DIABEETTISTEN NEUROPATIATESIEN LUOKITTELU

PK Thomasin ehdottaman luokittelun modifikaation perusteella on tunnistettavissa useita erilaisia oireyhtymiä (taulukko 2).

Hyperglykeeminen neuropatia

Tingling-parestesia, kipua tai hyperaestesiaa jaloissa on jo pitkään kuvattu potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu DM tai joilla on erittäin huono glykeeminen kontrolli, ja tämä on hyperglykemiallinen neuropatia. Oireet ja hermojohtumisen hidastuminen korjaantuvat nopeasti parantamalla glukoosin säätelyä.

Diabeettinen symmetrinen distaalinen polyneuropatia, johon liittyy autonominen neuropatia

Tämä on yleisin diabeettinen neuropatia, ja sille on ominaista aisti- ja liikuntaoireiden ja -merkkien pituuteen suhteutettu distaalinen jakautuminen. Koska monilla diabeettista symmetristä distaalista polyneuropatiaa (DSDP) sairastavilla potilailla esiintyy autonomista osallistumista, ja se muodostaa tärkeän osan kliinisestä kokonaisuudesta, on parasta, että molempia tarkastellaan yhdessä.

On erittäin todennäköistä, että DSDP:n diagnosointiin mennessä joko tyypin 1 tai tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla on ollut pitkään (joskus vuosia) epänormaali glukoosiaineenvaihdunta. Tämä pätee erityisesti tyypin 2 diabetesta sairastaviin, jotka yleensä ”paljastuvat” diabeetikoiksi, kun heillä ilmenee neuropatian oireita ja merkkejä. On myös syytä muistaa, että on tavallista, että kaikissa DSDP-tapauksissa – riippumatta siitä, onko kyseessä äskettäin diagnosoitu vai jo pitkään todettu – löytyy viitteitä joko retinopatiasta tai nefropatiasta.

Joskus DSDP-potilailla ei ole mitään oireita, mutta tavallisimmin he valittavat pistelystä, surinasta tai pistelystä, joka kohdistuu jalkoihin, jotka voivat tuntua myös kiristäviltä tai tuntua kuumilta tai kylmiltä. Oireet ovat usein, mutta eivät yksinomaan, symmetrisesti jakautuneita. Potilas voi valittaa tunnottomuutta tai ”kuin jalkani olisivat käärittyinä pumpuliin”. Jalkakivut ovat usein pahempia öisin – vaikka tämä ilmiö ei ole ainutlaatuinen DSDP:lle.

Kliiniset oireet

Kardinaalinen merkki on nilkkarefleksien puuttuminen (taulukko 3). Ilman tätä on vaikea tehdä DSDP-diagnoosia. Polvirefleksien menetys esiintyy noin kahdessa kolmasosassa tapauksista, mutta kaikkien yläraajojen refleksien menetys esiintyy vain neljänneksellä DSDP-potilaista. Lihasheikkous on yleensä lievää ja rajoittuu jalkateriin, pääasiassa yhteisen peroneushermon alueella, ja se vaikuttaa selvemmin extensor hallucis longukseen ja extensor digitorum brevisiin kuin dorsifleksioon ja eversioon. Jalkojen proksimaalinen heikkous voi olla havaittavissa, mutta tämä yhdessä merkittävän yläraajojen heikkouden kanssa saa epäilemään vaihtoehtoista diagnoosia, ja vasta kun asianmukaiset tutkimukset ovat negatiivisia, voidaan näissä tapauksissa tehdä DSDP-diagnoosi.

Aistimusten toimintahäiriö on hyvin yleinen. Varpaiden tärinän aistiminen vaikuttaa yleisimmin. Neulanpisto-, lämpötila- ja kevyen kosketuksen aistimukset häviävät sukkien tai sukkien jakaumassa, ja jos yläraajojen tuntoaistimukset häviävät hansikkaiden jakaumassa, jalkojen heikentymisen tason on täytynyt yltää reiden puoliväliin. Jos näin ei ole, etsi jokin muu selitys yläraajojen tuntohäiriölle. Syvän kipuaistimuksen testaaminen voidaan tehdä painamalla isovarpaan kynttä patellavasaran kahvalla. Mikä tahansa tuntoaistin menetys altistaa diabeetikon jalkaterän haavaumavaaralle. Aistimusten suhteellisen menetyksen perusteella neuropatia voidaan jakaa mielivaltaisesti ”suurten kuitujen tyyppiin” (pääasiassa tärinän, kevyen kosketuksen ja nivelen asentoaistin menetys) ja ”pienten kuitujen tyyppiin” (pääasiassa kivun ja lämpötilan menetys), mutta nämä alaryhmät ovat harvinaisia ja edustavat DSDP:n jatkumon molempia päitä.

