Tässä pääkirjoituksessa viitataan artikkeliin ’Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, jonka ovat kirjoittaneet A.S. Schmidt ym, sivulla 626.

Viisikymmentäseitsemän vuotta sen jälkeen, kun takykardian suoravirtakardioversio (DCCV) otettiin kliiniseen käytäntöön, emme vieläkään tiedä, mikä on tehokkain käytettävä sokkienergiaprotokolla. Vuonna 1962 Bernard Lown kuvasi tekniikan, jossa tasavirran (DC) vasta-iskuja käytettiin sinusrytmin palauttamiseksi tapauksissa, joissa oli eteis- tai kammiotakyarytmioita.1 Siihen asti takykardian tai kammiovärinän pysäyttämiseen käytettiin vaihtovirtaa (AC), jonka Paul Zoll kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1956 kammiovärinän pysäyttämiseen äkkikuoleman uhrien elvyttämiseksi.2 Bernard Lown oli perusteellisen kokeellisen työn jälkeen elvyttänyt ajatuksen kondensaattoripurkauksen tuottaman tasavirran käytöstä. Hän kutsui sitä ”kardioversioksi”, jossa käytettiin QRS-kompleksiin synkronoituja ”vaimennettuja siniaaltomonofaasisia impulsseja”.3 Vuonna 1967 Lown raportoi DCCV:n tuloksista 350 potilaalla, joilla oli pysyvää eteisvärinää ja erilaisia perussairauksia. Hän kuvaili, että säännöllisen rytmin palauttamisen onnistumisprosentti oli 94 %. On mielenkiintoista huomata, että konversion epäonnistumisprosentti oli vain 2 %, kun eteisvärinä ei kestänyt kolmea kuukautta kauempaa; keskimääräinen käytetty iskuenergia oli 87 J, kun taas yli 10 vuotta kestäneen eteisvärinän konversioaste oli vain 39 % ja keskimääräinen tarvittava iskuenergia 240 J.4 Lown suositteli, että eteisvärinä ei saisi kestää yli yhtä vuotta kauempaa, jotta sinusrytmi voitaisiin palauttaa onnistuneesti. Keskustellessaan AF:n uusiutumisen ongelmasta sen jälkeen, kun sinusrytmi oli onnistuneesti palautettu, hän erotti kolme AF:n uusiutumista DCCV:n jälkeen ennustavaa tekijää. Ensinnäkin AF:n uusiutuminen oli harvinaista, jos P-aallot olivat ”hyvin muodostuneet” ja syketaajuus kiihtyi nopeasti (<1 min) normaaliksi DC-iskun jälkeen. Toinen ennakoitavissa oleva AF:n uusiutumisen tyyppi oli ”somnolentti sinussolmuke”, jossa oli säännöllinen junktionaalinen rytmi ja eteisen ektooppisia lyöntejä ennen hitaasti palautuvaa sinusrytmiä. Kolmas AF:n uusiutumista ennustava tekijä on luonnehdittu ”sairaaksi sinussolmukkeeksi”, johon liittyy hidas junktionaalinen aktiivisuus ja lyhyitä ektooppisen eteisen takykardian tai eteislepatuksen jaksoja, joita keskeyttävät yksittäiset ektooppiset eteislyönnit, joilla on vaihteleva P-aallon morfologia.

Kaksi viimeistä AF:n uusiutumista usein ennustavaa tekijää, jotka yhdistetään usein pitkittyneeseen AV-lyöntijohtokykyyn (>320 ms), pätevät yhä nykyään. Mielenkiintoinen on Lown havainto AF:n aikana esiintyvien ”fibrillatoristen f-aaltojen” ennustearvosta. Suuremmilla ”f-aalloilla” on suuremmat mahdollisuudet pysyä sinusrytmissä kardioversion jälkeen jopa pienemmällä iskuenergialla, kun taas hyvin pienet, hienot ja hädin tuskin näkyvät ”f-aallot”, jotka viittaavat suurentuneeseen vasempaan eteiseen (≥45 mm), saattavat vaatia paljon suurempaa iskuenergiaa kardioversioon ja ennustavat AF:n toistuvan usein.5

