TOIMENPITEET
Akuutin sydäninfarktin (AMI) ilmaantuvuus- ja kuolleisuusluvut ovat suuremmat miehillä kuin naisilla kaikissa tätä tautia koskevissa väestörekistereissä1-4 (kuva 1). Miesten ja naisten välinen AMI-kuolleisuuden suhde riippuu iästä5 , ja se vaihtelee maittain suuruusluokaltaan 2:sta lähes 6:een 35-64-vuotiaiden ikäryhmässä6 (kuva 2). AMI:n sairastavat naiset sairastuvat keskimäärin 7-10 vuotta myöhemmin kuin miehet.7,8 Näistä eroista huolimatta sepelvaltimotautien uskotaan jatkossakin olevan johtava yksittäinen kuolinsyy kehittyneissä maissa ja todennäköisesti myös kehittyvissä maissa.9
Kuvio 1. Sepelvaltimotautikuolleisuus. Ikävakioidut luvut 1 000 000 asukasta kohti miehillä ja naisilla iskeemisen sydänsairauden aiheuttamassa kuolemassa useissa kehittyneissä maissa vuonna 2002.
Kuvio 2. Iskeemisen sydänsairauden aiheuttamat kuolemat useissa kehittyneissä maissa vuonna 2002. Miesten ja naisten suhde kuolleisuuden suhteen 38 MONICA-WHO-keskuksessa 35-64-vuotiaiden miesten lisääntyvän väestökuolleisuuden mukaan järjestettynä. Mukailtu lähteestä Chambless et al.6
Naisten etu ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden suhteen häviää AMI:n yhteydessä, sillä väestökuolleisuus 28 vuorokauden kuluttua on suurempi naisilla, erityisesti sairaalahoitoon joutuneilla potilailla.10-36
Vanhempi ikä ja liitännäissairauksien (erityisesti diabeteksen, verenpainetaudin ja sydämen vajaatoiminnan) yleisyys naisilla selittää osan näistä eroista7 , ja ne on mainittu yhdeksi syyksi, joka johtaa epäedulliseen tilanteeseen. Erot kuitenkin säilyvät monissa tutkimuksissa huolimatta näiden tekijöiden huomioon ottamisesta.10,11,14,15,19,30,32,33,36 Keskipitkän ja pitkän aikavälin ennuste on kuitenkin molemmilla sukupuolilla samankaltainen eloonjääneiden keskuudessa 28 päivän kuluttua oireiden alkamisesta, kun otetaan huomioon sukupuolten ominaisuuksiin liittyvät erot.32-46.
Aivoverisuonitautiongelma Kataloniassa ja Espanjassa on pienentynyt edelleen 1950-luvulta lähtien väestökuolleisuuden osalta ja nopeammin kuin iskeemisen sydänsairauden osalta. Tämä CVD-kuolleisuuden nopea väheneminen merkitsee sitä, että Espanja on kehittyneen maailman alhaisimpien maiden joukossa (kuva 3). Vakioitu kumulatiivinen ilmaantuvuus 45-84-vuotiaiden ikäryhmässä vain Kataloniassa (268/100 000) (julkaisemattomat tiedot) on hieman korkeampi kuin 1980-luvun puolivälissä Ranskassa (238/100 000) ja paljon alhaisempi kuin joissakin kehittyneissä maissa47 . Myös sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantuvuus- ja kuolleisuusluvut (julkaisemattomat tiedot) ovat miehillä korkeammat kuin naisilla48 (kuvio 4).
Luku 3. Aivoverisuonitautikuolleisuuden iän mukaan korjatut luvut 100 000 asukasta kohti useissa teollisuusmaissa miehillä ja naisilla vuonna 2002.
Kuva 4. Aivoverisuonitautien aiheuttamat spesifiset (A) ja vakioidut (B) kuolleisuusluvut iän ja sukupuolen mukaan 100 000 asukasta kohti yli 24-vuotiailla yli 24-vuotiailla vuosikymmenittäin Kataloniassa vuonna 2002.
