Hoito / Hoito

Kroonista orkiaalista kipua sairastaville potilaille suositellaan monialaista lähestymistapaa. Siihen kuuluisivat mieluiten kivunhoidon erikoislääkärit, psykiatria, lantionpohjan fysioterapeutit sekä perusterveydenhuolto ja urologia. Tällaista lähestymistapaa yhdessä konservatiivisen hoidon kanssa tulisi kokeilla ennen kuin turvaudutaan invasiivisiin ja peruuttamattomiin kirurgisiin toimenpiteisiin.

Hoitoa varten ei ole olemassa selkeitä ja vakiintuneita ohjeita. Seuraavassa on idiopaattisen kroonisen orkiaalgian konsensushoitosuosituksia julkaistusta kirjallisuudesta.

Jos löydetään ilmeinen kivun lähde, aloitetaan spesifinen hoito (tyrät, spermatocelit, epididymiitti). Jos tämä ei onnistu tai jos spesifistä etiologiaa ei löydy, aloitetaan konservatiivinen hoito.

Konservatiiviseen hoitoon kuuluu lämpöä, jäätä, kivespussin kohottamista, antibiootteja, kipulääkkeitä, tulehduskipulääkkeitä, masennuslääkkeitä (doksepiini tai amitriptyliini), kouristuksia ehkäiseviä lääkkeitä (gabapentiini ja pregabaliini), alueellisia ja paikallisia hermoblokkeja, lantionpohjan fysikaalista terapiaa, biosignaalin palautusta (biosignaalin palautus), akupunktiota ja psykoterapiaa vähintään kolmen kuukauden ajan. Vaikka konservatiivista hoitoa on lähes aina pidetty ensisijaisena hoitomuotona, hoitomenestys on suhteellisen heikko ja vaihtelee joissakin tutkimuksissa 4,2 prosentista 15,2 prosenttiin. Luotettavista ei-kirurgisista toimenpiteistä ei ole hyviä julkaistuja tutkimuksia. On kuitenkin suositeltavaa kokeilla ensin konservatiivisia hoitomuotoja.

Hoito aloitetaan ruokavalio- ja elintapaneuvonnalla, johon kuuluu yleensä kofeiinin, sitrushedelmien, kuumien mausteiden ja suklaan poisjättäminen ruokavaliosta sekä ummetuksen ja pitkäkestoisen istumisen välttäminen.

Kirjoitetut antibiootit ovat tavallisesti trimetopriimi/sulfametoksatsoli tai kinoloni niiden lipidiliukoisuuden vuoksi. Niitä määrätään yleensä 2-4 viikoksi. Antibioottihoitoa ei suositella empiiriseen käyttöön, vain jos on objektiivisia merkkejä tai perusteltu epäilys infektiosta.

Alustava farmakologinen hoito on yleensä steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID). Niitä määrätään yleensä vähintään 30 päiväksi. Suositeltavia aineita ovat 600 mg ibuprofeenia 3 kertaa päivässä, naprokseeni (Naprosyn), selloksibi 200 mg päivässä tai piroksikaami (Feldene) 20 mg päivässä. Onnistuneen tulehduskipulääkkeiden käytön jälkeen uusiutumisprosentti on jopa 50 %. Narkoottisia kipulääkkeitä tulisi välttää, paitsi mahdollisesti satunnaista läpilyöntikipua varten. On jonkin verran näyttöä siitä, että tamsulosiinista voi olla hyötyä valikoiduilla potilailla.

Trisykliset masennuslääkkeet toimivat estämällä noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa aivoissa. Niiden analgeettisen vaikutuksen ajatellaan johtuvan natrium- ja L-tyypin kalsiumkanavien salpaajien estämisestä selkäytimen selkäytimen dorsaalisarvessa. Tämän luokan tertiääriset amiinit (amitriptyliini ja klomipramiini) ovat tehokkaampia neuropaattiseen kipuun kuin sekundääriset amiinit (desipramiini ja nortriptyliini), mutta ne ovat myös rauhoittavampia ja niihin liittyy todennäköisemmin posturaalista hypotensiota. Niitä annetaan yleensä kerta-annoksena nukkumaanmenoaikaan, ja niiden tehon ilmeneminen vaatii yleensä vähintään 2-4 viikkoa, mutta se voi kestää jopa 8 viikkoa. Tavallinen annostus on amitriptyliini 25 mg HS:ssa.

