Tietoa

Edukan eturauhassyöpä on yleisin syövän muotoinen kasvain Isossa-Britanniassa. Sen esiintyvyys on kasvanut 22 prosenttia viime vuosikymmenen aikana (Cancer Research UK, 2012a); vuonna 2010 diagnosoitiin 40 975 tapausta (CRUK, 2012b). Nousu johtuu väestön ikääntymisestä ja diagnostisten testien parantumisesta.

Selviytymissuuntaukset vuosilta 2005-2009 osoittavat, että 93,5 prosenttia eturauhassyöpädiagnoosin saaneista miehistä selviytyy vähintään vuoden ajan ja 81,4 prosenttia vähintään viisi vuotta (CRUK, 2012c). Vuonna 2011 Yhdistyneessä kuningaskunnassa eturauhassyöpään kuoli 10 793 miestä. Vaikka kuolleisuus on laskenut 20 prosenttia viimeisten 30 vuoden aikana, eturauhassyöpä on edelleen toiseksi yleisin miesten syöpäkuolemien syy, ja sen osuus kaikista miesten syöpäkuolemista on 13 prosenttia (CRUK, 2013a).

Riskitekijät

Tunnistettuja eturauhassyövän riskejä ovat ikä, sukuhistoria ja etninen alkuperä; ei ole näyttöä siitä, että elämäntapamuutokset pienentäisivät riskiä (CRUK, 2013b).

Aika

Riski sairastua eturauhassyöpään lisääntyy iän karttuessa, ja suurin osa diagnooseista tehdään 75-79-vuotiaille miehille. Vuosina 2008-2010 vain 1 % diagnooseista oli 50-vuotiailla tai sitä nuoremmilla miehillä, ja 75 % miehistä oli yli 65-vuotiaita (CRUK, 2012a).

Sukuhistoria

Miehillä, joiden isällä on diagnosoitu eturauhassyöpä, on 112-140 % suurempi riski; niillä, joilla on myös veli, jolla on sairastunut tauti, on 187-230 % suurempi riski. Toisen asteen sukulainen (setä, veljenpoika, isoisä), jolla on diagnosoitu sairaus, lisää riskiä 90-95 % (CRUK, 2013b).

Miehillä, joiden äidillä on diagnosoitu rintasyöpä, on 19-24 %:lla suurentunut eturauhassyövän riski (CRUK, 2013b). Rintasyöpäriskiin yleisimmin liittyvän BRCA2-geenin mutaatio aiheuttaa viisinkertaisen eturauhassyövän riskin; tämä riski voi olla yli seitsenkertainen alle 65-vuotiailla miehillä (CRUK, 2013b).

Etninen alkuperä

Isossa-Britanniassa asuvilla mustilla miehillä on kolminkertainen riski sairastua eturauhassyöpään kaukasialaisiin miehiin nähden (Ben-Shlomo ym., 2007); heillä eturauhassyöpädiagnoosi todetaan keskimäärin kolmesta viiteen vuoteen valkoihoisiin verrattuna. Aasialaisilla miehillä riski on pienempi (National Cancer Intelligence Network ja CRUK, 2009).

Edurauhanen

Edurauhanen kehittyy murrosiän jälkeen testosteronipurkauksen seurauksena. Se on kooltaan ja muodoltaan samanlainen kuin saksanpähkinä, ja se sijaitsee virtsarakon tyvessä, virtsaputken ympärillä peräsuolen ja häpylisäkkeen välissä (kuva 1). Ejakulaatiokanavat avautuvat juuri verumontanumin lateraalipuolelle, jossa siemennesteen rakkuloiden sisältö tyhjenee; siemenneste ja eturauhasen eritteet sekoittuvat muodostaen siemennesteen.

Esturauhanen jakautuu neljään vyöhykkeeseen (kuva 2). Siirtymävyöhykkeellä esiintyy yleisimmin hyvänlaatuista laajentumaa, kun taas 70 % eturauhassyövistä löytyy perifeeriseltä vyöhykkeeltä (Dasgupta ja Kirby, 2012).

