Määritelmä/esittely
Perifeerinen pulssi tarkoittaa veren korkeapaineisen aallon tunnustelua, joka liikkuu sydämestä poispäin raajojen verisuonten kautta raajojen verisuonten kautta systolisen ulostulon jälkeen. Tämä ilmiö on helposti tunnusteltavissa, ja se on hyödyllinen kliininen apuväline, joka on yksi yleisimmin suoritettavista fyysisistä tutkimustoimenpiteistä kaikilla sairaanhoidon tasoilla. Palpaatio tapahtuu eri kohdissa ylä- ja alaraajoissa, mukaan lukien säde-, ranneke-, reisi-, polvilumpio-, sääriluun takaosan ja jalkaterän takaosan valtimot, ja sillä arvioidaan tavallisimmin sykkeen nopeutta, rytmiä, voimakkuutta ja symmetriaa. Perifeerisiä pulsseja voidaan käyttää monien erityyppisten patologioiden tunnistamiseen, ja siksi ne ovat arvokas kliininen työkalu. Nykyaikainen lääketieteellinen teknologia mahdollistaa pulssien arvioinnin muullakin tavoin kuin tunnustelemalla, esimerkiksi käyttämällä Doppler-ultraääntä pulssin aaltomuodon tarkempaan kuvaamiseen.
Fysiologia
Sydämen systolisen supistumisen aikana suuri amplitudinen veriaalto purkautuu aorttaläpän kautta ulos kohti periferiaa. Tämä korkean paineen aalto laajentaa valtimoita, erityisesti kohteliaita ”elastisia” tai ”johtavia” valtimoita, jotka ovat yleensä suurempia ja lähempänä sydäntä. Tämän laajentuman myöhempi purkautuminen ylläpitää jonkin verran veren systolista aaltoa koko kehossa, jolloin pulssin aaltomuodossa syntyy piikki, jota seuraa alaspäin viettävä tasanko.
Tämä aaltomuoto leviää koko valtimoverkostossa, ja se voidaan tuntea ja nähdä helposti useilla perifeerisen alueen alueilla. Korkeammat paineet johtavat suurempaan palpoitavaan voimakkuuteen, koska perifeerinen verisuonisto laajenee ennakoivammin ja voimakkaammin. Tämä ilmiö ohjaa monia ”voimakkuuden” ominaisuuden kliinisiä käyttötarkoituksia pulssia arvioitaessa.
Normaali syketaajuus (HR) määräytyy iän (nuoremmilla potilailla on korkeampi HR), asetelman (rasitus yleensä nostaa HR:ää) ja hengitystilan mukaan (HR nousee sisäänhengityksen yhteydessä). Pulssin voimakkuus määräytyy verenpaineen sekä muiden fysiologisten tekijöiden, kuten ympäristön lämpötilan, mukaan. Esimerkiksi kylmempi lämpötila aiheuttaa verisuonten supistumista, mikä johtaa voimakkuuden vähenemiseen. Hengityssyklin mukana tapahtuvan normaalin rytmivaihtelun lisäksi sykkeen pitäisi olla säännöllinen, jos patologiaa ei ole.
Patologiset tilat voivat muuttaa perifeeristen pulssien nopeutta, rytmiä, voimakkuutta ja symmetriaa, mitä lääkärit voivat hyödyntää arvioidessaan potilasta.
How to Perform
Pulssit mitataan tarkasti, kun lääkäri asettaa sormenpäänsä verisuonen yläpuolella olevalle iholle (sijainnit, ks. jäljempänä) ja keskittyy pulssin eri puoliin. (Huom: vaikka usein kuulee, että peukalon käyttö pulssin mittaamiseen on epätarkempaa, koska kliinikon oman pulssin havaitseminen palpaation aikana lisääntyy, kirjoittaja ei löytänyt tietoja, jotka tukisivat tai kumoaisivat tämän väitteen). Jos mahdollista, arvioitavaa raajaa olisi tuettava koko palpaation ajan.
Arviointi alkaa alustavalla eleellä siitä, onko pulssi rajoittunut vai heikko, nopea vai hidas, epäsäännöllinen vai säännöllinen ja tasainen vai epätasainen molemminpuolisesti. Pulssin voimakkuus merkitään muistiin ja luokitellaan subjektiivisesti asteikolla 0-4. Konvention mukaan ”plus” seuraa aina numeroa (esim. 1+). Nolla tarkoittaa ei-tuntuvaa pulssia, 1+ on hädin tuskin havaittava pulssi, 2+ on hieman heikentynyt mutta suurempi kuin 1+, 3+ on normaali pulssi ja sen pitäisi olla helposti tuntuva, ja 4+ on ”rajoittava” (esim. normaalia voimakkaampi). Voimakkuuden toteamisen jälkeen kliinikko kääntää huomionsa rytmiin ja tunnustelee tarpeeksi kauan ollakseen varma siitä, että ainoa rytmin vaihtelu voi olla hengityssyklin mukana tapahtuva vähäinen vaihtelu. Lopuksi rytmi voidaan mitata: kliinikko tarkkailee kelloa ja laskee samalla ennalta määritellyn ajanjakson aikana tapahtuvien tunnusteltavien lyöntien kokonaismäärää. Yleensä 15 sekuntia on hyväksyttävä vähimmäisaika (kerrottuna neljällä saadaan lyöntien määrä minuutissa), ja pidemmät ajanjaksot tuottavat todennäköisesti suuremman tarkkuuden. Tarvittaessa lääkäri voi kuunnella sydäntä samalla kun hän tunnustelee perifeeristä pulssia varmistaakseen, välittyykö jokainen pulssi tunnusteltavana lyönninä.
