Kuuntele tohtori Levinin haastattelu, jossa hän syventyy siihen, miten syöpäpotilaiden kanssa voi keskustella ennusteesta.

”Paljonko minulla on vielä aikaa jäljellä?” -haastattelun rajoitteet

”Paljonko minulla on vielä aikaa jäljellä?” vaikuttaa monestakin syystä riittämättömältä tavalta kysyä lääkäriltä ennustetta. Ensinnäkin kysymys antaa ymmärtää, että siihen voidaan vastata absoluuttisella luvulla – esim. 1 vuosi – jonka potilaat usein tulkitsevat kirjaimellisesti. He kokevat tulleensa huijatuksi, jos he saavat lyhyen ajan, ja jos he ylittävät määräajan, he kokevat odottavansa vain kuolemaa. Tilastollisesti se sekoittaa keskimääräisen ja mediaanielossaoloajan. Eloonjäämistä mitataan yleisesti eloonjäämisen mediaanilla, mutta potilaat tuntevat harvoin käsitettä ”mediaani” ja ymmärtävät sen tarkoittavan ”keskimääräistä”. Ehkä vielä tärkeämpää on, että siinä ei oteta huomioon tilastollista perusperiaatetta eli vaihteluväliä, joka on olennainen osa selviytymiskäyrien ymmärtämistä. Lisäksi ennuste olisi räätälöitävä yksilöllisesti, jotta voidaan ottaa huomioon muuttujat, kuten kunto, liitännäissairaudet, uudemmat hoidot ja parempi hoito. Ennusteen tulisi myös antaa toivoa, mitä absoluuttinen luku ei tee.

Prognoosi ja suunnittelu

Potilaan kannalta käytännöllinen suunnittelu ja sen selvittäminen, miten selviytyä syövän kanssa, ovat olennaisia ennustekeskustelun tuloksia. Lamontin ja Christakisin klassisesti määrittelemä ”ennuste potilaan tulevaisuudesta”, ennuste on monitahoinen konstruktio, joka sisältää parannettavuuden, eliniän, hoitovasteen ja elämänlaadun. Samalla tavalla kuin sääennusteen tarkistaminen auttaa suunnittelemaan viikonloppumatkaa, ennusteen ymmärtäminen antaa syöpäpotilaalle mahdollisuuden suunnitella tulevia päiviä, viikkoja, kuukausia ja vuosia. Toisin sanoen potilaan on käännettävä ennustetilastot kysymällä: ”Mitä nämä numerot merkitsevät minulle ja elämälleni?”. Tästä syystä ennustekeskusteluja voidaan käydä erilaisissa kliinisissä yhteyksissä syöpähoitojen edetessä, ja ne ovat usein pikemminkin sarja keskusteluja ja oivalluksia kuin yksi kattava keskustelu. Ennustetietoisuus on yhteydessä vähäisempään psykologiseen ahdistukseen, parempaan elämän loppuvaiheen suunnitteluun ja parempiin surutuloksiin.

Kommunikaation lähestymistavat ennustekeskusteluissa

Huomioi ensin, miten kussakin kolmesta klassisesta lähestymistavasta ennusteesta viestimiseen – realistisuus, optimismi ja välttäminen – voi helposti syntyä väärää kommunikaatiota.

Kun kommunikaatio on liiankin realistista, se voi olla liian yksityiskohtaista ja ylivoimaista, ja se voi usein kuulostaa pessimistiseltä. Eräs potilas antoi onkologilleen lempinimen tohtori Kuolema, koska tämä kuvasi rutiininomaisesti jokaisen mahdollisen katastrofaalisen sivuvaikutuksen yksityiskohtaisesti. Ilman empaattisia strategioita realistinen ennuste voi tuntua ”raa’alta”; potilaat valittavatkin usein, että huonot uutiset ”lyövät heitä päähän”.

Vaikka optimistinen lähestymistapa saa tukea tutkimuksissa, joissa potilaat sanovat haluavansa toiveikkaita lääkäreitä, liian optimistinen näkemys voi myöhemmin aiheuttaa mielipahaa, kun todellisuus iskee. Optimismin sokaisemina potilaat, jotka ovat jo sairautensa kuolemanvaiheessa, saattavat valita ”lisää solunsalpaajahoitoa” sen sijaan, että valitsisivat asianmukaisemman palliatiivisen hoitomuodon.

