Illinois Health Care Power of Attorney on lomake, jota käytetään nimeämään toinen henkilö hoitamaan toisen henkilön lääketieteellisiä tarpeita ja päätöksentekoa. Lomake tulee voimaan vasta sen jälkeen, kun henkilö ei enää kykene puhumaan omasta puolestaan. Tällaisessa tapauksessa valittu asiamies tekee terveydenhuoltopäätökset hänen puolestaan ja ohjeistaa hoitohenkilökuntaa potilaan toiveiden mukaisesti. Lomaketta täydennetään usein yhdessä elävän tahdon kanssa, jossa hahmotellaan henkilön aikomus elämän lopettamiseen tähtäävistä hoitovaihtoehdoista.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Lataa: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Download:
Säädökset
Statute – 755 ILCS 45/Art. IV
Allekirjoitusvaatimukset (755 ILCS 45/4-10) – Yksi (1) todistaja.
How to Write
Download: Adobe PDF
Part I. Toimeksiantaja
(1) Toimeksiantajan nimi. Tämän asiakirjan on laadittava yksityishenkilön toimesta, joka haluaa nimetä tietyn terveydenhuollon asiamiehen, jolla on valtuudet antaa tai olla antamatta suostumusta hänen lääketieteelliseen hoitoonsa, kun hän on toimintakyvytön. Tätä yksityistä osapuolta kutsutaan tämän asiakirjan takana olevaksi päämieheksi, ja hänet on yksilöitävä täydellä nimellään.
(2) Päämiehen osoite. Illinoisin päämiehen ylläpitämää asuinosoitetta odotetaan hänen nimellään.
Part II. Medical Attorney-in-Fact
(3) Terveydenhuollon asiamiehen nimi. Illinoisin osavaltion terveydenhuollon asiamies, jonka päämies haluaa nimetä henkilöksi, joka tekee lääketieteelliset päätökset toimintakyvyttömyyden aikana, on yksilöitävä.
(4) Asuinosoite.
(5) Terveydenhuollon asiamiehen puhelin.
Part III. Mahdollinen edunvalvoja
(6) Päämiehen henkilökohtainen edunvalvoja. Saattaa olla tapauksia, joissa Illinoisin tuomioistuimet päättävät, että päämiehelle on tarpeen määrätä tuomioistuimen määräämä edunvalvoja. Tätä nimitysmallia voidaan käyttää terveydenhuollon asiamiehen nimeämiseen tähän tehtävään (merkitsemällä rasti asianomaiseen kohtaan) tai sen vahvistamiseen, että tämän asiakirjan laatimishetkellä päämies ei välttämättä hyväksy terveydenhuollon asiamiestä tuomioistuimen määräämäksi holhoojaksi jättämällä rasti ruutuun merkitsemättä.
Part IV. Lääketieteellisten valtuuksien aktivointi.
(7) Vaikutus. Valtuutus edustaa päämiehen lääketieteellisiä mieltymyksiä Illinoisin lääkäreiden edessä tarvitsee tapahtuman, joka laukaisee tämän asiakirjan vaikutuksen (joka on tällaisen valtuuden antaminen edellä mainitulle terveydenhuollon asiamiehelle). Päämies voi asettaa tämän asiakirjan tulemaan voimaan vasta, kun hän ei enää pysty tekemään terveydenhuoltopäätöksiä antamatta asiamiehelle mitään valtuuksia etukäteen, voi antaa asiamiehelle valtuudet tutustua potilastietoihinsa ja keskustella niistä, mutta ei pysty tekemään päämiehen terveydenhuoltopäätöksiä ennen kuin päämies on todettu toimintakyvyttömäksi, tai halutessaan päämies voi asettaa tämän asiakirjan tulemaan voimaan heti, kun se on allekirjoitettu. Huomaa, että päämiehen päätökset ovat aina ensisijaisia. Päämies voi merkitä nimikirjaimella vain yhden vaikutuslausekkeista, jotta tätä määritelmää voidaan soveltaa nimitykseen.
Part V. Elämää ylläpitävät hoidot
(8) Elämänlaatu vs. pitkäikäisyys. Päämies voi ilmoittaa, aikooko hän saada hoitoa vain, jos hänen elämänlaatunsa voidaan säilyttää, vai haluaako hän saada hoitoa elämänsä pidentämiseksi riippumatta siitä, miten se vaikuttaa siihen, miten päämies elää sen jälkeen. Tämä on valinnainen alue, joka voidaan täyttää valitsemalla jompikumpi kahdesta valintaruudusta, jotka parhaiten edustavat päämiehen toiveita.
Part VI. Erityiset rajoitukset
(9) Rajoitukset ja rajoitukset. Täydennettävä asiakirja antaa terveydenhuollon asiamiehelle mahdollisuuden toimia mahdollisimman laajasti Illinoisin lakien sallimissa rajoissa, mikä ei kuitenkaan tarkoita, että päämiehen on alistuttava tähän ehtoon. Hän voi sisällyttää rajoituksia terveydenhuollon asiamiehen päävaltuuksiin tai jopa rajoittaa asiamiestä kokonaan tietyistä toimista tai päätöksistä ilmoittamalla tällaiset määräykset tässä nimityksessä. Tämä jää tämän paperin Illinoisissa antavan päämiehen harkintaan.
Part VII. Päämiehen allekirjoitus
(10) Allekirjoitus. Illinoisin päämiehen on allekirjoitettava nimensä täytettyyn malliin (mieluiten) kahden todistajan läsnäollessa, jotta tämä nimitys tulisi voimaan ja olisi pätevä.
(11) Päiväys. Toimeksiantaja on myös velvollinen kirjaamaan voimassa olevan päivämäärän välittömästi allekirjoituksensa täyttämisen jälkeen.
Part VIII. Todistajanlausunto
(12) Todistajan kertomus. Päämiehen allekirjoituksen vahvistavan todistajan on valittava toinen kahdesta valintaruudusta. Tässä raportoidaan, onko todistaja fyysisesti nähnyt allekirjoituksen tai onko päämies ilmoittanut todistajalle, että annettu allekirjoitus on aito.
(13) Todistajan nimi. Todistajan painettu nimi on merkittävä annettavan lausunnon alle.
(14) Todistajan osoite.
(15) Todistajan allekirjoitus. Todistajan tulee allekirjoittaa nimensä vain, jos edellä oleva vahvistuslausuma (mukaan lukien tehty valinta) on totta.
(16) Allekirjoituspäivä.
Part IX. Perittävä asiamies
(17) Perittävä asiamies nro 1. Varotoimenpiteenä päämies voi edelleen nimetä kaksi lisäosapuolta. Tässä tapauksessa asiamies, joka voi periä päämiehen Illinoisin terveydenhuollon asiamiehen roolin, jos I osassa alun perin nimetty asiamies luopuu tästä roolista, hänen valtuutensa peruutetaan tai hän ei kykene toimimaan päämiehen puolesta. Tämä seuraajan asiamies ei voi käyttää päämiehen valtuuksia ennen kuin terveydenhuollon asiamies ei täytä tätä tehtävää. Tämän varotoimen käynnistämiseksi on ilmoitettava sen seuraajan nimi, osoite ja puhelinnumero, jonka päämies haluaa tähän tehtävään.
(18) Seuraajan asiamies nro 2. Päämies voi perustaa seuraajavaltuutetun #1 lisäksi toisen osapuolen, joka ottaa vastaan terveydenhuollon asiamiehen roolin Illinoisissa, jos sekä Illinoisin terveydenhuollon asiamies että seuraajavaltuutettu #1 eivät kykene toimimaan nimetyissä rooleissaan.
.