Asiantuntijapaneeli käsittelee esteitä ja edistysaskeleita optimaalisen hyperkalemian hallinnan saavuttamisessa tavoitteena parantaa munuaissairauksien ja sydän- ja verisuonitapahtumien tuloksia diabetesta sairastavilla potilailla.

Tuloksellisuuden hallintaa näillä potilailla vaikeuttaa tavanomaisten lääkkeiden käyttö näiden yleisten liitännäissairauksien hoidossa, koska niillä on taipumus aiheuttaa kohonnutta seerumin kaliumpitoisuutta sekä lisätä hyperkalemian esiintymisen riskiä kerta toisensa jälkeen.

Hyperkalemian hallinta on monimutkaista – tavoitteena välttää liian vähän, liian myöhään

Pitkän aikavälin ratkaisuja tarvitaan, sanoivat asiantuntijat Chicagossa, Illinoisin osavaltiossa järjestetyssä Cardiometabolic Health -kongressissa. Vaikka hyperkalemiaan on kiinnitettävä huomiota, yhtä tärkeä haaste on lääkäreiden haaste vastustaa tyypillistä epäröintiä hoitaa näitä samanaikaisia diabeteksen komplikaatioita potilaiden hyperkalemian kehittymisen pelossa, sanoi panelisti Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, lääketieteen professori ja sydän- ja verisuonitautien apurahojen ohjelmajohtaja Baylorin yliopistollisessa lääketieteellisessä keskuksessa Dallasissa.

Usein hyperkalemian mahdollisuus on lääkärin mielessä, tri. McCullough sanoi, ja vaikka tämä seuraus ei ehkä ole vielä ilmennyt, ”on jatkuva pelko siitä, että se ilmenee” Ja tämä huoli voi hänen mukaansa johtaa vähemmän kuin optimaaliseen hoitoon, kuten reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAASi) hoidon annoksen pienentämiseen.

Tr. McCullough ja muut paneelin jäsenet tarkastelivat hyperkalemian hoitoa ja parhaita lähestymistapoja symposiumin puheenjohtajan, lääketieteen tohtori George Bakrisin, lääketieteen professorin ja Illinois’n Chicagon yliopiston American Heart Associationin kattavan hypertensiokeskuksen johtajan antamien tarkennusten ja näkökulmien avulla.

Todennäköisesti varovainen lähestymistapa on perusteltua, koska hyperkalemian mahdolliset vaikutukset ovat vakavia, jopa tappavia. Normaalin ylärajan (5,0 mEq/L) ylittävät kaliumpitoisuudet ovat yleistyneet endokriinisissä ja kardiovaskulaarisissa vastaanotoilla, tohtori McCullough kertoi EndocrineWebille. Tämä johtuu kroonista munuaissairautta sairastavien potilaiden määrän kasvusta ja kaliumin erittymistä säätelevien lääkkeiden laajemmasta käytöstä.2

Hoitamaton hyperkalemia voi vakavana johtaa äkilliseen sydänkuolemaan. Perinteisesti kohonneen kaliumin hoitoon on kuulunut ravinnon kaliumpitoisuuden vähentäminen, kaliumlisien lopettaminen, pahentavien lääkkeiden lopettaminen ja akuuttihoito infuusiona annettavalla kalsiumglukonaatilla, insuliinilla ja glukoosilla sekä asidoosin korjaaminen natriumbikarbonaatilla lyhytaikaisten plasman altaasta tapahtuvien siirtymien vuoksi ja GI-ioninvaihto suun kautta otettavalla natriumpolystyreenisulfonaatilla sorbitoliin. Jälkimmäistä, hän mainitsi tuoreen julkaisun havaintojen perusteella, annetaan pääasiassa sairaalassa, ja se on huonosti siedetty ruoansulatuskanavan haittavaikutusten vuoksi.2

Kun akuutti hyperkalemia ilmenee, potilaat tyypillisesti raportoivat lihaskramppeista ja -heikkoudesta, jotka joskus etenevät halvaukseen. Muita oireita ovat: uneliaisuus, hypotensio, EKG:n muutokset, rytmihäiriöt, vatsakrampit, ripuli ja oliguria.1

Tohtori McCulloughin mukaan syitä hyperkalemian ilmenemiseen ovat muun muassa yleiset liitännäisriskitekijät, kuten CKD ja sydämen vajaatoiminta, RAASi-hoito ja kaliumia säästävät diureetit.1

RAASI-hoidon merkitys diabetespotilailla, joilla on HF:n ja CKD:n riski

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän hoitoa CKD:tä, diabetesta ja sydämen vajaatoimintaa, jonka ejektiofraktio on säilynyt (HRrEF) sairastavilla esiteltiin useiden ammattijärjestöjen ohjeissa, mukaan lukien American Heart Association, American College of Cardiology ja American Diabetes Association

Yksi seuraus, joka olisi ennakoitava diabeetikoilla, jotka joko keskeyttävät RAASi-hoidon tai saavat sitä epäoptimaalisesti, on lisääntynyt munuais- ja sydän- ja verisuonitautien haittavaikutusten riski. Tohtori McCullough sanoi. Vuonna 2015 julkaistujen havaintojen3 perusteella hän sanoi, että kun CKD:tä, HF:ää ja DM:ää sairastavia potilaita arvioitiin yhdessä, yli 34 %:lla niistä, jotka keskeyttivät RAASi-hoidon, ilmeni haittatapahtumia tai kuolemantapauksia, kun taas maksimiannosta tai jopa submaksimaalista annosta saaneista potilaista oli alle joka neljäs.

”Todellisuudessa, jos voisimme saada potilaat suurempaan RAASi-annokseen, heidän munuais- ja sydän- ja verisuonitautituloksensa olisivat paljon paremmat”, hän sanoi.