Klinikkahoitajat, jotka välttelevät ennustekeskusteluja, sanovat muun muassa: ”Kristallipalloni on rikki”, ”Jokainen ihminen on erilainen” ja ”On ensisijaisen syöpälääkärin vastuulla keskustella syövän ennusteesta, ei tehohoidon vastuulla”. Myös poikkeavien tapausten, kuten ”yhden potilaan, joka parani”, korostamista pidetään välttelynä, jos kyseistä tapausta ei voida ekstrapoloida nykyiseen tapaukseen. Välttelevä viestintä voi jättää potilaat tuntemaan itsensä tukemattomiksi, koska ilman ymmärrystä ennusteestaan he eivät voi suunnitella.

Käyttämässäni lähestymistavassa yhdistyvät kaksi ensimmäistä kantaa ”realistiseksi optimismiksi”, joka tasapainottaa toivoa ja realismia ja joka voi käytännönläheisesti antaa tietoa paremmasta selviytymisestä. Folkman ja Lazaraus määrittelevät selviytymisen klassisesti kognitiivisiksi ja käyttäytymispyrkimyksiksi, joita käytetään negatiivisten tunteiden säätelyyn, negatiivisia tunteita aiheuttavan ongelman hallintaan ja hyvinvoinnin edistämiseen. Keskustelemalla ennusteesta realistisen optimistisesti kliinikko todennäköisesti edistää parempaa selviytymistä. Selviytymisen parantaminen tulisi nähdä ennustekeskustelujen tärkeimpänä tavoitteena.

Prognoosin paikkansapitävyys

On hyvin todettu, että potilailla on ennakkoluuloja optimismia kohtaan, kun on kyse heidän ennusteensa ymmärtämisestä. Esimerkiksi neljä kuukautta diagnoosin jälkeen 69 % IV-vaiheen keuhkosyöpäpotilaista ja 81 % IV-vaiheen paksu- ja peräsuolisyöpäpotilaista (N = 1193) uskoi, että heidän saamansa solunsalpaajahoito oli potentiaalisesti parantavaa.

Jopa kuolemansairaiden potilaiden kohdalla kliininen eloonjäämisennuste on liian optimistinen, ja eräässä systemaattisessa katsauksessa eloonjäämisennuste yliarvioitiin 27 %:lla tapauksista vähintään 4 viikolla. Eräässä toisessa tutkimuksessa, joka koski saattohoitoon otettuja potilaita, joiden eloonjäämisajan mediaani oli vain 24 päivää, 20 prosenttia ennusteista oli tarkkoja (33 prosentin sisällä todellisesta eloonjäämisajasta), 63 prosenttia oli liian optimistisia ja 17 prosenttia liian pessimistisiä. Mitä paremmin lääkäri tunsi potilaan, sitä epätarkempi ennuste oli. Itse asiassa jokainen vuosi, jonka lääkäri oli tuntenut potilaan, huononsi ennusteen tarkkuutta 12 prosenttia. Ehkä me lääkärit yritämme suojella tuntemiamme ja pitämiämme ihmisiä havaitulta vahingolta. Lääkäreiden väärä optimismi saattaa liittyä myös väärään optimismiin, joka on nyky-yhteiskunnassa yleinen asenne – joskus sitä kutsutaan ”positiivisen ajattelun tyranniaksi”.

Väärän optimismin aiheuttamien haittojen havainnollistamiseksi ajatellaan seuraavaa skenaariota: potilas miettii ääneen, kuoleeko hän. Perhe ja ystävät ilmaisevat yksimielisesti vakaumuksensa siitä, että hän ei kuole; he sanovat hänelle, että hänen on ”ajateltava positiivisesti”. Tällainen potilas oppii, että ennusteesta keskusteleminen ei auta, ja hän jää yksin käsittelemään kuolemaan ja kuolemiseen liittyviä pelkojaan.

PROG-S-malli parhaista, todennäköisimmistä ja pahimmista skenaarioista keskustelemiseen

PROG-S-malli ennusteesta keskustelemista varten kehitettiin Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin kommunikaatiokoulutuslaboratoriossamme. Siinä on viisi vaihetta (taulukko 1). Muita hyödyllisiä käsitteitä tiivistetään lyhenteeseen NOSI, joka selitetään jäljempänä.