Sukupuolten välisiä eroja AMI:n ennusteessa on analysoitu havainnointitutkimuksissa ja toissijaisena päätetapahtumana kliinisissä tutkimuksissa sekä muussa tutkimuksessa, jota ei alun perin ole suunniteltu käsittelemään tätä kysymystä. Kaikilla lähestymistavoilla on etunsa ja haittansa: väestötutkimukset tarjoavat laajemman näkemyksen, joka kattaa näistä syistä johtuvat sairaalahoitoa edeltävät kuolemantapaukset, kun taas sairaalarekisterit tarjoavat mahdollisuuden analysoida yksityiskohtaisemmin potilaiden kliinisiä ominaisuuksia ja liitännäissairauksia. Vakava rajoitus, joka vaikeuttaa eri tutkimusten tulosten vertailua, on se, että potilaiden valinnassa käytetään erilaisia kriteerejä.
KUOLISUUS AKUUTISTA MYOKARDIAINFARKTIOSTA
Populaatiokuolleisuus
Populaatiorekistereiden etuna on se, että ne sisältävät potilaat, jotka kuolevat AMI:hen ennen sairaalahoitoon pääsemistä, ja näin ollen ne tarjoavat tilaisuuden analysoida ennen sairaalahoitoon pääsemistä ja sairaalahoidon jälkeen ilmenevää kuolevuutta kyseisessä väestössä.
On havaittu, että kuolemaan johtaneet tapaukset jakautuvat eri tavoin sukupuolen mukaan: vaikka äkkikuolema esiintyy useammin miehillä, naisilla on huonompi kokonaisennuste 28 vuorokauden kuluessa oireiden alkamisesta, ja suurin osa kuolemaan johtaneista tapauksista sattuu yleensä sairaalahoitoon joutuneilla potilailla ja 24 tuntia sairaalahoitoon pääsyn jälkeen.6,22,24
Tämä jakauma osoittaa, että naiset kuolevat useammin sydämen vajaatoimintaan kuin sydänlihasiskemiasta johtuviin akuutteihin komplikaatioihin, kuten kammioperäisiin rytmihäiriöihin.
Kokonaisuutena ikäkorjattu kuolleisuus 35-64-vuotiailla naisilla on vain hieman suurempi kuin miehillä (51,3 ja 49.4 %),6 vaikka maantieteellinen vaihtelu on huomattavaa: MONICA-tutkimukseen (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases, sydän- ja verisuonitautien kehityssuuntausten ja taustatekijöiden seuranta) osallistuneista 29:stä keskuksesta 13:ssa naisten ja miesten välinen suhdeluku oli merkitsevästi >1, mutta yllättäen lopuissa keskuksissa ei havaittu merkitseviä eroja, jotka olisivat olleet epäsuotuisia miehille (taulukko 1). Espanjassa on kuvattu sukupuolen ja iän välistä vuorovaikutusta 28 päivän kuolleisuuden osalta, siten, että naiset 49
Suurin osa kuolemaan johtavista tapahtumista (mediaani 70 %:lla miehillä ja 64 %:lla naisilla) sattuu, ennen kuin potilaat onnistuvat pääsemään sairaalaan.4,6,13,49-51 Sisäänpääsyn jälkeen ikäkorjattu kuolleisuus on suurempi naisilla (26,9 ja 21,8 %; suhdeluku 1,24).4,6
Populaatiotapahtumamäärän ja kuolleisuussuhteen välillä on vahva käänteinen korrelaatio miesten ja naisten välillä (kuva 5). Etelä-Euroopan maat ovat esimerkki tästä ilmiöstä: AMI:n ilmaantuvuus on alhainen ja naisten ja miesten kuolleisuuden suhde korkea.2,6 Syyt tähän väestön kuolleisuuden huomattavaan maantieteelliseen vaihteluun löytyvät selvästi kulttuurieroista, terveydenhuoltojärjestelmistä ja epäilemättä myös todellisista eroista AMI:n ilmaantuvuudessa ja vakavuudessa. Kaikesta huolimatta mitään näistä hypoteeseista ei ole tähän mennessä tutkittu syvällisesti, ja niiden tulisi olla tulevan tutkimuksen kiinnostuksen kohteena.
Kuvio 5. Minkälainen tutkimusalue? Naisten ja miesten kuolleisuuden kertoimien suhde 38 MONICA/World Health Organization -keskuksessa järjestettynä sydäninfarktin väestöllisen ilmaantuvuuden mukaan 35-64-vuotiailla miehillä (A) ja väestöllisen ilmaantuvuuden mukaan samanikäisillä naisilla (B).