Vaikeammissa tapauksissa tuntoaistimusten menetys voi ulottua koskemaan myös vartaloa, jolloin se vaikuttaa aluksi rintakehän etuosaan/vatsaseinään ”rintakehälevy”-jakaumana, ja se voi ulottua sivusuunnassa ympäri vartaloa.

Kliinisesti merkittävä oireinen autonominen neuropatia on suhteellisen harvinaista, mutta spesifisten autonomisten toimintakokeiden sanotaan osoittavan poikkeavuutta 97 %:lla potilaista, joilla on DSDP. Jos diabetesta sairastavalla potilaalla on selvä autonominen neuropatia mutta vain hyvin lievä DSDP tai ei distaalista polyneuropatiaa, mieti autonomisen häiriön muuta syytä.

Mitä on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa?

Vaikka diabetes on yleinen sairaus, on mahdollista, että distaaliseen neuropatiaan voi olla jokin muu syy. Hyvän anamneesin (alkoholi, neuropatian esiintyminen suvussa, lääkehistoria jne.) ja muutaman perusverikokeen (taulukko 4) pitäisi riittää DSDP-diagnoosin varmistamiseen.

Mitkä epätyypilliset piirteet saattaisivat viitata vaihtoehtoiseen tai täydentävään neuropatiaan?

1. Kova autonominen neuropatia, johon liittyy lievä DSDP: On otettava huomioon amyloidineuropatia, joka voi aiheuttaa pienten kuitujen neuropatiaa, johon liittyy spontaaneja kipuja, mutta jossa autonomiset piirteet ovat selviä. Familiaalisen ja ei-familiaalisen amyloidoosin kliiniset piirteet ovat hyvin samanlaiset

2. Nopeasti etenevä motorinen komponentti: Kun esiintyy huomattavaa heikkoutta, on harkittava kroonisen tulehduksellisen demyelinoivan polyneuropatian (CIDP) mahdollisuutta. On jonkin verran näyttöä siitä, että CIDP saattaa olla yleisempi diabetesta sairastavilla potilailla kuin väestössä yleensä. Hermojohtumistutkimuksista voi olla apua. Sekä CIDP:ssä että DSPD:ssä aivoselkäydinproteiini on koholla, mutta oligoklonaalisten kaistaleiden esiintyminen viittaisi CIDP:hen.

Kipua tuottavat DSDP:n variantit

Vaikka onkin epäselvää, ovatko jompikumpi näistä kahdesta seuraavassa esitetystä oireyhtymästä erillisiä kokonaisuuksia vai vain osa kipua tuottavan DSDP:n kirjoa, on hyödyllistä olla tietoinen niiden olemassaolosta.

Insuliinineuriitti

Vaikea kivulias sensorinen neuropatia voi ilmetä glukoosin säätelyn tiukentamisen yhteydessä. Tämä voi ilmetä, kun yritetään parantaa glukoosinhallintaa potilaalla, joka on jo vakiintunut insuliinihoitoon, tai potilaalla, jolle insuliinihoito aloitetaan ensimmäistä kertaa. Kipua on usein vaikea hallita, ja kuten muidenkin kivuliaiden diabeettisten neuropatiaoireyhtymien kohdalla, kipu pahenee öisin. Kliiniset oireet ovat usein vähäisiä tai puuttuvat kokonaan. Hermojohtumistutkimukset voivat olla normaaleja.

Jopa 12 kuukauden kuluessa toipuminen on tavallista.

Akuutti kivulias neuropatia, johon liittyy vakava laihtuminen

Alun perin ”diabeettiseksi neuropaattiseksi kakeksiaksiaksi” kutsuttu harvinainen sairaus, jota esiintyy pääasiassa miespuolisilla potilailla, joilla on huonosti hallittu tyypin 1 diabetes. Samankaltaista kivuliasta neuropatiaa sairastavat myös naiset, jotka yrittävät hallita diabeteksensa jättämällä syömättä ja tulevat anorektisiksi. Keskeinen piirre on voimakas laihtuminen. Distaalinen alaraajakipu on voimakasta, ja jalkoja polttaa ja kiristää. Masennus ei ole harvinaista.

Painonpudotus on dramaattinen, ja kun ruumiinpaino vakiintuu – yleensä sen jälkeen, kun glukoosinhallinta on parantunut insuliinin avulla – kipu alkaa lievittyä. Paraneminen voi kestää jopa 12 kuukautta ja vielä 1-2 vuotta, ennen kuin ruumiinpaino palautuu normaaliksi ja kipu laantuu kokonaan.