Translating Median Survival Into Best, Most Likely, and Worst-Case Scenarios

Kiely, syöpälääkäri, jonka tutkimus keskittyy ennusteeseen, osoitti, että mediaaniseloonjääminen voidaan kääntää parhaaksi, huonoimmaksi tai todennäköisimmäksi. Esimerkkinä 12 kuukauden mediaanielossaoloaika tarkoittaa, että puolet potilaista elää yli 12 kuukautta ja puolet alle 12 kuukautta. Todennäköisin tulos on, että eloonjäämiskäyrän keskimmäinen 50 prosenttia elää 6 kuukaudesta 2 vuoteen (puolet tai kaksinkertainen määrä ennustettuun mediaaniin verrattuna). Parhaassa tapauksessa, joka toteutuu noin 10 prosentilla potilaista, hoitovaste on erinomainen ja elossaoloaika on yli 3 vuotta (noin 3-4 kertaa ennustettu mediaani). Pahin tapaus esiintyisi noin 10 prosentilla potilaista, jolloin taudin nopea eteneminen ja kuolema tapahtuisi muutamassa kuukaudessa (yksi kuudesosa mediaanieloonjäämisajasta).

Tämän mallin avulla eloonjäämisajan mediaanitietojen hajonta esitetään graafisesti esimerkissä potilaasta, joka saa ”hyvän ennusteen” eli 5 vuoden mediaanieloonjäämisajan (taulukko 2, lihavoitu rivi). Pahimmassa tapauksessa 1 potilaasta 10:stä, jolla on tällainen 5 vuoden mediaanielinaika, elossaolo kuitenkin heikkenee jyrkästi ja kuolee 10 kuukauden kuluessa. Potilaat, jotka ”näkevät” vain 5 vuoden luvun, ovat epäedullisessa asemassa elämän loppuvaiheen suunnittelun kannalta ja saattavat hyvinkin pyrkiä epätarkoituksenmukaisen aggressiiviseen hoitoon todennäköisen kuoleman edessä.

Toivon säilyttäminen

Kielyn tietojen viesti on, että toivo perustuu tilastollisiin perusteisiin: Yksi kymmenestä potilaasta selviää tilastollisesti erittäin hyvin. Vaikka eloonjäämisajan mediaani olisi 1 vuosi, 1 potilaasta 10:stä elää 3-4 vuotta, johon mennessä saattaa hyvinkin olla olemassa uudempia ja tehokkaampia hoitoja – realistisen optimismin kannalle on siis hyvät tilastolliset perusteet.

Ensimmäinen Memorial Sloan Ketteringin syöpäkeskuksen teho-osaston ylilääkäreistä, lääketieteen tohtori Louis P. Voigt, ilmaisi toiveen alaspäin menevän syöpäkierteen vallitessa näin: ”Luulen, että hän tekee kuolemaa, mutta hän on hyvin voimakastahtoinen. Jos hän osoittaa, että olen väärässä, ja voimme ottaa hänet pois hengityskoneesta, olen hyvin iloinen, että olen osoittanut olevani väärässä.” Tässä on kyse siitä, että toivon ja realismin viesti voidaan – ja pitäisi – laittaa omiin sanoihin, mutta se perustuu vankkaan tilastolliseen käsitykseen leviämisestä.

Empatia

Keskusteltaessa ennusteesta potilaat ja perheet tulevat tunteellisiksi. Mikä on perustelu empaattisten strategioiden käyttämiselle muutoin kuin vain olemalla mukava?

Empatia rakentaa luottamusta. Ilman luottamusta potilaan on mahdotonta osallistua elämää ja kuolemaa koskeviin yhteisiin hoitopäätöksiin sellaisen lääkärin kanssa, jota hän tuskin tuntee. Empatia viestii prososiaalisesta yhteistyöstä, koska se tekee ympäristöstä ei-uhkaavan ja sammuttaa ”pakenemis-, taistelu- tai jähmettymisreaktion”, joka on haitallista ongelmanratkaisulle. Kliinikon tavoitteena on saada potilaan mieli rationaaliseen oppimistilaan, sillä uhkaan varautuminen estää oppimista. Uhkaan varautumisen ajattelutapa on helppo tunnistaa: Potilas kuulee, mutta ei kuuntele, ja hän esittää useita kysymyksiä, mutta vastaukset eivät rauhoita häntä.