Havaintoja sairaalahoidossa olevista potilaista
Sairaalahoitoa edeltävä korkea kuolleisuus molemmilla sukupuolilla on vakava haaste kansanterveydelle, ja jos sitä pystytään vähentämään, sillä olisi suurempi vaikutus kokonaiskuolleisuuteen 28 vuorokauden kuluttua sydäninfarktista johtuvaan kokonaiskuolleisuuteen kuin millään muulla terapeuttisella edistysaskeleella tähän mennessä. Näin ollen on myönnettävä, että terveydenhuoltojärjestelmän on kohdistettava ponnistelunsa myös niihin potilaisiin, jotka onnistuvat pääsemään sairaalaan, ja siten vähennettävä AMI:n aiheuttamaa sairaalakuolleisuutta.51
Tietoja kliinisestä kuvasta ja sairaushistoriasta ei ole yksityiskohtaisesti saatavilla huomattavasta määrästä potilaita, jotka kuolevat ennen sairaalaan saapumistaan, mikä vaikeuttaa sepelvaltimotautikuoleman etiologisen syyn täsmällistä määrittelyä,1,5 ja jotka myöhemmin sisällytetään väestörekistereihin (1 %-51 %). Nämä tiedot ovat kuitenkin saatavilla sairaalarekistereihin kuuluvista potilaista,6,12,21,49,52 jotka ovat näin ollen ainoat, joissa on mahdollista määrittää, liittyykö naisten suurempi kuolleisuus AMI:n jälkeen suurempaan liitännäissairauteen vai taudin vakavuuteen.22
Taulukossa 1 esitetään niiden tähän mennessä julkaistujen tutkimusten ominaispiirteet ja perustulokset, joissa on voitu arvioida naisten suhteellinen kuolemanriski AMI:n jälkeen ja määritellä, millä muuttujilla riski on korjattu. Niistä 19 rekisteristä, joihin potilaat sisältyivät peräkkäin, 14:ssä naisten suhteellinen riski (RR) oli >1,20, ja yhdeksässä rekisterissä se oli >1,39. Kymmenessä näistä tutkimuksista RR oli tilastollisesti merkitsevä. On korostettava, että RR oli 1,50 kaikissa Välimeren aluetta – pääasiassa Espanjaa – koskevissa tutkimuksissa, joissa oli mukana laaja ikäjakauma. Vain kolmessa tutkimuksessa RR oli alle 1; kahdessa niistä potilaat olivat >64-vuotiaita, mutta riski ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä.
MONICA-WHO-tutkimuksessa havaittiin samankaltainen kuvio miesten ja naisten 28 vuorokauden kuolleisuuden suhdeluvun ja sairaalahoidossa olleiden potilaiden AMI:n ilmaantuvuuden välisessä suhteessa.5 Naisten ja miesten kuolleisuussuhde oli myös korkeampi alueilla, joilla AMI:n ilmaantuvuus oli alhaisempi.13-16
PITKÄAIKAISKUOLISUUS
Vähäisissä tutkimuksissa on verrattu miesten ja naisten kuolleisuutta kuuden kuukauden jälkeen. Taulukossa 2 esitetään valikoima artikkeleita, joissa on kuvattu potilaiden kehitystä 6 kuukauden ja 14 vuoden välillä.13,30,31,34,36-38,41,42.
Jos otetaan huomioon keski-ikä AMI-oireiden ilmaantuessa, yli 15 vuoden seuranta antaisi samankaltaisia tuloksia molemmilla sukupuolilla.
Naisten suurempi kuolleisuusriski havaittiin seurantatutkimuksissa 10,14,39. Sen sijaan tutkimuksissa, joissa analysoitiin pidempiä ajanjaksoja, ei havaittu eroja miesten ja naisten välillä,13,29,30,32-34,37,43,44 suurempaa kuolemanriskiä naisilla35 tai tilastollisesti merkitsevästi alhaisempaa kuolleisuutta naisilla.31,36,38,41,42,44
TULOSTEN VERTAILUKELPOISUUTEEN VAIKUTTAVAT VAIHTOEHDOT
Valintakriteerit vaihtelevat tutkimuksesta toiseen. Väestöpohja voi muuttaa sitä, miten tuloksia tarkastellaan.53 Yläikäraja on yksi ratkaiseva tekijä arvioitaessa sukupuolten välisiä populaatioeroja, mutta myös se, että sairaalarekistereihin on otettu mukaan satunnaistapauksia tai satunnaistapauksia sekä toistuvia tapauksia, muita kuin Q-aallon AMI-tapauksia tai potilaita, joilla on epästabiili angina pectoris, voi rajoittaa vertailukelpoisuutta niiden välillä.
