57-vuotias valkoihoinen nainen saapui tutkimukseen valittaen näön hämärtymistä. Hän kertoi, että näön hämärtyminen koski molempia silmiä, ja se oli hitaasti edennyt viime kuukausien aikana.
Hänellä oli sairaushistoriassa korkea verenpaine, korkea kolesteroli ja nivelreuma.
Hän käytti tällä hetkellä 81 mg aspiriinia, atorvastiinia (Lipitor, Pfizer), Centrum Silver -monivitamiinia, kalaöljyä, hydroksiklorokiinia (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, isosorbidimononitraattia (Imdur, Hikma), levetirasetaamia (Keppra, Pfizer), Nitrostatia (nitroglyseriini, Pfizer), Restasis (siklosporiini, Allergan), Ranexa (ranolatsiini, Gilead), Trexall (metotreksaatti, Teva), sitalopraami (Celexa, Forest Labs), losartaani/hydroklooritiatsidi (Hyzaar, Merck), sulfametoksatsoli/trimetopriimi (Bactrim DS) ja topiramaatti (Trokendi XR, Ortho-McNeil).
Hänen näöntarkkuutensa tavanomaisella Rx:llä oli kauas 20/40 OD ja 20/50-OS, kun taas lähelle 20/40. Pinhole ei osoittanut parannusta OD:ssä ja OS parani 20/40:een. Pupillit olivat tasaiset, pyöreät ja reagoivat valoon; OU:ssa ei havaittu afferenttia pupillivikaa. Extraokulaarinen motiliteetti oli täysi ilman rajoituksia OU:ssa. Goldmannin tonometrialla mitattu silmänsisäinen paine (IOP) oli 14 mm Hg OD ja 13 mm Hg OS klo 15:01. Viiltolamppubiomikroskooppi paljasti dermatokalaasin. Molempien silmien sarveiskalvo oli kirkas, ja etukammiot olivat syvät ja rauhalliset OU. Kulmat olivat 4×4 Von Herrickin menetelmällä.
Suhteessa: Miten määritetään hoito potilaalle, jolla on Rothin pilkku
Pupillit laajennettiin yhdellä pisaralla 1 % tropikamidia ja yhdellä pisaralla 2,5 % fenylefriiniä. Jälkitutkimus osoitti 1+ ydinkeskleroosia linssien OU:ssa. Lasiainen oli puhdas soluista OU. Silmänpohjatutkimuksessa näkyi, että näköhermot olivat vaaleanpunaiset ja selvät, ja kuppien ja levyjen suhde oli 0,15/0,15. Kummankin silmän makula oli litteä, eikä siinä ollut foveaalisia refleksejä. Perifeerinen verkkokalvo oli OU:ssa merkityksetön. Silmänpohjakuvat, näkökenttä 10-2 tilattiin sekä silmän spektrialueen koherenssitomografia (SD-OCT) (ks. kuvat 1-3).
Fotoreseptoreiden eheysviivan rikkoutuminen, perifoveaalinen oheneminen ja paracentraaliset skotoomat vahvistivat, että toksisuuden todennäköisyys oli suuri tällä potilaalla. Häntä pyydettiin lopettamaan lääkitys välittömästi, minkä hän myös teki. Potilaalle kerrottiin, että hänen näkönsä saattoi huonontua, kunnes lääkitys oli kokonaan huuhtoutunut pois hänen elimistöstään.1 Potilaalle tilattiin lähete fluoresceiini-angiografiaan (FA) härkäpään makulopatian vahvistamiseksi.
Seuranta
Potilas otettiin vastaan kolme viikkoa myöhemmin konsultaatiokäynnille ja FA:n suorittamista varten.
Korjaamaton kaukonäöntarkkuus OD- ja OS-arvoissa oli 20/70, ja piikkinäöntarkkuus oli OD- ja OS-arvotarkastuksessa 20/50. IOP mitattiin 14 ja 12 mmHg OD:ssa ja OS:ssa. Etulohkon tutkimus oli normaali OU.
Potilas laajennettiin uudelleen 1 % tropikamidilla ja 2,5 % fenylefriinillä. Lasiainen ja näköhermo olivat normaalit. Makulassa näkyi hyvin lieviä häränsilmäisiä makulamuutoksia. FA osoitti hienovaraista häränsilmäistä makulopatiaa, ja toistuva OCT osoitti lievää parafoveaalista OCT:n ellipsoidivyöhykkeen (EZ) menetystä, joka oli sopusoinnussa Plaquenilin toksisuuden kanssa.
Henkilö oli jo lopettanut lääkityksen, ja hänelle kerrottiin jälleen kerran, että lisäkehittymistä ja näön heikkenemistä voi tapahtua. Näön heikkeneminen todellakin vakiintui tasolle 20/50 noin kuusi kuukautta myöhemmin.