Dekatastrofisointi ja luopumatta jättäminen pahimmissa skenaarioissa

Dekatastrofisointi, klassinen tekniikka, jota käytetään paniikki- ja ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa, auttaa potilasta kehittämään toimintasuunnitelman pahimman skenaarion käsittelyä varten. Ilman tätä toimintasuunnitelmaa pelätty tilanne jähmettyy ajassa, ja ahdistus pysyy yllä, koska uhkaa ei koskaan käsitellä rationaalisesti.

Seuraavana on lausunto hylkäämättömyydestä: ”Jos pahin mahdollinen skenaario toteutuu, teemme kaikkemme auttaaksemme sinua, vaikka sinua odottaisi kuolema ja kuoleminen…”. Eräs tutkimus osoitti, että tällainen vakuuttelu voi vähentää ahdistusta ja epävarmuutta ja parantaa itsetehokkuutta. Jos teet tällaisen lausuman, sinun on kuitenkin tarkoitettava sitä. Lupaus auttaa potilasta ja hänen perhettään kuoleman ja kuoleman aikana, mutta poissaolo silloin, kun se on tärkeintä, voi jälkikäteen tarkasteltuna vaikuttaa ontolta. Sen ilmaiseminen, että teet parhaasi käytettävissä olevilla resursseilla, on rauhoittavaa ja kuvastaa välittämisen etiikkaa.

Lisäkohtia ennusteiden viestinnän parantamiseen: NOSI

Lyhenne ”NOSI” tarkoittaa seuraavia neljää lisäkohtaa, jotka on hyödyllistä pitää mielessä, kun potilaan kanssa keskustellaan ennusteesta:

Lukuja, ei prosentteja: Prosenttiluvut ovat alttiita kognitiivisille vääristymille. Yksi työntekijä voi pitää viiden prosentin palkankorotusta loukkauksena ja toinen kohteliaisuutena. 30 prosentin alennuskuponki saattaa saada yhden henkilön jonottamaan ennen kaupan avaamista, kun taas toinen heittää kupongin suoraan roskiin. Käytä prosenttilukujen sijaan sanamuotoja, kuten: ”Jos 100 potilasta sairastaisi sinun syöpätyyppiäsi ja -vaihetta, voisimme olettaa, että 80 reagoi tähän lääkkeeseen.”

Tarjoa kolikon molemmat puolet: Eräälle potilaalle kerrottiin, että hänellä oli yli 80 prosentin mahdollisuus parantua, ja hän suunnitteli ottavansa sen vuoksi työpaikan osavaltion ulkopuolelta. Tässä viestinnässä jätettiin kertomatta, että yksi viidestä vastaavasta potilaasta (20 %) sairastuisi uudelleen ja tarvitsisi kantasolusiirron. Sekamuotoisessa muotoilussa esitetään sekä eloonjäämisen/remissiomahdollisuudet että kuolemisen/uusimisen mahdollisuudet, jotta ennusteesta saataisiin tarkempi topografinen kartta. Tässä on esimerkki sekamuotoilusta: ”Jos olisi 100 kaltaistasi potilasta, viiden vuoden kuluttua 80 olisi parantunut ja 20:llä saattaisi olla uusiutunut lymfooma…”

Kiteytä kirjallisesti: Pohdi seuraavaa tilastoa siitä, kuinka vaikeaa on muistaa, mitä lääkäri sanoo: puolet kaikista syöpäpotilaille annetuista ennustetiedoista jää muistamatta. Mitä enemmän tietoa potilaalle esitetään, sitä vähemmän sitä muistetaan. Lisäksi erittäin latautuneet negatiiviset tunnetilat heikentävät muistamista. Terveyslukutaito, eli kyky ymmärtää lääketieteellistä tietoa, on perusasteella tai sitä huonompi 36 prosentilla amerikkalaisista. Keskimääräinen lukutaito on kahdeksannella luokalla, ja tämän vuoksi American Medical Association suosittelee, että potilaiden lukumateriaali olisi kirjoitettu viidennen tai kuudennen luokan tasolla. Heikko terveyden lukutaito ja heikko lukutaito – vaikka jälkimmäisestä ei ole yhtä vahvaa näyttöä – ovat molemmat yhteydessä huonompiin terveystuloksiin. Nämä tiedot puhuvat vahvasti sen puolesta, että on esitettävä kirjallinen yhteenveto parhaasta, todennäköisimmästä ja huonoimmasta mahdollisesta skenaariosta sekä toimintasuunnitelmasta jälkimmäisen skenaarion osalta, mikä vahvistaa hylkäämättömyyttä.