Nämä havainnot pitävät edelleen paikkansa senkin jälkeen, kun viime vuosisadan lopussa otettiin käyttöön bifaasiset impulssin aaltomuodot. Pian tämän jälkeen osoitettiin, että kaksifaasiset iskut ovat menestyksekkäämpiä kuin yksifaasiset iskut ja että ne tarvitsevat vähemmän varastoitua energiaa AF:n defibrillointiin.6

Yleinen käytäntö on nykyään kaksifaasisten aaltomuotojen antaminen, useimmiten typistettyinä eksponentiaalisina aaltomuotoina, vaikka jotkut defibrillaattorivalmistajat käyttävät muitakin kaksifaasisia aaltomuotoja, kuten pulssitettuja kaksifaasisia tai suoraviivaisia kaksifaasisia aaltomuotoja. Yhden tietyn bifaasisen aaltomuodon merkittävää eroa tai mitattavissa olevaa hyötyä ei ole osoitettu.7

Tähän mennessä tutkimuksissa, joissa on tutkittu sopivinta iskuenergiaa, on käytetty nousevia energiaprotokollia 50 J:stä 200 J:iin kolmella tai neljällä defibrillaatiovaiheella, mutta vain harvoin on päädytty 360 J:n iskuenergiatasoihin tai sitä korkeampiin energiatasoihin.8 Tähän asti yleinen suositus AF:n bifaasisen DCCV:n yhteydessä on, että energiatasot ovat korkeintaan 200 J, ja siinä on hyväksytty se tosiasia, että useampi isku saatetaan joutua käyttämään enemmän kuin yhden iskun palauttamiseen sinusrytmin palauttamiseksi. Eräässä tutkimuksessa, jossa onnistuneet energiatasot korreloivat AF:n keston kanssa, todettiin, että ≥360 J:n iskuenergiat olivat tehokkaimpia AF:n jatkuessa yli 180 päivää.9 (Kuva 1) Nykyisissä ohjeissa ei joko suositella mitään tiettyä defibrillaatioprotokollaa tai kehotetaan käyttämään asteittain nousevia iskuenergiatasoja 200 J:iin asti, vaikka on osoitettu, että 360 J:n iskut voivat olla menestyksekkäämpiä eivätkä aiheuta suurempia haittoja tai aiheuta iskunjälkeistä kammiovärinää10 .

Sentähän varten tarvittiin vakuuttavampi tutkimus suuremman shokki-energian käytön edistämiseksi AF:n kardioversiossa. European Heart Journal -lehden tässä numerossa11 raportoidut CHESS-tutkimuksen tulokset sisältävät hyödyllisen viestin tämän epävarmuuden voittamiseksi silloin, kun potilaat, joilla on pysyvä tai pitkään jatkunut pysyvä AF, tarvitsevat elektiivistä DCCV:tä. Vain 25 prosenttia potilaista, jotka satunnaistettiin korkean energian protokollaan, tarvitsi useamman kuin yhden iskun, kun taas 66 prosenttia potilaista, jotka saivat ensimmäisen iskun 125 J:n suuruisena, kuului ryhmään, jossa iskuja annettiin 66 prosenttia. Kolmen 360 J:n suuruisen iskun jälkeen sinusrytmin palautuminen onnistui 88 prosentilla potilaista, kun taas 66 prosentilla potilaista, jotka saivat ensimmäisen iskun 125 J:n suuruisena, onnistui kolmen 360 J:n suuruisen iskun jälkeen. Kun otetaan huomioon, että korkealla 360 J:n iskuenergialla saatujen iskujen kokonaiskonversioaste oli korkeampi, on syytä mainita, että vain 15 prosenttia korkean energian iskujen ryhmästä sai kolme iskua, kun taas matalan asteikon iskujen ryhmässä vastaava luku oli 47 prosenttia. On tärkeää tietää, että kardioversion lopputuloserot näiden kahden protokollan välillä pysyivät muuttumattomina riippumatta siitä, oliko kyseessä persistentti vai pitkäaikainen persistentti AF; mitattavia haittoja ei esiintynyt, korkean herkkyyden troponiini I:n määrää ei todettu lisääntyneen, pidempiaikaista ihoärsytystä tai palovammaa ei havaittu eikä vaarallista sokin jälkeistä bradykardiaa tai takykardiaa tarvinnut hoitaa kummassakaan ryhmässä.

