Taustaa

Extraduraalinen hematooma (EDH) määritellään akuutiksi verenvuodoksi kovakalvon ja kallon sisäpinnan välissä. EDH voi aiheuttaa paikallisten aivorakenteiden puristumista ja kallonsisäisen paineen nousua. Jos kallonsisäinen paine jatkaa nousuaan, voi syntyä pikkuaivojen tyrä, joka johtaa aivorungon kuolemaan.

Potilaat, joita ekstraduraalinen hematooma (EDH) tavallisimmin koskee, ovat aikuisia miehiä, jotka ovat iältään 20-30 -vuotiaita.

Etiologia

Ekstraduraalinen hematooma aiheutuu tavallisimmin kallon traumasta temporoparietaalisella alueella, tyypillisesti kaatumisten, pahoinpitelyjen tai urheiluvammojen seurauksena. EDH liittyy kallonmurtumaan 75 %:ssa tapauksista.

Pterion on anatominen kiintopiste, jossa parietaali-, frontaali-, skenoidi- ja temporaaliluut sulautuvat yhteen. Pterion on erityisen altis murtumille, koska luu on tässä kohdassa suhteellisen ohutta. Keskimmäinen aivokalvon valtimo (MMA) sijaitsee myös pterionin alapuolella, joten murtuma tässä kohdassa voi johtaa MMA:n repeämiseen. Tämän seurauksena keskimmäinen aivokalvon valtimo on osallisena 75 prosentissa ekstraduraalisista verenpurkaumista.

EDH voi syntyä myös sekundaarisesti laskimon repeämisen seurauksena, erityisesti jos keskimmäinen aivokalvon laskimo tai duraaliset sivuontelot ovat osallisena.

Harvoin EDH voi syntyä sekundaarisesti arteriovenoosisten poikkeavuuksien tai verenvuotohäiriöiden seurauksena.

Patofysiologia

Vahingoittuneesta verisuonesta ekstraduraalitilaan vuotavan veren määrän kasvaessa se alkaa irrottaa aivokalvojen ulointa kerrosta, kovakalvoa (dura mater), kallosta.

Tämä johtaa usein sitruunanmuotoiseen verenpurkaumaan, joka näkyy tietokonetomografia- ja magneettikuvauksessa.

Jos ekstraduraalinen verenpurkauma jatkaa kasvamistaan, myös paine kallon sisällä (kallonsisäinen paine) kasvaa. Ilman hoitoa tämä kohonnut paine voi vaurioittaa aivoja keskiviivan siirtymän (aivojen siirtymä) ja lonkkatyrän kautta (ks. kuva 2).

Kallonsisäisen paineen (ICP) kohoaminen johtaa lopulta aivorungon kuolemaan.

Kliiniset piirteet

Historia

Tyypillisiä EDH:n oireita ovat:

• Päänsärky
• Pahoinvointi ja oksentelu
• Hämmennys
• Tajunnan menetys (tyypillisesti välittömästi päävamman jälkeen), jota seuraa selväjärkisyyden jakso

.

• Progressiivisesti laskeva tajunnan taso (kehittyy tyypillisesti useita tunteja alkuperäisen vamman jälkeen)

Kliininen tutkimus

Tyypillisiä EDH:n kliinisiä oireita ovat mm. seuraavat:

• Kallon arkuus (vamman yhteydessä)
• Hämmennys
• Alentunut GCS
• Kallohermojen puutokset (esim.esim. oculomotorisen hermon halvaus, joka aiheuttaa ipsilateraalisen pupillin kiinteän laajentumisen)
• Ylä- ja/tai alaraajojen motoriset tai sensoriset puutokset (esim. hemipareesi, parestesia)
• Hyperrefleksia ja spastisuus
• Ylösnousevat plantaarit (Babinskin merkki)
• Cushingin triadi: fysiologinen reaktio kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen, mukaan lukien bradykardia, hypertensio ja syvä/säännöllinen hengitys.

Tutkimukset

Vuodeosastotutkimukset

Vuodeosastotutkimuksia, joilla voi olla merkitystä, ovat:

• Kapillaariverensokeri: hypoglykemian poissulkemiseksi alentuneen GCS:n syyksi
• EKG: sulkea pois sydänkatkos bradykardian syynä

Verikokeet

Relevantteja verikokeita voivat olla:

• FBC: tunnistaa anemia, joka saattaa tarvita korjausta
• U&Es: sulkea pois elektrolyyttipoikkeavuudet, jotka voivat vaikuttaa alentuneeseen GCS:ään
• CRP: jos harkitaan samanaikaisesti esiintyvää infektiota
• Koagulaatio: sulkea pois taustalla oleva hyytymishäiriö
• Ryhmä ja säästää:

Kuvantaminen

Pään TT

Pään TT on kultainen standardi tutkimus epäiltäessä kallonsisäistä verenvuotoa. Tämä tutkimus on pyydettävä kiireellisesti, jos epäillään kallonsisäistä verenvuotoa.