Se, mistä kohtaa perifeeristä pulssia tunnustellaan, riippuu muun muassa potilaan iästä, ruumiinrakenteesta ja kliinisestä tilanteesta (esim. elvytys, rutiininomaiset elintoiminnot toimistokäynnillä, perifeerisen valtimosairauden arviointi jne.) Usein on tärkeää vertailla molemminpuolista pulssia symmetrian sekä ylä- ja alaraajapulssin välisen eron suhteen.
Seuraavaksi kuvataan tarkemmin erilaisia perifeerisiä pulsseja ja sitä, mistä ne löytyvät. Kaavioista voi olla apua oppimisessa, mistä pulssit löytyvät palpaation avulla, ja monet niistä löytyvät verkosta, myös tämän artikkelin lainauksista . On myös tärkeää tunnistaa anatomiset vaihtelut potilaasta toiseen ja joissakin tapauksissa jopa tietyn pulssin fysiologinen puuttuminen odotetulla alueella. Lopuksi tässä kuvauksessa jätetään pois kaulavaltimopulssi; vaikka se on merkittävä pulssipiste, se ei kuulu yksinomaan perifeerisiin pulsseihin keskittyvän artikkelin piiriin.
Yläraajoissa kaksi perifeeristä pulssia ovat radiaalipulssi ja brachiaalipulssi. Tutkijat arvioivat usein säteittäisvaltimon aikuisten rutiinitutkimuksen yhteydessä, koska sen tunnustelu edellyttää huomaamatonta asentoa ja koska se on helposti saatavilla erityyppisissä vaatteissa. Muiden distaalisten perifeeristen pulssien (kuten jalkojen pulssien) tavoin myös siinä voi olla nopeammin merkkejä patologiasta. Pulssi tunnustellaan ranteen etupuolelta hieman proksimaalisesti peukalon tyvestä. Rannelaskimoa arvioidaan usein imeväisten kardiopulmonaalisen elvytyksen aikana. Se tunnustellaan proksimaalisesti kyynärpäästä olkaluun mediaalisen epikondyylin ja distaalisen hauislihasjänteen välistä. Kaulavaltimo on ensisijainen pulssipiste, jota käytetään aikuisten elvytyksessä.
Alaraajoissa yleisesti arvioitavia pulsseja ovat reisiluun, sääriluun takaosan pulssi, jalkapöydän takaosan pulssi ja joskus polvilumpio. Femoraalipulssi saattaa olla herkin septisen sokin arvioinnissa, ja se tarkistetaan rutiininomaisesti elvytyksen aikana. Se tunnustellaan distaalisesti nivustaipeeseen nähden kohdasta, joka on alle puolessa välissä häpyluun ja etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan välistä. Sääriluun takaosan pulssi saattaa olla vaikein tunnusteltava, erityisesti vähemmän kokeneiden lääkäreiden keskuudessa. Se sijaitsee välittömästi keskimmäisen jalkapöydän takapuolella. Dorsalis pedis on jalkaterän etupuolella, lateraalisesti extensor hallucis -jänteeseen nähden, ja se on yleensä enintään 1 cm:n etäisyydellä navikulaariluun luisesta ulokkeesta. Jos potilasta pyydetään ojentamaan ensimmäinen varvas, tämä kiintopiste voidaan nostaa esiin, jolloin pulssi on helpompi tunnistaa, vaikkakin se voi puuttua anatomisesta vaihtelusta johtuen 10 prosentilla väestöstä. Lopuksi popliteaalinen pulssi sijaitsee popliteaalisessa kuopassa hieman lateraalisesti keskilinjasta.
Manuaalisen tunnustelun lisäksi on olemassa lääketieteellistä teknologiaa, jolla pulssi voidaan havaita ja aaltomuotoa tutkia objektiivisesti. Joitakin yleisimmin käytettyjä tekniikoita, joilla on tämä kyky, ovat Doppler-ultraääni ja arteriografia, mutta myös muita tekniikoita perifeerisen verisuoniston seurantaan on kehittymässä. Arteriografia ja ultraääni ovat kaksi menetelmää, joilla voidaan tuottaa erillinen aaltomuoto. Doppler-ultraääni on ei-invasiivinen, joten se on usein vaihtoehto, jos lääkäri ei voi tunnustella pulssia manuaalisesti.