Eturauhassyöpä

Useimmat eturauhassyövät ovat adenokarsinoomia (jotka ovat yleensä rauhasperäisiä); satunnaisesti tavataan muitakin tyyppejä, kuten pienisoluisia tai uroteelisyöpiä.

Prostatan adenokarsinoomat luokitellaan käyttäen Gleasonin summapistemäärää 1:stä (hyvin erilaistuneet solut) 5:een (huonosti erilaistuneet solut); summa lasketaan laskemalla yhteen laajimmalle levinneiden ja toiseksi laajimmalle levinneiden solujen pisteet. Jos esimerkiksi suurin osa soluista on huonosti erilaistuneita ja toiseksi laajimmalle levinneet solut eivät ole aivan yhtä huonosti erilaistuneita, summapistemäärä on 5+4=9. 3+3=6 on alin neulabiopsiassa diagnosoitu aste (Dasgupta ja Kirby, 2012).

Tuntomerkit ja oireet

Lokaalisesti levinnyt eturauhassyöpä on yleensä oireeton. Se diagnosoidaan usein satunnaisesti alempien virtsateiden oireiden tutkimisen jälkeen, joita ovat muun muassa:

• heikko virtsanvirtaus;
• virtsaamistiheys, erityisesti öisin;
• virtsaamisen epäröinti;
• epätäydellisen virtsarakon tyhjennyksen tunne;
• virtsankarkailu;
• inkontinenssi;
• virtsatieinfektio.

Miehillä, joilla on paikallisesti pitkälle edennyt tauti, voi esiintyä seuraavia oireita: hematuria; hemospermia (verta siemennesteessä); erektiohäiriö; virtsaneritysvaikeudet; virtsanpidätyskyvyttömyys tai anuria; ja kipu peniksessä, välilihassa tai suprapubisesti.

Metastaattisen taudin oireita ovat muun muassa luukipu, patologinen murtuma, selkäytimen puristus, anemia, jalkojen lymfedeema ja hyperkalsemia (Dasgupta ja Kirby, 2012).

Diagnostiikka ja hoito

Eturauhassyöpä diagnosoidaan yhdistelmällä eturauhaspesifistä androgeenitutkimusta (PSA) verikokeella, digitaalisella peräsuolen tutkimuksella (DRE), biopsialla ja magneettikuvauksella (MRI); luun tähystystä saatetaan käyttää asteittaiseen tutkimukseen.

PSA

Prostataspesifinen antigeeni on eturauhasen solujen tuottama proteiini; sen tehtävänä on nesteyttää ejakuloitua siemennestettä, mikä lisää siittiöiden liikkuvuutta.

Eturauhasen poikkeavuudet, kuten hyvänlaatuinen suurentuminen, infektio ja syöpä, voivat lisätä verenkiertoon vapautuvan PSA:n määrää, joten PSA:ta mitataan verikokeella (Dasgupta ja Kirby, 2012). Myös trauma, esimerkiksi katetrointi, voi nostaa PSA-tulosta.

Taulukossa 1 on esitetty ikäkohtaiset PSA:n viitealueet.

PSA-testi ei ole tarkka eturauhassyövän diagnostinen testi. Vain noin 25 prosentilla miehistä, joiden PSA-arvo on 4-10 ng/ml ja joista otetaan koepala, diagnosoidaan eturauhassyöpä (Burford ym., 2009), kun taas Thompson ym. (2004) havaitsivat, että 15 prosentilla niistä miehistä, joiden PSA-arvo oli alle 4 ng/ml, oli eturauhassyöpä koepalassa.

Vaikka eturauhassyövän seulontaa varten ei ole olemassa valtakunnallista seulontatutkimusohjelmaa, PSA-koe olisi tehtävä seurauksia punnittuaan yli 50-vuotiaille seulontatutkimusta pyytäville miehille (Burford ym., 2009). Taulukossa 2 luetellaan tämän testin hyödyt ja riskit oireettomilla miehillä.