Jos trisyklinen hoito ei onnistu 30 päivän jälkeen, seuraava konservatiivinen hoitokeino olisi lisätä kouristuslääke, kuten gabapentiini (Neurontin) 300 mg:n annoksella TID ja pregabaliini (Lyrica) 75-150 mg:n annoksella päivittäin. Yleensä gabapentiinia käytetään ensin, koska vakuutusturva edellyttää usein gabapentiinin epäonnistumista ennen kuin pregabaliini korvataan. Näitä lääkkeitä suositellaan niiden todistetun tehon vuoksi neuropaattisessa kivussa ja niiden suhteellisen vähäisten sivuvaikutusten vuoksi. Ne toimivat moduloimalla N-tyypin kalsiumkanavia, jotka vaikuttavat merkittävästi kipusäikeisiin. Tyypillinen pregabaliiniannos kivun hallintaan olisi 75 mg 3 kertaa päivässä. Jos kipu jatkuu yli 30 päivää, hoito arvioitaisiin tehottomaksi. Eräässä pienessä tutkimuksessa yli 60 %:lla idiopaattista kroonista orkiaalgiaa sairastavista potilaista havaittiin merkittävää kivunlievitystä, mutta laajamittaiset, lopulliset tutkimukset puuttuvat.

Triggerpisteiden kuivaneulonta todettiin äskettäin tehokkaaksi 85 %:lla kroonista orkiaalgiaa sairastavista potilaista. Niillä potilailla, jotka vastasivat hoitoon, kuivaneulontakäsittelyjen keskimääräinen määrä oli 4,6, kun taas niillä potilailla, jotka eivät vastanneet hoitoon, määrä nousi 6,5:een.

Lantionpohjan fysioterapia on hyödyllistä niille, joilla on lantionpohjan lihasten toimintahäiriöitä tai tunnistettavia myofaskiaalisia triggerpisteitä. Oikein valituilla potilailla noin 50 prosentilla kipu on parantunut 12 hoitokerran jälkeen. Näyttää myös siltä, että fysioterapia voi parantaa kroonisten orkiaalgiapotilaiden kipua ja elämänlaatupisteitä myös muiden hoitojen jälkeen. Näin ollen fysioterapian arviointia ja hoitoa olisi pidettävä tehokkaana, vähäriskisenä hoitovaihtoehtona kroonista orkiaalgiaa sairastaville potilaille.

Seuraavana vaiheena on siittiösydämen esto, jota suositellaan ennen invasiivisten tai peruuttamattomien kirurgisten toimenpiteiden suorittamista. Tämä tehdään yleensä injektoimalla 20 ml 0,25-prosenttista bupivakaiinia ilman adrenaliinia käyttäen 27 gauge -neulaa. Steroideja voidaan lisätä tai olla lisäämättä. Injektio annetaan suoraan siemenjohtimeen häpyluun tasolle. Ultraääntä voidaan käyttää apuna, jos anatomia on haastava ruumiinrakenteen tai aikaisemman leikkauksen vuoksi. Jos kipusignaaleihin osallistuvat siittiöhermot, injektion pitäisi lievittää kivesten epämukavuutta nopeasti. Vaikka tämä tuo usein helpotusta, se on harvoin pitkäaikaista. Niille potilaille, jotka kokevat yli 90 %:n kivunlievityksen, voidaan tarjota toistuvia estoja jopa 2 viikon välein. Jos injektio ei lievitä kipua, sitä ei toisteta. Jos siemenjohdon esto ei vähennä orkiaalista kipua vähintään 50-prosenttisesti, on harkittava mahdollista diagnoosin laiminlyöntiä. Potilaan tutkiminen uudelleen sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimusten huolellinen tarkistaminen on suositeltavaa. Yleisesti ottaen mitä parempi vaste siittiöhermosolmukkeen salpaukseen on, sitä parempi on MDSC:n lopputulos. Paikallispuudutteen sijasta normaalia suolaliuosta sisältävien ”näennäisblokkien” käyttöä ei suositella eettisten näkökohtien vuoksi.

Kirurginen toimenpide on aiheellinen, jos siemenjohdinblokki onnistuu vähintään 50-prosenttisesti vähentämään orkialgiaa.