Mitä viestiä meillä ei ollut aiemmin? Kiinteä korkea iskuenergiataso, joka on kolme kertaa 360 J, on turvallinen ja tehokkaampi kuin se, että kardioversio aloitetaan pienemmällä energialla ja nostetaan asteittain aina 200 J:iin asti. Korkean iskuenergian protokollassa tarvitaan vähemmän iskuja; huoli siitä, että korkea iskuenergia voi laukaista vaarallisia rytmihäiriöitä, on aiheeton. Päinvastoin, alhaisemman iskuenergian protokollaan saattaa liittyä suurempi riski kammiovärinän indusoitumisesta.12

Tarvitsemme lisätietoja, ennen kuin voimme siirtää Schmidtin ym.11 tulokset kaikkiin kardioversiotoimenpiteisiin. Tässä tutkimuksessa potilaat, joilla oli jatkuva ja pitkäaikainen AF, olivat hemodynaamisesti vakaassa tilassa ja odottivat elektiivistä kardioversiota. Voidaanko samaa suurienergistä sokkiprotokollaa käyttää hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden, hätätilanteiden tai akuutin kardioversion yhteydessä AF-katetrin ablaatiotoimenpiteiden aikana? Noin 10 prosentilla tutkituista tutkimuspopulaatiosta oli rytmihäiriölääkitys ennen elektiivistä kardioversiota. Kuinka vaarallisiksi rytmihäiriölääkkeet voivat muuttua, kun haavoittuvuuden yläraja saattaa muuttua, erityisesti silloin, kun niitä annetaan suonensisäisesti ennen sokin antamista? Tekeekö tällainen tilanne suuremmasta iskuenergiasta turvallisemman vai vaarallisemman?

Kardioversion onnistumisen määritelmä vaihtelee eri tutkimuksissa. Tarkoittaako onnistunut kardioversio sinusrytmin palautumista 1 minuutiksi, muutamaksi tunniksi kardioversion jälkeen vai pitkäaikaista vakaata sinusrytmiä viikkojen tai kuukausien ajan? Saimme tietää, että korkeampi iskuenergia on tehokas pysyvän tai pitkäaikaisen pysyvän AF:n hoidossa. Pitääkö tämä paikkansa myös <48 tuntia kestävässä AF:ssä tai jopa pysyvässä tai kroonisessa AF:ssä, jolloin DCCV voi tulla tarpeelliseksi? Onko läppävikaisen tai ei-läppävikaisen AF:n taustalla olevalla sairaudella merkitystä? CHESS-tutkimuksen keskimääräinen painoindeksi (BMI) oli ∼30 kg/m2. Saavutetaanko hyvin alhaisella BMI:llä erilaiset tulokset kardioversiosta suurienergiaisella shokkiprotokollalla? Kuinka suureksi kumulatiivinen iskuenergia voi nousta sairauden aiheuttamassa lihavuudessa? Näyttää siltä, että eri ulkoisten defibrillaattorivalmistajien antamien bifaasisten iskujen tyypillä ei ole suurta merkitystä; rintakehän impedanssin mukauttamisesta varastoidun iskuenergian avulla voi kuitenkin tulla tärkeä tekijä, joka laskee kardioversion onnistumisen erityyppisillä bifaasisilla iskuilla. Kun käytetään korkean iskuenergian protokollaa ja yleisesti hyväksyttyä anteriorinen-posteriorinen liimalaastarin asentoa, iskun napaisuuden vaihtaminen tai laastarin asennon muuttaminen vaikuttaa tarpeettomalta. Muiden takykardioiden kuin AF:n DCCV:n osalta on vielä avoimia kysymyksiä.

CHESS-tutkimuksen mielenkiintoiset tiedot ovat antaneet uutta ja tärkeää tietoa, ja niistä tulee kulmakiviä AF:n DCCV:n tulevien ohjeiden mukauttamiselle, ja ne kannustavat uuteen tutkimukseen tästä jonkin verran aliarvioidusta tai aliarvostetusta lääketieteellisestä lähestymistavasta.

Interintäristiriita: Ei ilmoitettu.

Tässä artikkelissa esitetyt mielipiteet eivät välttämättä ole European Heart Journalin tai European Society of Cardiologyn toimittajien mielipiteitä.

Footnotes

ehtojen mukaisesti.