Keskustelu
Hydroksiklorokiini on yleisesti käytetty lääkitys muun muassa nivelreuman, systeemisen lupus erythematosuksen, diskoidisen lupuksen, Sjögrenin oireyhtymän, juveniilin idiopaattisen niveltulehduksen, muiden sekamuotoisten sidekudosperäisten autoimmuuni-sairauksien, ei-pienisoluisen keuhkosyövän ja elinsiirto-vasta-vastais-isäntäsairauden hoitoon.
Vuonna 2011 ohjeissa varoitettiin toksisuusriskistä, kun kumulatiivinen annos on 1000 g tai ylittää 6,5 mg/kg ruumiinpainoa/vrk. Tyypillisellä potilaalla useimmat saavuttaisivat kumulatiivisen annoksen 200 mg:n kerta-annoksella 5 vuodessa.2 Näkömuutokset ovat harvinaisia.
Related: Enemmän kuin keltainen vaurio?
Onko tapauksia kuitenkin todella vähän? Uudet tiedot osoittavat, että hydroksiklorokiinin verkkokalvotoksisuutta esiintyy 7,5 prosentissa tapauksista, mikä ei ole kovin harvinaista.3
Näillä potilailla, joilla se on ilmennyt, päivittäinen annos ja käytön kesto vaihtelivat suuresti. Vuonna 2016 ilmestyneissä uusissa ohjeissa havainnollistettiin riskin kriittisintä määräävää tekijää, joka vastaa nykyistä liiallista vuorokausiannosta todellisen painon mukaan seuraavalla tavalla: Alle 5 mg/kg = 2 prosentin riski 10 vuoden aikana, ja riski kasvaa jyrkästi 20 prosenttiin 20 vuoden kuluttua.4 Lisäksi 800 mg:n vuorokausiannoksella riski olisi 25-40 prosenttia yhden tai kahden vuoden kuluttua.
Kuka muu on suuressa riskissä? Potilailla, joilla on krooninen munuaistauti tamoksifeenin samanaikaisen käytön yhteydessä, toksisuus on viisinkertainen. Lisäksi potilailla, joilla on jo verkkokalvon ja makulan sairaus, saattaa esiintyä naamioitu tai subkliininen sairaus yksinkertaisesti siksi, että näitä potilaita voi olla hyvin vaikea seurata nykyisillä testausstrategioilla.5 On viisasta huomioida nämä lisäriskitekijät huolellisesti potilaita seulottaessa.
Potilaiden asianmukainen seulontatutkimus on ehdottoman tärkeää, sillä kun näkökyky on kerran kadonnut, se ei ole palautuva ja se voi edetä myös lääkityksen lopettamisen jälkeen. Lähtötasotutkimus olisi tehtävä ensimmäisen vuoden kuluessa hoidon aloittamisesta, ja SD-OCT näkökenttien kanssa tarjoaisi kliinistä hyötyä seulontamenetelmänä. Vaikka käytämme luonnollisesti 10-2 näkökenttää useimmissa tapauksissa, poikkeuksen muodostavat aasialaiset potilaat, koska tila voi ilmetä makulan ulkopuolella, jolloin tarvitaan laajemman kantaman testistrategioita (24-2 tai 30-2 näkökentät).6,7
Screening-taajuus voidaan tehdä viiden vuoden välein, ellei ole olemassa kohonneita riskitekijöitä, jolloin näkökentät olisi tehtävä joka vuosi. Muita hyödyllisiä seulontatutkimuksia ovat multifokaalinen elektroretinogrammi (mfERG) ja silmänpohjan autofluoresenssi (FAF). Plaquenil-toksisuuden seulontaan ei ole suositeltavaa ja/tai ei ole enää hoitostandardi tilata silmänpohjakuvia, aikatason OCT:tä, FA:ta, täyskenttä-ERG:tä, Amslerin ristikoita, värinäön testausta tai elektrookulografiaa (EOG). Jotkin näistä testeistä voivat osoittaa fotoreseptorivaurion, mutta vasta taudin myöhäisvaiheessa.
Lisätietoa tohtori McGeestä: Q&A: Silmän esteettiset injektiot, irlantilainen viski, optometrinen lainsäädäntö, puutarhurimestariksi ryhtyminen
1. Marmor MF, Hu J. Taudin vaiheen vaikutus hydroksiklorokiini-retinopatian etenemiseen. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Klorokiini- ja hydroksiklorokiiniretinopatian seulontasuositukset – 2016. American Academy of Ophthalmology. Saatavilla osoitteessa: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Viitattu 14.11.19.
5. Melles RB, Marmor MF. Toksisen retinopatian riski pitkäaikaista hydroksiklorokiinihoitoa saavilla potilailla. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Perikeskinen retinopatia ja rotuerot hydroksiklorokiinin toksisuudessa. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Perisentrinen hydroksiklorokiini retinopatia korealaisilla potilailla. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.
.