Monia tutkimuksia, joissa on käsitelty sukupuolen merkitystä AMI:n eloonjäämiselle, ei ole alunperin suunniteltu tätä tarkoitusta silmälläpitäen, kuten esimerkiksi kliinisiä tutkimuksia tai AMI-rekisterejä, jotka ovat ottaneet mukaan myös ei-sairaalahenkilöstöä koskevia potilaita.11,19,20,25,32
Kuolleisuuden määrittämiseen on käytetty lukuisia seuranta-aikoja: 28 vuorokauden kohdalla väestötasolla tai sairaalahoidossa olevilla potilailla, 28 vuorokauden kohdalla 24 tuntia elossa olleiden keskuudessa ja sairaalahoitoa edeltävä kuolleisuus tai kuolleisuus 24 tunnin kohdalla ovat esimerkkejä kirjallisuudessa esiintyvästä vaihtelusta yhdessä muiden epätarkempien, kuten sairaalahoitojakson, kanssa.
Toinen vaihtelun ja epävarmuuden lähde liittyy joihinkin tutkimuksiin, joissa jätettiin pois hätätilanteessa kuolleet potilaat. Tämä harha on erityisen merkittävä, koska suurin osa kuolemantapauksista tapahtuu ensimmäisen 24 tunnin aikana.6
Taulukot 1 ja 2 sisältävät oikaistun RR:n tai kertoimen (odds ratio, OR). Tässä oikaisussa mukana olevien muuttujien määrässä ja tyypissä on kuitenkin suurta heterogeenisuutta. Iän lisäksi, joka on selvästi sekoittava tekijä, joka liittyy sekä kuolleisuuteen että sukupuoleen, myös muut muuttujat, jotka liittyvät kunkin potilaan aiempaan riskiin, vaativat mukauttamista, jotta voidaan ottaa huomioon heidän kykynsä reagoida tautiin. Lisäksi pian oireiden alkamisen jälkeen käytetyt revaskularisaatiomenetelmät voivat muuttaa ennustetta radikaalisti, ja ne olisi myös sisällytettävä malleihin. Lopuksi sen määrittämiseksi, johtuuko naisten korkeampi riski suuremmasta vakavuudesta, malleihin voidaan sisällyttää muuttujia, kuten kardiogeeninen sokki, keuhkoödeema tai vakavat kammioperäiset rytmihäiriöt, jotka voisivat auttaa arvioimaan tätä tilannetta, jossa vakava riski on lisääntynyt. Valitettavasti monissa taulukoissa 1 ja 2 luetelluissa tutkimuksissa tehdyt monimuuttuja-analyysit koostuvat vain vaiheittaisista logistisista regressioista. Tämä seikka haittaa tulosten vertailukelpoisuutta.
Ensimmäisen sydäninfarktin jälkeisen huonomman lyhytaikaisen ennusteen mahdollisia selityksiä naisilla
Killip-luokka mittaa vasemman kammion toimintahäiriön esiintymistä ja vaikeusastetta, ja se on yksi AMI:n jälkeisen kuolleisuuden voimakkaimmista ennustajista.54 Tätä sairastavilla naisilla on useammin sydämen vajaatoiminnan tausta kuin miehillä, ja he saavat yleensä enemmän diureetti- ja inotrooppista lääkitystä.26 Kaiken kaikkiaan naiset saavat kuitenkin vähemmän hoitoa kuin miehet (ks. jäljempänä).55-59 Diastolinen toiminta sydänlihasiskemian aikana liittyy luultavasti siihen, että naisilla AMI:n akuuttivaiheessa havaitaan useammin Killip-luokkaa III-IV. Tähän ei kuitenkaan välttämättä liity huonompaa ejektiofraktiota (itse asiassa on havaittu päinvastaista) tai laajempia nekroottisia vaurioita kuin miehillä.28,29,35 Kuten edellä mainittiin, naisilla on AMI:n akuuttivaiheessa huonompi Killip-luokka kuin miehillä.13,28,59 Iästä riippumatta naisille kehittyy vakavia komplikaatioita sydämen vajaatoiminnan ja infarktin uusimisen osalta enemmän kuin miehille, vaikka kammion toiminta olisi samanlainen sairaalaan tullessa. Tämä saattaa viitata siihen, että naisilla on pienempi sydämen reservi, mikä johtaa huonompaan diastoliseen toimintaan.25 Nämä mahdolliset sukupuolten väliset erot diastolisen toiminnan suhteen vaativat luultavasti perusteellista tutkimusta.
