Tausta

Pienipainoisten (LBW) ja erittäin pienipainoisten (VLBW) vauvojen ruokinta on edelleen haaste. Vaikka parenteraaliseen ravitsemukseen liittyvien komplikaatioiden vuoksi enteraalisen ravitsemuksen tulisi olla ensisijainen ravitsemusmenetelmä näillä imeväisillä, se on usein monimutkaista, koska näihin imeväisiin liittyy ennenaikaisuuden ja alhaisen syntymäpainon vuoksi luontaisia riskejä, joille nämä imeväiset ovat alttiita. Siksi tarvitaan tasapainoista ja johdonmukaista lähestymistapaa. Näiden imeväisikäisten alaryhmien ravitsemuksellisen lähestymistavan olisi oltava sellainen painonnousu ja kasvu, joka vastaa normaalissa raskaudessa kohdussa tapahtunutta painonnousua ja kasvua. Viime vuosina on alettu ymmärtää paremmin VLBW-vauvojen enteraalisen ravitsemuksen fysiologista perustaa. Tarkastelemme tämän ryhmän imeväisten ruokintaa koskevia nykyisiä suosituksia.

Keskosena syntyneiden imeväisten sisäiset ravitsemustarpeet

VLBW-imeväiset eroavat keskosena syntyneistä imeväisikäisistä siinä, että he ovat syntyneet ilman merkittäviä ravinnevarastoja ja että heillä on suurentunut ravitsemuskulutus ennenaikaisuuteen liittyvien komplikaatioiden, kuten hengitysvaikeuksien, hypotermian jne. vuoksi. Vuosien mittaan VLBW-vauvojen ruokintasuosituksissa on tunnustettu, että kalorien, proteiinien, natriumin, fosfaatin, kalsiumin ja muiden ravintoaineiden tarve on suurempi.

Tsang (2005) ja ESPHGHAN (2010) esittävät uudempia arvioita.

Milloin enteraalinen ravitsemus olisi aloitettava

Vakaassa tilassa olevilla matalan riskin vauvoilla on yhä enemmän näyttöä siitä, että ravitsemus olisi aloitettava ensimmäisenä päivänä ensimmäisten tuntien aikana synnytyksen jälkeen. Korkean riskin vauvojen ruokinnan aloittamisajankohdasta ei ole päästy yksimielisyyteen, mutta ruokinta pyritään aloittamaan varhain myös tässä ryhmässä . Suuren riskin vauvoilla on taipumus sairastua nekrotisoivaan enterokoliittiin (NEC), ja niihin kuuluvat vauvat, joilla on vakava kasvun hidastuminen, epänormaali doppleri ennen syntymää, erittäin ennenaikaiset vauvat ja inotrooppia saavat vauvat.

Varovaisuutta on noudatettava myös aloitettaessa ruokintaa seuraavissa alaryhmissä:

• <28 raskausviikkoa tai <1000 g syntymäpainoa
• Kompleksinen synnynnäinen sydänsairaus
• NSAID-hoito PDA:n vuoksi
• Polysytemiaa sairastavat imeväisikäiset
• Vauvat, jotka aloittavat ruokinnan uudelleen NEC:n episodin jälkeen
• Perinataalinen hypoksia-iskemia, johon liittyy merkittävä elinten toimintahäiriö
• Lapsi, jolla on synnynnäisiä ruoansulatuskanavan epämuodostumia (esim.esim. gastroschisis)

Ellei vasta-aiheita ole, näille vauvoille voidaan aloittaa trofinen ruokinta 48 tunnin kuluessa syntymästä. Trofisen ravinnon määrä on 0,5-1 ml/kg/tunti tai 12-24 ml/kg/vrk, vähimmäismäärä on 0,5 ml/tunti. 5, 6

Varhaisen trofisen ruokinnan vasta-aiheita ovat systeemisesti epävakaat imeväiset (esim. imeväiset, jotka saavat merkittävää inotrooppista tukea, fulminantti sepsis) ja epäilty tai varmistettu suolitukos tai suoliperforaatio.6