Pään TT-kuvauksessa ensisijainen piirre EDH:n yhteydessä on kaksoiskuperä ”sitruunanmuotoinen” massa (pikemminkin kuin tyypillinen ”banaaninmuotoinen”, joka liittyy subduraalisiin verenvuotoihin). Tämä tyypillinen sitruunan muoto syntyy, koska verenpurkauma laajenee mediaalisesti, koska se ei pysty laajenemaan niiden kohtien ohi, joissa kovakalvo on tiukasti sidottu kallon ompelulinjoihin.

Sekundaarisia piirteitä CT-kuvauksessa voivat olla keskiviivan siirtymä ja aivorungon tyrä, jotka molemmat ovat viitteitä varhaiseen kirurgiseen toimenpiteeseen.

MRI-päänkuva

MRI-päänkuvauksesta on vain vähän hyötyä CT:hen verrattuna, ja sen tekeminen kestää paljon kauemmin, minkä vuoksi se ei ole yhtä ihanteellinen akuutissa tilanteessa.

MRI-kuvausta voidaan käyttää subakuutissa tilanteessa arvioitaessa viitteitä taustalla olevista aivokontuusioista, iskemiasta tai diffuusista aksonivauriosta.

Kallon röntgenkuvaus

Kallon röntgenkuvausta ei tyypillisesti käytetä EDH:n tutkimisessa, mutta jos kallon röntgenkuvassa havaitaan kallonmurtuma, on kiireellisesti tehtävä pään TT-kuvaus EDH:n viitteiden arvioimiseksi.

Aivojen angiografia

Aivojen angiografiaa voidaan käyttää subakuutissa tilanteessa sen arvioimiseksi, onko taustalla arteriovenoosinen epämuodostuma, joka voi olla EDH:n syy (esim. jos aiemmin ei ole ollut traumaa).

Hoito

Alkuhoito

Potilaan vakauttaminen

Potilaan, jolla epäillään EDH:ta, alkuhoidossa on noudatettava ABCDE-lähestymistapaa sen varmistamiseksi, että potilaan tila on vakaa, ennen kuin harkitaan jatkohoitovaihtoehtoja.

Hyytymistutkimusten korjaus

Kaikki potilaat, joilla on antikoagulaatiohoito, vaativat käänteiskorjauslääkkeitä, jotta estetään verenvuodon lisääntyminen ja EDH:n hematooman laajeneminen. Jos potilaalla on antikoagulaatio varfariinilla, Beriplexiä käytetään yleisesti korvaamaan nopeasti K-vitamiinista riippuvaiset hyytymistekijät ja normalisoimaan INR-arvo. Hematologia ohjaa yleensä antikoagulaation kumoamista.

Potilaista, joilla todetaan hyytymishäiriö (esim. pitkittynyt PT, trombosytopenia), on keskusteltava hematologian kanssa, jotta he saavat neuvoja asianmukaisesta hoidosta (esim. tuoreen pakasteplasman tai verihiutaleiden siirto).

Antibiootit

Profylaktisia antibiootteja voidaan antaa erityisesti avoimen kallonmurtuman yhteydessä kallonsisäisen infektion riskin vähentämiseksi.

Kouristuslääkitys

Potilailla, joilla on akuutti EDH, on suurentunut riski saada kouristuksia, ja siksi heille voidaan tilapäisesti aloittaa kouristuslääkitys kouristusten ehkäisemiseksi (esim. levetirasetaami, fenytoiini).

Lääkkeet ICP:n alentamiseksi

Mannitolia voidaan käyttää suonensisäisesti ICP:n tilapäiseen alentamiseen (osmoottisen vaikutuksen kautta) ennen kirurgista hoitoa.

Barbituraatteja voidaan käyttää ICP:n alentamiseen ja aivojen suojaamiseen anoksialta.

Päätteinen hoito

Päätteisen hoidon valinta vaihtelee verenvuodon sijainnin, iän, koon ja kliinisten piirteiden mukaan.

Konservatiivinen hoito

Konservatiivinen hoito voi olla tarkoituksenmukaista, jos vuoto on hyvin pieni ja sen massavaikutus on minimaalinen (esim. keskiviivan siirtymä).

Kraniotomia

Kraniotomia tehdään usein akuutin EDH:n hoidossa, mikä mahdollistaa hematooman evakuoinnin.