Yllättävää kyllä, naisille näyttäisi myös kehittyvän AMI:n jälkeen miehiä useammin mitraaliregurgitaatio, väliseinän repeämä, vapaan seinämän repeämä, kammioaneurysma, asystole ja pitkälle edennyt eteis-kammiokatkos,14,31,59 mutta harvemmin sydämen rytmihäiriöitä tai kammiotakykardiaa.14
Mahdollisuutta, että naisilla on pienemmän kaliiperin sepelvaltimot, vähemmän kollateraalisuonia tai pidempään kestänyt iskemia, on myös ehdotettu näitä eroja selittäväksi.21,25,28
Joitakin teorioita on esitetty fysiopatologian pohjalta. Näitä ovat muun muassa hyperkoaguloituvuustilat60 ja sepelvaltimoiden kouristukset61 , jotka ovat nuorilla naisilla kuvattuja mekanismeja, jotka voisivat selittää suuremman kuolleisuuden AMI:n jälkeen miehiin verrattuna sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä; tällaisia eroja ei havaittu, kun ikä oli >75.62,63
Mahdollista geneettistä mekanismia on myös kuvailtu, jolloin naiset olisivat miehiä alttiimpia sepelvaltimoiden iskeemisille tapahtumille, jos suvussa on esiintynyt sepelvaltimotautia.64
INFARKTIO-OMINAISUUKSIEN ESIINTYMINEN NAISILLA
Joidenkin tutkimusten mukaan naisilla esiintyy 55 ikävuoden jälkeen useammin hiljaisia sydäninfarkteja kuin miehillä,24 mikä voitaisiin helposti selittää diabeteksen suuremmalla esiintyvyydellä AMI-potilaiden keskuudessa. Tämä selittäisi myös sen, että naisilla esiintyy AMI:n ensimmäisenä oireena useammin merkkejä vakavasta sydämen vajaatoiminnasta kuin miehillä.13,16,21 Vaikuttaa siltä, että naisilla esiintyy AMI:n oireet ovat lievempiä, mutta heillä esiintyy useammin epätyypillisiä oireita, kuten vatsavaivoja ja hengenahdistusta.54 13-25 %:ssa sydänlihasiskemiaepisodeista ei ole oireita, mikä johtuu diabeteksesta ja vanhemmasta iästä.28
VÄHENNETTY SAIRAALAHOITO
Keskimäärin sairaalahoito viivästyy 1 h miehiin verrattuna, mikä johtuu luultavasti epätyypillisistä oireista.56,59 Tämä tekijä selittäisi edellä kuvattujen tekijöiden ja vanhemman iän ohella trombolyysin vähäisemmät käyttömäärät ja osittain huonomman lyhytaikaisen ennusteen.14,25,28,29,52
DIAGNOSTISTEN JA THERAPEUTTISTEN MENETELMIEN KÄYTTÖ
Naiset saavat myös vähemmän aggressiivista lääkehoitoa, vähemmän aspiriinia, beetasalpaajia (sekä akuuttivaiheessa että kotiutuksen yhteydessä) ja angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjiä.56,58,59 Tällaiset erot selittyvät luultavasti vanhemmalla iällä, liitännäissairauksien määrällä ja Killip-luokituksella sairaalaan tullessa. Lisäksi naisille tehdään vähemmän diagnostisia (sepelvaltimoiden varjoainekuvaus) ja terapeuttisia (kuten sepelvaltimoiden ohitusleikkaus ja pallolaajennus) toimenpiteitä, ja ne tehdään myöhemmin kuin miehille, vaikka ikä ja AMI:n sijainti olisi korjattu.11,12,25,54,55 Joissakin tutkimuksissa näyttää siltä, että sepelvaltimoiden varjoainekuvausten ja perkutaanisten toimenpiteiden osuus on pienempi naisilla, mutta tämä ero häviää, kun se on korjattu liitännäissairauksien ja iän perusteella59 , ja se säilyy