DRE

Eturauhasen koko voidaan arvioida DRE:llä, jolla voidaan tunnistaa eturauhassyöpään viittaavia poikkeavuuksia, kuten kyhmyjä, epäsymmetriaa, kovettumia (kovuutta) ja kiinnittymistä ympäröiviin kudoksiin – mikä viittaa pitkälle edenneeseen sairauteen.

Transrektaalinen ultraäänitutkimus ja biopsia

Miehille, joilla on kohonnut ikäkohtainen PSA-arvo ja/tai epänormaali DRE, tehdään peräsuoleen työnnettävän ultraäänisondin ohjaama eturauhasen biopsia. TRUS:n avulla eturauhasen tilavuus voidaan arvioida tarkasti, ja mahdolliset perifeerisellä vyöhykkeellä havaitut epänormaalit alueet voidaan kohdistaa biopsiaa varten.

Profylaktiset antibiootit ovat välttämättömiä vakavan infektion, kuten bakteremian, urosepsiksen tai abskessin, 0-2 prosentin riskin vuoksi (NCCC, 2014). Muita haittavaikutuksia ovat veri virtsassa, ulosteessa ja siemennesteessä – jota voi esiintyä vielä kahden viikon kuluttua -, kipu ja kuume; arviolta 1,4 prosentilla potilaista oireet ovat niin vakavia, että ne vaativat sairaalahoitoa (Rosario ym., 2012).

MRI-kuvaus

Multiparametrinen MRI-kuvaus skannaa koko eturauhasen, ja sitä käytetään eturauhassyövän vaiheistukseen biopsian ottamisen jälkeen ja ennen hoidonsuunnittelua niiden miesten kohdalla, jotka oletettavasti tulevat saamaan parantavaa hoitoa. Magneettikuvaus osoittaa, onko kasvain rajoittunut eturauhaseen tai onko tauti levinnyt paikallisesti tai kauas (Kirkham ym., 2013)

Luuston tähystys

Radioisotooppiluuston tähystys tehdään luustometastaasien etsimiseksi. Luustokuvaus ei todennäköisesti ole positiivinen, kun PSA <10ng/ml (NICE, 2014), ja siksi se tehdään vain miehille, joilla on keskisuuri tai suuri tautiriski.

Potilaille, joilla epäillään olevan eturauhassyövän etäpesäkkeitä – esimerkiksi potilaille, joiden PSA-arvo on >20ng/ml tai joiden röntgenkuvat osoittavat luukivun syyksi mahdollisia etäpesäkkeitä – tehdään luultavasti luustokuvaus luustokivun sijaan.

Hoitovaihtoehdot

Kaikille eturauhassyöpädiagnoosin saaneille potilaille käydään läpi heidän sairaushistoriansa, histologiansa ja mahdollisesti tehtyjen kuvantamistutkimusten tulokset, ja heidän taudilleen määritetään riskiluokka (NICE, 2014). Hoito riippuu riskiluokasta ja taudin vaiheesta.

Lokalisoitunut tauti

Aktiivista seurantaa suositellaan miehille, joilla on matalan riskin lokalisoitunut eturauhassyöpä; heillä on myös mahdollisuus valita radikaali eturauhasen poistoleikkaus tai radikaali sädehoito.

Vaikka aktiivista hoitoa suositeltaisiin miehille, joilla on keskisuuren tai suuren riskin lokalisoitunut eturauhassyöpä, jotkut valitsevat aktiivisen seurannan. Taulukossa 3 kuvataan eturauhassyövän vaiheistus.

Aktiivisen seurannan tavoitteena on taudin etenemisen varhainen havaitseminen, jotta hoitoa voidaan antaa, kun tauti on vielä parannettavissa. Potilaat välttävät sivuvaikutusten riskiä, kunnes se on välttämätöntä, ja jotkut eivät koskaan tarvitse hoitoa. Yksi tärkeimmistä haitoista on ahdistus, ja jotkut potilaat valitsevat hoidon mieluummin kuin epävarmuuden elämisestä hoitamattoman syövän kanssa (NHS, 2012).