Ruokinnan lisääminen

Nykyaikaiset todisteet viittaavat siihen, että vähäriskisille imeväisille voidaan turvallisesti lisätä trofista ruokintaa, kun se on aloitettu ja kun se on hyväksytty, ruokinta voidaan turvallisesti lisätä tilavuudeksi, jonka suuruus voi vaihdella välillä 10 – 30 ml / kg / päivä. Raskausikä ja syntymäpaino on otettava huomioon, ja alhaisemmassa iässä olevien lasten ruokintaa on lisättävä pienemmällä tilavuudella kuin suhteellisen kypsempien lasten ruokintaa. Syöttöjä on lisättävä vain, jos kliininen arviointi vahvistaa, että ne ovat siedettyjä, esim. vatsan turvotusta ei ole, ei liiallista aspiraatiota. Aspiraatiot 2-3 ml/kg voivat olla hyväksyttäviä, mutta mahalaukun jäännösmääriä ja vatsan ympärysmittaa ei kuitenkaan pitäisi tarkistaa rutiininomaisesti. Jatkuvat sapen aspiraatit viittaavat ileukseen tai harvoin suolen tukkeutumiseen, ja tällaisissa tapauksissa ruokinta on keskeytettävä.

Riskialttiiden imeväisikäisten ruokinnan etenemisen määrästä on vähemmän näyttöä. Nykyiset suositukset ovat, että näitä imeväisiä pidetään trofisella ruokinnalla useita päiviä, minkä jälkeen ruokamäärää lisätään hitaasti 10-20 ml/kg/vrk ja pidetään matalaa kynnystä lopettaa ruokinta, jos ilmenee merkkejä ruokinnan sietämättömyydestä tai kliinisestä epävakaudesta.

Taulukko 1. Ruokinnan lopettaminen. Tsang (2005) ja ESPHGHAN (2010) esittävät uudempia arvioita.

Ravintoaine	Kypsä imeväisikäinen	Viimeisikäinen imeväisikäinen Tsang 2005		Preterm infant ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energia (Kcal/kg)
Proteiini (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Natrium (mmol/kg)			3.0 – 5.0	3.0 – 5.0
Kalium (mmol/kg)		2.0 -3.0	2.0 – 3.0	2.0 – 3.5
Kalsium (mmol/kg)		2.5 – 5.5	2.5 – 5.5	3.0 – 3.5
Fosfaatti (mmol/kg)		2.0 – 4.5	2.0 – 4.5	1.9 – 2.9

TAULUKKO 2. Suosittelee ruokintaohjelmaa raskausajan ja riskiryhmien perusteella

.

Raskausajan tai muun ikäryhmän perusteella	Ikä, jolloin ruokinta aloitetaan, jos voi hyvin	Enteraalisten ruokamäärien aloittaminen	Aloitustiheys	Nousuvauhti	Lopputilavuus
23-25 viikkoa	Kun vakaa ja EBM saatavilla	10-15ml/kg/vrk	Tunneittain	10 – 15 ml/kg/vrk	150 -180ml/kg/vrk
26-29 vkoa	Kun vakiintunut ja EBM saatavilla	20-25 ml/kg/vrk	Tunneittain	20 -25 ml/kg/vrk	150 – 180ml/kg/vrk
30-33 viikkoa	3-12 tuntia	60 ml/kg/vrk	Tunneittain	30ml/kg/vrk	150 – 180ml/kg/vrk
34 – -36 viikkoa	<4 tuntia	60ml/kg/vrk	3 tuntia	30ml/kg/vrk	150 ml/kg/vrk
Hyvinvoiva ennenaikainen/korkea riski	Harkitse, kun EBM saatavilla tai >4vrk	10 -15ml/kg/vrk	Tunneittain tai 2 tunnin välein	Minimaalinen enteraalinen ravitsemus, kunnes vauvan tilanne vakiintuu

Valintamaito ensisynnyttäjälle

Äidin EBM pysyy edelleen ykkösvalintamaitona VLBW-vauvoille. Äitejä tulisi aktiivisesti tukea maidon pumppaamisessa vauvoilleen, ja kokeneen hoitohenkilökunnan tulisi opastaa heitä pumppaamisessa. Formulamaitoa tulisi käyttää vain silloin, kun äiti on selvästi ilmaissut, ettei hän halua imettää, kun hän ei pysty imettämään merkittävän sairauden vuoksi tai kun äidin rintamaito on vasta-aiheinen. Aina kun se on mahdollista, olisi näissä tapauksissa käytettävä ennenaikaista äidinmaidonkorviketta.