vain tapauksissa, joissa indikaatiot ovat epävarmemmat.57 Tuoreessa alatutkimuksessa, joka koski potilaita, joilla oli akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä, joka ei ollut ST-nousu, korostettiin varjoainekuvauksen liian vähäistä käyttöastetta naisilla erityisesti korkean riskin potilasryhmissä sekä refraktorisen angina pectoriksen lisääntymistä lyhyen aikavälin aikana ja angina pectoriksen vuoksi tapahtuvaa sairauden takaisinottoa58 . Jos otetaan huomioon, että AMI:tä sairastavilla naisilla on enemmän vakavia oireita kuin miehillä, on perusteltua olettaa, että jopa se, että diagnostisten toimenpiteiden ja invasiivisten hoitojen käytössä ei ole eroja, voidaan tulkita niiden alikäytöksi potilailla, jotka hyötyisivät aggressiivisemmasta lähestymistavasta.58 Maissa, joissa ilmaantuvuus on alhainen, ei ole havaittu eroja näiden toimenpiteiden käytössä.13,14
Kun otetaan huomioon vaikeudet, joita esiintyy vertailtaessa julkaistujen tutkimusten tuloksia, vaikuttaa aiheelliselta löytää keino analysoida ja esittää standardoituja tuloksia, mikä voisi koostua siitä, että mukaan otettaisiin peräkkäiset sairaalaan otetut Q-aaltoa sairastavat AMI-tapaukset (ei vain ne, joissa on sepelvaltimoiden hoitoyksikkö). Myöskään ikärajoja ei ole tarpeen asettaa, mutta on suositeltavaa tehdä osa-analyysejä 25-74-vuotiaiden alaryhmässä. Vakioseurantaa 28-30 vuorokauden kuluttua ja naisten kuolemanriskin mukauttamista iän, diabeteksen, verenpainetaudin ja tupakoinnin mukaan suositellaan yhtä lailla tutkimusten vertailukelpoisuuden helpottamiseksi.
Kaiken kaikkiaan sydän- ja verisuonitautikuolleisuus on alhaisempi 84-vuotiailla naisilla, ja AMI:stä johtuva väestökuolleisuus on kahdesta seitsemään kertaa alhaisempi kuin 25-64-vuotiailla miehillä. Tämä etu häviää, kun ensimmäinen AMI on tapahtunut: kuolleisuus 28 vuorokauden kuluttua naisilla on yleensä noin 20 prosenttia suurempi, kun se on korjattu iän mukaan, erityisesti niillä alueilla asuvilla, joilla tämän taudin esiintyvyys on alhainen. Sairaalahoitoon joutuneilla potilailla kuolleisuus on suurempi naisilla, mutta ainoastaan potilailla, joilla on ensimmäinen Q-aaltoinen AMI: tätä eroa ei ole havaittu Espanjassa muiden akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien kohdalla.52 Kuolemantapausten jakautumisessa miesten ja naisten välillä on havaittavissa eroja 28 päivän aikana oireiden alkamisesta, mikä viittaa erilaisiin kuoleman mekanismeihin: kammiovärinä miehillä ja kammiovärinä naisilla. Käytetyt hoidot ovat suhteellisesti vähemmän aggressiivisia naisilla. Kaikki tämä osoittaa, että kaikissa terveydenhuollon yhteyksissä tarvitaan asennemuutosta, jotta akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän oireita alkaneet naiset voidaan tunnistaa nopeammin, jotta voidaan nopeuttaa diagnoosia ja lisätä diagnoosi- ja hoitomenetelmien käyttöä siten, että ne ovat oikeassa suhteessa oireiden vakavuuteen.65
Tohtori Esteven laboratorion sponsoroima jakso