Radikaalinen eturauhasen poistoleikkaus

Etelärauhasen ja siemenrakkuloiden poistamisella pyritään parantamaan eturauhassyöpä. Se on suuri leikkaus, ja sitä tarjotaan vain miehille, jotka ovat hyväkuntoisia ja joilla ei ole muita terveystiloja (NICE, 2014).

Eteläsuolen eturauhasen histologinen tutkimus voi osoittaa, onko parannus saavutettu. Jos kaikki sairastunut kudos on poistettu, PSA:ta ei voida osoittaa verikokeissa. Jos histologia tai PSA-seuranta osoittaa, että tauti etenee eturauhasen poiston jälkeen, pelastava sädehoito voi olla mahdollinen.

Leikkauksen haittoihin kuuluvat mahdolliset komplikaatiot, kuten keuhkoembolia. Pitkäaikaista virtsankarkailua ja erektiohäiriöitä voidaan minimoida leikkauksen aikana hermoja säästävillä tekniikoilla tai hoidolla lantionpohjan harjoitteilla, lääkityksellä, lisäleikkauksella tai näiden yhdistelmällä (Kirby ja Patel, 2014).

ulkosäteilyä sisältävä radikaali sädehoito

ulkosäteilyä sisältävää sädehoitoa voidaan tarjota missä tahansa taudin vaiheessa. Sitä voidaan käyttää paikallisen eturauhassyövän parantamiseen, taudin hallinnan parantamiseen paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä ja/tai kivun hallintaan etäpesäkkeisessä eturauhassyövässä (NICE, 2014) (NICE, 2014).

CT- ja MRI-kuvaukset tehdään ennen hoitoa, jotta sädehoitosäde voidaan kohdistaa täsmällisesti hoidettavan alueen koon ja muodon mukaan. Suojia käytetään suojaamaan ympäröiviä terveitä kudoksia ja vähentämään riskiä vaurioittaa läheisiä elimiä, kuten virtsarakkoa ja suolistoa (Colley, 2014; Dasgupta ja Kirby, 2012).

Hormonihoitoa suositellaan miehille, joilla on eturauhassyövän keskitason tai korkean riskin syöpä (ks. jäljempänä). Hormonihoito ja sädehoito yhdessä lisäävät aikaa ennen taudin etenemistä ja elossaolon kokonaispituutta verrattuna pelkkään sädehoitoon tai hormonihoitoon (NICE, 2014). Uskotaan, että hormonihoito saa eturauhassyövän tilavuuden pienenemään, jolloin se on herkempi sädehoidolle (Kirby ja Patel, 2014)

Brakyterapia

Pysyvä siemenbrakyterapia on eräs sädehoidon muoto. Se on vaihtoehto miehille, joilla on matalan riskin paikallinen eturauhasen hoito ja joiden eturauhasen tilavuus on <50ml (NICE, 2014).

TRUS (ilman biopsiaa) käytetään eturauhasen tilavuuden ja muodon mittaamiseen ja radioaktiivisten siementen asettamiseen eturauhaseen välilihan kautta. Siemenet pysyvät radioaktiivisina jopa 10 kuukautta. Niiden puoliintumisaika on 60 vuorokautta, joten miehiä kehotetaan välttämään pitkiä yhteyksiä lapsiin ja raskaana oleviin naisiin kahden kuukauden ajan. Koska siemeniä saattaa päästä siemennesteeseen, heitä kehotetaan käyttämään kondomia kolmen ensimmäisen siemensyöksyn ajan (Colley, 2014; Kirby ja Patel, 2014).