Yhteenveto

DSDP:n kehittyminen on yleisempää pitkään jatkuneessa diabeteksessa, miespuolisuudessa ja pituudessa. Siihen liittyy yleensä, joskaan ei poikkeuksetta, retinopatia ja/tai nefropatia. DM-potilaalle, jolle on kehittynyt distaalisen polyneuropatian oireita ja merkkejä, on tarkistettava taulukossa 4 esitetyt verikokeet, ja jos ne ovat kaikki normaaleja, DSDP-diagnoosi on varma. Hermojohtumistutkimukset tuovat vain vähän lisäarvoa.

Jos kliiniset piirteet ovat epätyypillisiä, tarvitaan lisätutkimuksia, kuten hermojohtumistutkimuksia, ja voidaan myös harkita hermo- (ja lihas-) biopsian ottamista (taulukko 5).

Etiologia

On vielä matkaa siihen, että DSDP:n patogeneesistä voidaan koota yhtenäinen hypoteesi. Kokeellisesta diabeettisesta neuropatiasta on löydetty monenlaisia aineenvaihdunnallisia muutoksia, joissa jotkut tekijät liittyvät toisiinsa (taulukko 6). Se, että mikään näistä aineenvaihdunnan häiriöistä ei ole toistanut ihmisen DSDP:ssä havaittuja patologisia muutoksia, on edistänyt verisuoniperäisen etiologian etsimistä.

Moniin kysymyksiin ei ole vielä saatu vastausta, erityisesti niihin, jotka liittyvät siihen, miten diabeettisen potilaan hermon aineenvaihdunnallisilla muutoksilla saatetaan altistaa hermo verisuonitautivauriolle. Kun olemme lähempänä vastauksen löytämistä, voidaan aloittaa spesifisempien tehokkaiden hoitojen etsiminen.

Hoito

Tarkka glukoosinhallinta DM:n diagnoosista lähtien on hoidon tärkein osa-alue. Tämä on selvästi osoitettu tyypin I DM:ssä, jossa tiukka glykeeminen kontrolli vähentää DSDP:n kehittymisen riskiä 69 prosentilla viiden vuoden kuluttua. Samaa ei ole vielä osoitettu tyypin 2 DM:n osalta, mutta voidaan olettaa, että tulokset ovat samankaltaisia. Kun DSDP on todettu, se on peruuttamaton ja etenee hitaasti. Tässä vaiheessa tiukka glukoosinhallinta ei tuota kliinisesti merkittävää parannusta potilaan näkökulmasta, vaikka tärinäkynnys ja hermojohtokykytutkimukset paranevatkin vaatimattomasti.

Aineenvaihduntahäiriöt tunnistaneista tutkimuksista on tutkittu erilaisia mahdollisia hoitomuotoja – esimerkiksi aldoosireduktaasin estäjiä, myo-inositolisäystä, α-lipoiinihappoa ja hermokasvutekijän antamista – mutta millään ei ole ollut riittävää vaikutusta DSDP:hen, jotta se voitaisiin hyväksyä erityisenä pitkäaikaishoitona. Haimansiirrosta on todellista hyötyä vain niille, joilla on pitkälle edennyt munuaisten vajaatoiminta ja joille voitaisiin tehdä yhdistetty munuais- ja haimansiirto, huolimatta tutkimuksista, jotka ovat osoittaneet, että haimansiirto voi pysäyttää DSDP:n etenemisen.

DSDP:hen liittyvän kivun hoitoon on kiinnitetty paljon huomiota viime vuosikymmenen aikana, mutta se on edelleen yksi hoidon hankalimmista näkökohdista, koska yhtä ainoaa tehokasta hoitoa ei ole. Hyväksyttyjen lääkkeiden luettelo kasvaa, mutta se perustuu usein lyhytaikaisista tutkimuksista saatuun näyttöön – esimerkiksi laskimonsisäinen α-lipoiinihappo, jolle on myönnetty lupa kivuliaan DSDP:n hoitoon Saksassa, mutta ei Yhdistyneessä kuningaskunnassa.

Kun käytettävissä on näin monenlaisia lääkkeitä, paras tapa lähestyä kivun hoitoa DSDP:ssä on valita mieluiten käytettävät lääkkeet (jotka usein määräytyvät henkilökohtaisen kokemuksen perusteella) ja pitäytyä monoterapiaan silloin, kun se on mahdollista (taulukko 7). Vaikka opiaattien käyttöä usein paheksutaankin, niillä on merkitystä silloin, kun masennus- ja kouristuslääkkeet eivät ole tehonneet tai kun niistä on saatu aikaan vain vaatimaton kivunhallinta. Tramadoli (enintään 400 mg/vrk) on paras opiaatti aluksi, ja tietyissä olosuhteissa saatetaan tarvita morfiinia.