkson MR, Brenner BM. Pocket Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005: 3-19.5.
6. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
7. National Kidney Foundation. Ohje 5: proteinurian arviointi. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification; 2000.