Harkitse äidinmaidon väkevöintiä, kun kasvu ei ole optimaalista MEBM:llä.

Kasvun ja ravitsemuksen seuranta

Kasvun seuranta on elintärkeää VLBW-vauvoilla. Kasvun hidastuminen on tunnistettava varhaisessa vaiheessa ja ryhdyttävä korjaaviin toimenpiteisiin ravitsemuksen optimoimiseksi. Seurannassa olisi käytettävä sekä antropologisia että biokemiallisia merkkiaineita. Kaikkien vauvojen paino ja päänympärysmitta olisi mitattava ja kirjattava kasvutaulukkoon hoitoon tullessa. Sen jälkeen näitä parametreja olisi seurattava viikoittain.

Pituutta olisi seurattava kaikilla ennenaikaisilla vauvoilla, joiden paino on alle 2. senttiilin. Sarjamittaukset olisi tehtävä vähintään kuukausittain. Biokemiallisten merkkiaineiden verikokeet tulisi tehdä vähintään viikoittain VLBW-vauvoille, ja niihin tulisi sisältyä seerumin natrium-, kalium-, kalsium-, kalsium-, fosfaatti-, urea-, albumiini-, alkaalifosfataasi-, alaniinitransaminaasi- ja bilirubiinipitoisuudet sekä täydellinen verenkuva.

Mineraali- ja hivenaineet

Keskoset/raskaana olevat imeväiset vaativat tavallisimmin enemmän natriumia ja fosfaattipitoisuuksia kuin täysiaikaiset vauvat. Jos he saavat puhdasta EBM:ää, tätä voidaan täydentää antamalla natriumkloridia ja natriumdivetyfosfaattia. Rikastettua äidinmaitoa saavat vauvat saavat yleensä riittävästi näitä ravintoaineita, eikä niitä tarvitse täydentää.

Lisäksi kaikille VLBW-vauvoille tulisi antaa monivitamiineja ja foolihappoa, kun he saavuttavat täysimetyksen. Rautaa tulisi lisätä, kun he saavuttavat kuukauden iän.

Ruokinnan yksilöllistäminen

Ennenaikaisten/VLBW-vauvojen ruokinta edellyttää yksilöllisten vauvojen tarpeiden ymmärtämistä, ja yksinkertaisia vastauksia on varottava. He ovat monimutkainen, heterogeeninen ryhmä, ja usein näiden vauvojen ruokintaa vaikeuttaa yhden tai useamman riskitekijän olemassaolo. Näin ollen näiden vauvojen yksilölliset tarpeet ja riskitekijät olisi otettava huolellisesti huomioon, kun aloitetaan ruokinta. Jos ravitsemukselliset tarpeet eivät täyty, vaikka ennenaikais-/LBW-maidonkorvikkeita on täydennetty riittävästi, ravitsemusterapeutit olisi otettava mukaan ruokintasuunnitelmien laatimiseen.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun ym. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) When should enteral feeds be started in preterm infants? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Ravitsemuskäytännöt vastasyntyneiden teho-osastolla: vuoden 2006 vastasyntyneiden ravitsemustutkimuksen analyysi. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: Alustava raportti satunnaistetusta tutkimuksesta. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, ym. (1992) Gastrointestinaalinen alustus ennen täydellistä enteraalista ravitsemusta hyvin pienipainoisilla syntymäpainoisilla lapsilla. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Enteraalisen ravintomäärän hidas lisääminen nekrotisoivan enterokoliitin ehkäisemiseksi hyvin pienipainoisilla syntyneillä lapsilla. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gastric residuals in preterm babies. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Variability of abdominal circumference of premature infants. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , ym (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Ihmismaidon kulutus ja täysi enteraalinen ruokinta vauvoilla, jotka painavat Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septikemia norjalaisessa kansallisessa kohortissa erittäin varhain täysipainoista ihmismaitoruokintaa saaneita erittäin ennenaikaisia lapsia. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants fed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey preterm infant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Satunnaistettu, monikeskustutkimus kahdesta eri kaavasta erittäin varhaisen enteraalisen ruokinnan edistämiseksi erittäin pienipainoisilla vastasyntyneillä. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.