Individualisoi: Ennustetietojen ekstrapoloinnilla suurista kohorttitutkimuksista, jotka voivat olla useita vuosia vanhoja, on lukuisia rajoituksia, mikä antaa kliinikolle mahdollisuuden yksilöllistää tietoja ja tarjota toivoa. Uudempia hoitoja, parempaa hoitoa, kuntoa, ikää, perheen tukea, koulutusta ja resursseja sekä vähemmän liitännäissairauksia voidaan pitää tekijöinä, jotka voivat parantaa ennustetta. Selviytymisen asiantuntija Folkman toteaa, että merkityskeskeistä selviytymistä voidaan käyttää toivon edistämiseen. Merkityskeskeisessä selviytymisessä potilas voi tukeutua uskonnollisiin tai hengellisiin uskomuksiin (esim. ”Jumala on tarkoituksenmukainen ja syövälleni on syy…”), arvoihin ja eksistentiaalisiin päämääriin (kuten elämän tarkoituksen löytäminen: ”Haluan korjata kuilun poikani kanssa ennen kuolemaani”) motivoidakseen ja ylläpitääkseen selviytymistä ja hyvinvointia sairauden aikana. Näin kliinikko voi henkilökohtaistaa ennustetta vähemmän konkreettisilla mutta hyvin merkityksellisillä muuttujilla, kuten rukouksella, meditaatiolla, ruokavaliolla, rakkaudella, altruismilla, musiikilla ja ihmeillä. Se on kliinikon mahdollisuus hyödyntää omaa luovuuttaan, kokemustaan ja arvojaan, kun ne risteävät potilaan arvojen kanssa. Usein ennusteen yksilöllistäminen mielekkäällä tavalla voidaan liittää parhaasta tapauksesta käytävään keskusteluun.

Johtopäätös

Parhaan, todennäköisimmän ja huonoimman tapauksen ennustekehys on hyödyllinen apuväline, jonka avulla potilaiden kanssa voidaan keskustella mediaanieloonjäämisajasta tavalla, joka antaa potilaille mahdollisuuden ymmärtää tietoja. PROG-S-mnemoniikka on hyödyllinen tapa opettaa strategioita ja taitoja, joita tarvitaan tämän viestinnällisen haasteen selvittämiseen. Sen sijaan, että potilaat kysyvät: ”Mitkä ovat mahdollisuuteni?”, heitä tulisi opettaa kysymään: ”Mitkä ovat parhaat, todennäköisimmät ja huonoimmat skenaariot?”. Mikä on suunnitelmamme siltä varalta, että pahin mahdollinen skenaario toteutuu ja meitä uhkaa uusiutuminen tai kuolema?”

Financial Disclosure: Tohtori Levinillä ei ole merkittäviä taloudellisia etuja tai muita suhteita tässä artikkelissa mainittujen tuotteiden valmistajiin tai palvelujen tarjoajiin.

1. Lamont EB, Christakis NA. Joitakin ennusteen elementtejä terminaalivaiheen syövässä. Oncology (Williston Park). 1999;13:1165-70.

2. Applebaum AJ, Kolva EA, Kulikowski JR, et al. Ennustetietoisuuden käsitteellistäminen pitkälle edenneessä syövässä: järjestelmällinen katsaus. J Health Psychol. 2014;19:1103-19.

3. Lichtenthal WG, Nilsson M, Zhang B ym. Lisääntyvätkö psyykkisten häiriöiden ja eksistentiaalisen ahdistuksen määrät pitkälle edenneen vaiheen syöpäpotilaiden keskuudessa kuoleman lähestyessä? Psychooncology. 2009;18:50-61.

4. Chochinov HM, Tataryn DJ, Wilson KG, et al. Prognostic awareness and the terminally sick. Psychosomatics. 2000;41:500-4.

