Introduction
Tekijät esittelevät tällä videolla, miten keuhkoventtiili vaihdetaan aikuispotilaille, joilla on vaikea keuhkoventtiilin regurgitaatio (PVR). Useimmille näistä aikuisista synnynnäistä sydänsairautta sairastavista potilaista tehtiin Fallot’n tetralogian korjaus lapsuudessa. Transannulaarista laastaritekniikkaa käytettiin tukoksen poistamiseen rengasreiän tasolta, mikä johti vapaan keuhkovaltimoläpän regurgitaatioon (PR) liittyviin tunnettuihin pitkäaikaisongelmiin, kuten oikean kammion laajenemiseen ja toimintahäiriöihin. Oikea kammio muuttui painekuormitetusta tilasta tilavuudeltaan ylikuormitetuksi, mikä johti oikean kammion laajentumiseen ja sekundaariseen kolmiliuskaläpän vajaatoimintaan (TR). Vapaa keuhkovaltimoläpän regurgitaatio on yleisin syy etenevään RV:n toimintahäiriöön.
Menetelmät
Esileikkausta edeltävä transesofageaalinen kaikukardiografia (TOE) tehdään Valsalvan manööverin aikana sen määrittämiseksi, onko potilaalla sydämen sisäinen shuntti. Jos shunttia ei ole, toimenpide voidaan suorittaa sykkivään sydämeen.
Redo-sternotomia voi olla teknisesti haastava kiinnikkeiden ja sekä laajentuneen oikean kammion että laajentuneen aortan läheisyyden vuoksi rintalastan lähellä. Kardiopulmonaalinen ohituspiiri (CPB) asetetaan siten, että se mahdollistaa femoro-femoraalikanyloinnin sekä tavanomaisen rintakehäkanyloinnin (kuva 1).
Kuva 1: CPB-piiri asetetaan siten, että se mahdollistaa femoro-femoraalikanyloinnin sekä tavanomaisen rintakehäkanyloinnin. Jos mediaaninen sternotomia ei aiheuta vaaratilanteita, CPB käynnistetään tavanomaisen aortta- ja bikavaalikanyloinnin kautta. Tällöin femoraalikanyylien linjat kiristetään eikä niitä käytetä.
16G BD Angiocath™ -kanyyli asetetaan preoperatiivisesti oikeaan reisilaskimoon ja vasempaan reisivaltimoon. Kanyylia käytetään perkutaanisen femoro-femoraalisen CPB:n käynnistämiseen, jos redo-sternotomian aikana esiintyy merkittävää verenvuotoa.
Jos rintakehän avaus on tapahtumarikas, nouseva aortta ja molemmat suonet kanyloidaan ja CPB käynnistetään. CPB-piirin femoraaliset linjat puristetaan (kuva 1).
Jos femoro-femoraalinen CPB aloitetaan sternotomian aikana ilmenneiden komplikaatioiden vuoksi, aortta ja ylempi laskimoverisuoni (SVC) kanyloidaan ja CPB kytketään rintakehään (kuva 2). Vasen reisivaltimo leikataan, dekanavoidaan ja korjataan distaalisen perfuusion vähenemisestä johtuvien komplikaatioiden välttämiseksi. Inferior vena cava (IVC) -dreenin syöttää oikea reisilaskimokanyyli, joka jätetään paikalleen loppuoperaation ajaksi (kuva 3).
Kuva 2: Linjat puristetaan reisilaskimolinjojen ulkopuolelle, jotta rintakehän ulkopuolinen CPB voidaan toteuttaa.
Jos preoperatiivisessa kuvantamisessa todetaan, että sydänrakenne on fuusioitunut rintalastaan, sydän dekompressoidaan aloittamalla femoro-femoraalinen ohitus ennen sternotomiaa. Tämä saavutetaan leikkaustekniikalla. Vasemman jalan riittävän distaalisen perfuusion varmistamiseksi kanyloidaan reisivaltimo johtimen kautta (kuva 3).
Kuva 3: CPB, joka alun perin aloitettiin reisivaltimoiden avulla, muutetaan nyt rintakehään nousevan aortan ja SVC:n kanyloinnin jälkeen. IVC:n dreeni varmistetaan oikealla femoraalikanyylillä.
Tekijöiden kokemuksen mukaan komplikaatioita esiintyy hyvin harvoin redo-sternotomian aikana. Käyttämällä kuvattua tekniikkaa kirjoittajat ovat estäneet ja minimoineet hätätilanteessa tarvittavan rintakehän ulkopuolisen CPB:n tarpeen.
Ssternotomian jälkeen RVOT leikataan ja kalkkeutunut transkanulaarinen laastari poistetaan. Sopivan kokoinen biologinen keuhkovaltimoläppä valitaan annuluksen mittojen mukaan. Läppä asetetaan siten, että molemmat jouset ovat anteriorisesti (kaavio 1).
Kaavio 1: Biologinen läppä asetetaan siten, että molemmat jouset ovat anteriorisesti ja läppä on kallistettu inferiorisesti kohti PA:ta.
Läpän kulmaus pääkeuhkovaltimossa makuuasennossa on tärkeä, koska sen on osoitettava inferiorisesti kohti pulmonaalisia valtimoita (PA). Läppä sallii hyvän virtauksen tässä asennossa, ja tämä mahdollistaa läpän peittävän transkanulaarisen laastarin tehokkaan tukemisen. Läpän jalat tukevat transannulaarista laastaria ilman vääristymiä ja kanavoivat virtauksen suoraan PA:iin.
Läppä kiinnitetään kahdella puolijatkuvalla prolene-ompeleella. Näin varmistetaan, että RVOT:n vapaiden reunojen rajat ommellaan venttiilin kahden etummaisen tukijalan tasolle.
Transkannulaarinen laastari mitataan silkkinarulla. Laastarin leveys määräytyy sen silkin pituuden mukaan, joka tarvitaan ympäröimään läppä RVOT:n vapaista reunoista rengasreiän tasolla. Laastarin alkuperäisen pituuden on oltava pitkä, koska se räätälöidään tarkasti ommeltaessa.
Boviiniperikardiaalinen laastari ommellaan keuhkovaltimoon, ja ompelulinja viedään läpän tasolle molemmin puolin. On kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että transannulaarinen vuoto estetään tällä tasolla. Laastari taitetaan ja läpän rengas kiinnitetään läpän läpivientilaastariin taitoksen tasolle. Laastari taitetaan takaisin, leikataan RVOT:n mittojen mukaiseksi ja ommellaan kiinni sydänlihakseen.
Joissakin tapauksissa, joissa RVOT on erittäin laajentunut, läppä voidaan asettaa suoraan kammioon. Läppä kiinnitetään samalla tekniikalla. Tässä nimenomaisessa tapauksessa transannulaarista laastaria ei tarvinnut taittaa.
Johtopäätös
Potilailla, joilla on vapaa PR, pätevän läpän istuttaminen RVOT:n uudelleenmuotoiluun liittyen pienentää RV:n kokoa merkittävästi varhain leikkauksen jälkeen. Kirjoittajien tulokset St. Jude Medical Trifecta -perikardiaaliläpän käytöstä PVR:n hoidossa ovat rohkaisevia.