Pysyvän siemenbrakyterapian etuna on, että säteilyannos rajoittuu eturauhaseen, mikä vähentää muiden elinten vaurioitumisen riskiä. Toimenpiteen aiheuttama eturauhasen turvotus aiheuttaa kuitenkin sen, että noin 5 prosentille miehistä kehittyy virtsanpidätyskyvyttömyys, joka edellyttää katetrointia. Noin 1 prosentilla heistä tarvitaan eturauhasen transuretraalinen resektio, jota on lykättävä vuodella, jotta siemenhoito voidaan suorittaa loppuun ja jotta mahdolliset muut haittavaikutukset häviävät (Kirby ja Patel, 2014).

Miehille, joilla on keskisuuren tai suuren riskin eturauhassyöpä, tulisi harkita suuren annoksen brakyterapiaa yhdessä ulkoisen sädehoidon kanssa, sillä tutkimusten mukaan tämä yhdistelmä voi parantaa kokonaiselossaoloaikaa (NICE, 2014).

Korkean annoksen brakyterapiaa annetaan samalla tavalla kuin pysyvää siemenbrakyterapiaa, mutta annos istutetaan eturauhasen sisään putkissa. Sitä seurataan, kunnes oikea annos on saavutettu; sen jälkeen putket poistetaan, joten potilaiden ei tarvitse ryhtyä varotoimiin hoidon jälkeen (Dasgupta ja Kirby, 2012).

Hormonihoito

Hormonihoitoa, jota kutsutaan myös androgeeninpoistohoidoksi, annetaan metastasoituneen eturauhassyövän hoitoon tai yhdessä ulkoisen sädehoidon kanssa paikallisesti levinneen tai paikallisesti edenneen eturauhassyövän hoidossa.

Hormonihoidon tavoitteena on estää androgeenien, mukaan lukien testosteronin, tuotantoa, josta suurin osa eturauhassyövistä on riippuvaisia kasvussaan. Hormonihoitoon kuuluvat bilateraalinen subkapsulaarinen orkideektomia (BSO) (kivesten poisto), injektiot tai tabletit.

Koska noin 95 % seerumin testosteronista tuotetaan kiveksissä, BSO:n etuna on se, että se on kertaluonteinen hoito ja vähentää seerumin testosteronipitoisuutta 12 tunnin kuluessa (Dasgupta ja Kirby, 2012). Se on kuitenkin peruuttamaton, ja miehet ovat usein haluttomia suostumaan BSO:hon, koska se voi vahingoittaa kehonkuvaa.

Luteinisoivaa hormonia vapauttavan hormonin agonistit (LHRH), kuten gosereliiniasetaatti- tai leuproreliini-injektiot, toimivat pysäyttämällä luteinisoivan hormonin (LH), joka stimuloi kiveksiä tuottamaan testosteronia, tuotannon; näitä voidaan antaa kuukausittain tai kolmen kuukauden välein. Aluksi testosteronitaso nousee hoidon myötä, mutta laskee kastraattitasolle noin kahdessa viikossa. Suojellakseen potilaita tältä nousulta (ns. ”flare”) heille annetaan antiandrogeenia, kuten syproteroniasetaattia ja bikalutamidia, 1-2 viikon ajan ennen ensimmäistä injektiota ja sen jälkeen. Nämä lääkkeet estävät testosteronin sitoutumisen androgeenireseptoreihin.

Bikalutamidia voidaan antaa monoterapiana miehille, joilla on paikallisesti pitkälle edennyt korkean riskin eturauhassyöpä (NICE, 2014); bikalutamidi ei vaikuta seerumin testosteroniin, joten harvemmille potilaille kehittyy erektiohäiriöitä kuin LHRH:lla ja BSO:lla hoidetuille. Bikalutamidimonoterapian sivuvaikutuksena on kuitenkin gynekomastia (rintojen kehittyminen), ja miehille, joille hoitoa määrätään vähintään kuudeksi kuukaudeksi, olisi tarjottava rintanuppujen sädehoitoa tämän estämiseksi (NICE, 2014).

Gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) antagonistit (degarelix) estävät LHRH:n tuotantoa hypotalamuksessa ja stimuloivat aivolisäkettä tuottamaan LH:ta. GnRH-antagonisti-injektiot johtavat seerumin testosteronin nopeaan vähenemiseen ilman alkuvaiheen kiihtymistä (Dasgupta ja Kirby, 2012). GnRH-antagonistit on hyväksytty vain miehille, joilla on pitkälle edennyt eturauhassyöpä; niiden haittapuolena on se, että injektiot on annettava kuukausittain. Haittavaikutuksia ovat paikalliset injektiokohdan ihoreaktiot ja flunssan kaltaiset oireet.

Elämänlaadun parantamiseksi pitkäaikaista hormonihoitoa voidaan antaa jaksoittain käyttäen PSA:ta ja oireita ohjeena siitä, milloin hoito lopetetaan tai aloitetaan. Kun miehet ovat poissa hoidosta, seerumin testosteronipitoisuus voi nousta, mikä vähentää sivuvaikutuksia ja lisää hyvinvointia (NICE, 2014).

Varovainen odottelu

Varovainen odottelu tarkoittaa aktiivisen seurannan tavoin hoidon lykkäämistä siihen asti, kunnes se on tarpeen, vaikka tavoitteena on taudin hallinta eikä parantaminen. Sitä suositellaan miehille, joilla on eturauhassyöpä, joka ei todennäköisesti vaikuta heidän elinajanodotteeseensa.

Hoito, yleensä hormonihoito, aloitetaan, kun heille ilmaantuu oireita taudin etenemisestä.

Sairaanhoitajan rooli

Sairaanhoitajat ovat usein eturauhassyöpäpotilaiden avaintyöntekijöitä, ja heidän vastuullaan on ylläpitävän hoidon jatkuvuuden varmistaminen (NICE, 2004). Hoitajien keskeisiä tehtäviä ovat tiedon antaminen ja miesten tukeminen hoitopäätösten tekemisessä.

Potilaat odottavat usein, että lääkärit suosittelevat hoitoa, ja valinnan tekeminen voi tuntua ahdistavalta, varsinkin kun taudin etenemisestä on paljon epävarmuutta (NICE, 2014). Päätösapuvälineen, kuten Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), käyttäminen voi auttaa ohjaamaan heitä prosessin läpi ja varmistaa samalla, että heidän omat uskomuksensa ja arvonsa otetaan huomioon; esimerkiksi potentiaalisena pysyminen voi olla keskeinen tekijä.

Potilaille olisi annettava niin paljon tai niin vähän tietoa kuin he haluavat, ja sairaanhoitajien olisi oltava tietoisia siitä, että tarpeet voivat vaihdella iän, kulttuurin ja seksuaalisen suuntautumisen mukaan.

Hoidon jälkeen sairaanhoitajien on arvioitava potilaita haittavaikutusten varalta ja tarjottava muodollista arviointia ja hoitoa huolestuttaviin oireisiin. Potilailta tulisi säännöllisesti kysyä, ovatko sivuvaikutukset huolestuttavia, sillä heidän näkemyksensä ja elämänlaatunsa voivat muuttua vuosien mittaan.

Eteläsyövän hoidot vaikuttavat maskuliinisuuteen, sillä sivuvaikutuksia ovat muun muassa erektiohäiriöt, kivesten kutistuminen, rintojen kehittyminen ja voiman menetys. Vaikka jotkut miehet vitsailevat naisellistumisestaan, tämä voi peittää alleen psyykkisen ahdingon. Sairaanhoitajien tulisi olla valppaina vihjeiden suhteen ja tarjota potilaille ohjausta ammattilaisten puoleen, jotta he saavat apua psykoseksuaalisiin ongelmiin (NICE, 2014).

Johtopäätökset

Tietämyksen lisääntyminen eturauhassyövästä ja kuvantamistekniikoiden kehittyminen merkitsevät sitä, että potilaiden diagnostiikka- ja hoitopolku on muuttunut viime aikoina (NICE, 2014). Sairaanhoitajilla on tärkeä rooli tässä hoitopolussa sen varmistamiseksi, että potilaat tekevät oikeita valintoja elämänlaatunsa säilyttämiseksi.