5. Innes S, Payne S. Pitkälle edenneiden potilaiden ennustetietoa koskevat mieltymykset: katsaus. Pall Med. 2009;23:29-39.

6. Bradley EH, Hallemeier AG, Fried TR, et al. Documentation of discussions about prognosis with terminally sick patients. Am J Med. 2001;111:218-23.

7. Hebert RS, Schulz R, Copeland VC, Arnold RM. Omaishoitajien valmistautuminen kuolemaan ja suruun. Insights from caregivers of terminally sick patients. J Pain Symptom Manage. 2009;37:3-12.

8. Lamont EB, Christakis NA. Ennusteiden ilmoittaminen syöpää sairastaville potilaille lähellä elämän loppuvaihetta. Ann Intern Med. 2001;134:1096-105.

9. Campbell TC, Carey EC, Jackson VA, et al. Discussing prognosis: balancing hope and realism. Cancer J. 2010;16:461-6.

10. Folkman S, Lazarus RS. Selviytymisen ja tunteiden välinen suhde: vaikutukset teoriaan ja tutkimukseen. Soc Sci Med. 1988;26:309-17.

11. Weeks JC, Catalano PJ, Cronin A, et al. Potilaiden odotukset pitkälle edenneen syövän kemoterapian vaikutuksista. N Engl J Med. 2012;367:1616-25.

12. Glare P, Virik K, Jones M, et al. Systemaattinen katsaus lääkärien eloonjäämisennusteisiin parantumattomasti sairailla syöpäpotilailla. BMJ. 2003;327:195-8.

13. Christakis NA, Lamont EB. Lääkäreiden ennusteiden virheiden laajuus ja niihin vaikuttavat tekijät kuolemansairaiden potilaiden kohdalla: prospektiivinen kohorttitutkimus. BMJ. 2000;320:469-72.

14. Kiely BE, Tattersall MH, Stockler MR. Varma kuolema epävarmassa ajassa: toivon tiedottaminen kvantifioimalla parhaan tapauksen skenaario. J Clin Oncol. 2010;28:2802-4.

15. de Vignemont F, Singer T. The empathic brain: how, when and why? Trend Cogn Sci. 2006;10:435-41.

16. Portnoy DB. Odottaminen on vaikeinta: lääketieteellisten testitulosten ennakointi vaikuttaa tärkeän tiedon käsittelyyn ja muistamiseen. Soc Sci Med. 2010;71:421-8.

17. Beck AT, Emery G. Ahdistuneisuushäiriöt ja fobiat: kognitiivinen näkökulma. New York: Basic Books; 1985.

18. van Vliet LM, van der Wall E, Plum NM, Bensing JM. Eksplisiittinen ennustetieto ja vakuuttelu luopumattomuudesta palliatiiviseen rintasyöpähoitoon tultaessa: havainnot käsikirjoitetusta videovinjettitutkimuksesta. J Clin Oncol. 2013;31:3242-9.

19. Jansen J, Butow PN, van Weert JC, et al. Does age really matter? Äskettäin lähetetyille syöpäpotilaille esitettyjen tietojen muistaminen. J Clin Oncol. 2008;26:5450-7.

20. Schwabe L, Wolf OT. Oppiminen stressin alaisena heikentää muistin muodostumista. Neurobiol Learn Mem. 2010;93:183-8.

21. Schwabe L, Wolf OT, Oitzl MS. Muistin muodostuminen stressin alla: määrä ja laatu. Neurosci Biobehav Rev. 2010;34:584-91.

22. Kutner M, Greenberg E, Jin Y, Paulsen C. The health literacy of America’s adults: results from the 2003 National Assessment of Adult Literacy ; in US Department of Education NCFES (ed). Washington, DC. 2006. Saatavissa osoitteesta: http://nces.ed.gov/pubs2006/2006483.pdf. Viitattu 8. tammikuuta 2015.

23. Ad Hoc Committee on Health Literacy for the Council on Scientific Affairs of the American Medical Association. Terveyden lukutaito: tieteellisten asioiden neuvoston raportti. JAMA. 1999;281:552–57.

24. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, et al. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2011;155:97-107.

25. Folkman S. Stressi, selviytyminen ja toivo. Psychooncology. 2010;19:901-8.