Trauma-kraniotomia

Trauma-kraniotomiaa käytetään tyypillisesti akuutin EDH:n yhteydessä, jossa on merkittävä massavaikutus, sekä veren poistamiseksi, verenvuodon syyn hoitamiseksi (esim. verisuonen ligointi) että kallonsisäisen paineen alentamiseksi.

Hemikraniektomia

Jos kyseessä on suuri verenvuoto ja/tai paljon siihen liittyvää aivojen turvotusta, hemikraniektomia (tunnetaan myös nimellä dekompressiivinen kraniektomia) voidaan suorittaa, jotta voidaan estää aivorungon tyrä ja kuolema nousevan kallonsisäisen paineen vuoksi.

Postoperatiivinen hoito

Potilaat vaativat tarkkaa seurantaa leikkauksen jälkeisenä aikana, mukaan lukien säännölliset neurologiset havainnot. Tavoitteena on estää sekundaariset insultit (esim. turvotus, iskemia tai infektio). ICP:n seuranta ja toistuvat CT-kuvaukset ovat hyödyllisiä kliinisen tilan heikkenemisen varhaisten merkkien havaitsemiseksi.

Ennuste

Useimmilla potilailla, joilla on ekstraduraalinen verenpurkauma, vaikka se olisi suhteellisen suuri, on hyvä ennuste, jos verenpurkauma saadaan poistettua varhain. Ennuste kuitenkin huononee merkittävästi, jos kirurginen toimenpide viivästyy.

Kliinisiä piirteitä, jotka liittyvät huonompaan ennusteeseen, ovat:

• Alhainen GCS esittelyhetkellä
• Ei aiempaa selvärajaista intervallia
• Pupillien poikkeavuudet
• Dekerebratiivinen jäykkyys
• Esiintynyt aivovaurio

Komplikaatiot

Edehydromatoosin (EDH-taudin) komplikaatioita ovat mm. seuraavat:

• Infektio: kallonmurtuman seurauksena tai operatiivisen toimenpiteen seurauksena
• Aivojen iskemia: Esiintyy tyypillisesti hematooman vieressä
• Kouristuskohtaukset
• Kognitiivinen heikentyminen
• Hemipareesi
• Kammioiden tukkeutumisesta johtuva hydrokefalia
• Aivorungon vamma: johtuen merkittävästi kohonneesta ICP:stä

Avainkohdat

• Extraduraalinen hematooma (EDH) määritellään akuutiksi verenvuodoksi kovakalvon ja kallon sisäpinnan välissä.
• Ekstraduraalinen hematooma aiheutuu tavallisimmin kallon traumasta temporoparietaalisella alueella, tyypillisesti kaatumisen, pahoinpitelyn tai urheiluvamman seurauksena.
• Tyypillisiä EDH:n oireita ovat päänsärky, pahoinvointi/oksentelu, sekavuus ja alentunut tajunnan taso.
• Tyypillisiä EDH:n kliinisiä oireita ovat sekavuus, aivohermojen vajaatoiminta, raajojen motoriset tai sensoriset vajaatoimintahäiriöt, hyperrefleksia, spastisuus, ylöspäin suuntautuva plantaarikivun liikerata ja Cushingin triadi.
• Keskeinen tutkimus EDH:ssa on pään tietokonetomografia verenvuodon tunnistamiseksi ja preoperatiivisen suunnittelun informoimiseksi.
• EDH:n hoitoon kuuluu aluksi potilaan vakauttaminen, jota seuraa kirurginen toimenpide, jossa tehdään porareikä tai kraniotomia hematooman tyhjentämiseksi.
• EDH:n ennuste on hyvä, jos se hoidetaan nopeasti, mutta huono, jos kirurginen hoito viivästyy.
• Komplikaatioita ovat infektio, aivojen iskemia, kouristukset, hydrokefalus ja hemipareesi.

Reviewer

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurokirurgian kliininen apulaisprofessori

Toimittaja

Samantha Strickland

Hull Yorkin lääketieteen ylioppilas

1. Kuva muokattu alunperin Mariana Ruiz Villarrealta. Julkaistu verkossa 2007 Jan 4. Saatavilla täällä:
2. Rengachary SS (toim.), Ellenbogen RG (toim.). Neurokirurgian perusteet, 2. painos. Elsevier; 2005
3. Kuva: Richard Millard. Julkaistu verkossa 2009 Sept 16. Saatavilla täältä:
4. Kernohan-ilmiö. Saatavilla täällä:
5. Extraduraalinen verenvuoto. Tapauksen tarjoaa Dr. Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Tapauksesta rID: 4458.
6. Kuva: Hellerhoff. Julkaistu verkossa 2009 marraskuu 1. Saatavilla täältä:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, päivitetty painos. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (toim.), Thompson JN (toim.). Kliininen kirurgia, 3. painos. Elsevier; 2012.