Kaliumia sitovaa polystyreenisulfaattia (Kayexalate, Klonex) on käytetty vuodesta 1958 lähtien, ja on olemassa kaksi uudempaa terapeuttia: Relypsan valmistama patiromeri (Veltassa) ja AstraZenecan hiljattain hyväksymä natrium-zirkoniumsyklosilikaatti (Lokelma). ”Molemmat näistä uudemmista lääkkeistä voidaan antaa potilaille kerran päivässä”, tohtori McCullough sanoi.

Klinikkalääkäreiden viesti hänen mukaansa on vastustaa sitä, että hyperkalemiaa sairastavia potilaita hoidetaan vähentämällä RAASi:ta, sillä tämä liittyy huonoihin kardiorenaalisiin tuloksiin.1

Seuraavassa raportissa portugalilaiset, ranskalaiset ja yhdysvaltalaiset tutkijat keskittyivät täytäntöönpanokysymyksiin, jotka liittyvät kaliumin sitojien määräämiskäytäntöihin hyperkalemian ehkäisemiseksi sydämen vajaatoimintadiagnoosin saaneilla potilailla.3

Tekijät kirjoittivat, että uusista lääkkeistä ”on ehdotettu olevan potentiaalisesti hyötyä, koska ne mahdollistavat sellaisten lääkkeiden annoksen säilyttämisen (tai lisäämisen), jotka parantavat useiden sydän- ja verisuonitautien lopputulosta, mutta joille on yhteistä taipumus nostaa seerumin kaliumpitoisuutta.”

He jatkoivat: ”Kaliumia sitovien lääkkeiden on kuitenkin vielä osoitettava syy-yhteytensä potilaiden ennusteen paranemiseen, ennen kuin niiden laajamittaista käyttöä voidaan suositella. ”3

Uudemmat kaliumia sitovat lääkkeet ovat paremmin siedettyjä, sallivat vähemmän ruokavalion rajoittamista

Uudemmilla kaliumia sitovilla lääkkeillä on hyötyjä ensimmäiseen hyväksyttyyn lääkehoitoon nähden, sanoi tohtori Bakris. ”Ne ovat paljon paremmin siedettyjä”, hän sanoi, ”ja niitä voidaan ottaa päivittäin. ”4

Hän sanoi myös, että uusien sideaineiden käytön osalta potilaat saavat hieman enemmän liikkumavaraa ruokavalionsa suhteen, ja ne sallivat vapaamman kaliumia runsaasti sisältävien elintarvikkeiden nauttimisen. Silti, hän sanoi, potilaita on edelleen varoitettava siitä, että ruoan saanti ei ole vapaata kyytiä, kuten hän asian ilmaisi, ”24/7 vihannes- ja hedelmäruokavaliota”. Siitä huolimatta tohtori Bakris sanoi, että hän uskoo monien lääkäreiden jättävän määräämättä uudempia lääkkeitä.

Kysyttyään kollegoiltaan hän huomasi, että heiltä puuttui tämä tieto, hän sanoi. Tohtori Bakris kertoi EndocrineWebille, että tarvitaan myös valistusta potilaillemme (jopa joillekin lääkäreille) eri elintarvikkeiden kaliumpitoisuuksista. Endokrinologit harvoin puhuvat potilailleen tästä asiasta, hän sanoi, ja jättävät sen usein ravitsemusterapeutin tehtäväksi, jos potilas saa lähetteen ja seuraa sitä.

Tämän vuoksi hän korostaa, että lääkäreiden on sitouduttava lisäämään tietoisuuttaan runsaasti kaliumia sisältävistä ruoka-aineista, jotta olette valmiita tiedottamaan potilaillenne vältettävistä ruoka-aineista, mutta ymmärrätte myös jonkin verran, miten suosituksia voidaan räätälöidä yksilöllisiin ruokavalion tarpeisiin sopiviksi. Voisit tulostaa jaettavaksi Academy of Nutrition and Dietetics tarjoaa hyödyllisen luettelon tavallisten elintarvikkeiden kaliumpitoisuuksista, jonka voit tulostaa tai ohjata potilaasi katsomaan.

Toinen este potilaille ovat kustannukset. Hän myönsi paljon korkeamman hinnan uudemmille kaliumsideaineille. Kun geneerinen natriumpolystyreenisulfonaatti maksaa noin 7 dollaria 120 ml:lta, Veltassa voi GoodRx-sivustolla lueteltujen hintojen mukaan maksaa yli 800 dollaria 30 paketista ja Lokelma yli 650 dollaria 30 paketista5 . Vakuutuskorvausten myötä nämä kustannukset voivat kuitenkin laskea niin, että omavastuuosuus on edullisempi, tohtori Bakris sanoi.

Tohtori McCullough on Astra Zenecan konsultti, ja tohtori Bakris on sekä Relypsan että Astra Zenecan konsultti. Symposiumia sponsoroivat yhdessä Postgraduate Institute for Medicine ja CMHC, ja AstraZeneca ja Relypsa, uudempien kaliumia sitovien aineiden valmistajat, myönsivät koulutusapurahoja.

Lähteet

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, 13.-15. lokakuuta 2019 Chicagossa, Illinoisissa.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Hyperkalemian akuutit ja krooniset kardiovaskulaariset vaikutukset: uusia näkemyksiä ennaltaehkäisyyn ja kliiniseen hoitoon. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Kliinisten ohjeiden ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjien käytön välisen hoitokuilun arviointi. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Kaliumia sitovat aineet. Saatavilla osoitteessa www.goodrx.com/potassium-binders. Accessed October 20, 2019.