Noin 1-2 %:lle kaikista vasektomian läpikäyneistä miehistä kehittyy jatkuvaa tai ajoittaista kiveskipua, joka kestää yli 3 kuukautta ja joka määritellään tällöin postvasektomian jälkeiseksi kipuoireyhtymäksi. Vasektomian jälkeisten potilaiden, joiden konservatiivinen hoito epäonnistuu, tulisi harkita vasektomian peruuttamista. Tätä suositellaan erityisesti, jos kivespussin kuvantamisessa on todettu lisäkivesten ruuhkautumista ja jos kiveskipu liittyy yhdyntään. Vasektomian peruuttamisen onnistumisprosentti kroonista orkiaalista kipua sairastavilla potilailla, joilla on vasektomian jälkeinen kipuoireyhtymä, on raportoitu olevan 69 prosenttia. Siemennesteen granuloomat on poistettava, jos ne vaikuttavat aristavilta tai lisäävät kivespussin kipua.

Varikokelit ovat suhteellisen yleisiä löydöksiä miehillä, joilla on orkiaalgia, ja niitä esiintyy 2-10 prosentilla näistä potilaista. Eri tutkimuksissa on raportoitu kipuoireiden osittaisesta tai täydellisestä lievittymisestä varikokeleen leikkauksen jälkeen 72,4-94,3 %:lla miehistä.

Epididymektomia on aggressiivisempi leikkausvaihtoehto, joka onnistuu erittäin hyvin (yli 90 %) valikoiduilla potilailla silloin, kun kivun lähde on paikallistettu lisäkivekselle, kuten spermatokeleen tai granulooman aiheuttama. Se on myös kohtuullisen onnistunut vasektomian jälkeisen kivun hallinnassa vaihtoehtona vasektomian kumoamiselle. Epididymektomia ei ole yhtä onnistunut potilailla, joilla on krooninen epididymiitti (43 % potilastyytyväisyys). Se ei luultavasti ole hyväksyttävä kirurginen valinta, jos kyseessä on diffuusi kipu sukurauhasessa tai kiveksessä, jota ei voida hyvin lokalisoida epididymissiin.

Spermalangan mikrokirurgisesta denervaatiosta (MDSC, Microsurgical Denervation of the Spermatic Cord) on tullut de facto kirurginen standardi, kun toimenpide on indikoitu, kun kyseessä on idiopaattinen krooninen orkideaalinen kivunjohtimen kiputila, joka ei vastaa konservatiivisiin hoitokeinoihin. Siemenjohdon mikrokirurgisen denervaation (MDSC) tuloksista on raportoitu erittäin hyviä, erityisesti jos potilaat ovat saaneet positiivisen vasteen siemenjohdon salpaukseen. Devine ja Schellhammer kuvasivat sen alun perin vuonna 1978, ja se tehdään leikkausmikroskoopilla, jotta vältettäisiin kivesten valtimoiden vahingoittuminen, sillä niitä on muutoin hyvin vaikea visualisoida.

Toimenpide tehdään tavallisesti nivusviillon kautta, ja siemenjohto paljastetaan ja toimitetaan haavasta ulos. Subinguinaalinen viilto on hyväksyttävä vaihtoehtoinen lähestymistapa. Kives jätetään yleensä paikalleen kivespussiin. Tämän jälkeen siemenjohto vakautetaan ja tuetaan sen alapuolelle asetetulla Penrose-tyhjennyksellä tai kielenalustabilla. Napanuora leikataan varovasti mikroskoopin avulla, jotta löydetään kremasteriset ja kivesten valtimot, jotka tunnistetaan ja eristetään pienillä verisuonisilmukoilla. Nämä valtimot säästetään samoin kuin siemenjohtimen valtimo, jos sellainen on olemassa. Peri-vasaalinen faskia poistetaan, koska tämä kudos on täynnä afferentteja hermoja. Vasektomia tehdään yleensä, jos sitä ei ole aiemmin tehty. Verisuonten jättäminen hedelmällisyyssyistä vähentää yleensä toimenpiteen onnistumista. Muutamat asiantuntijat suosittelevat kuitenkin, että suonet jätetään perivasaalisen faskian poiston jälkeen noin 2 cm:n matkalta, jotta vältetään lisäkivesten ruuhkautuminen ja mahdollinen vasektomian jälkeinen kipuoireyhtymä. Verisuonivaltimo säilytetään, jos sitä ei ole aiemmin uhrattu.

Kremasterilihaksen kuidut leikataan, ja varovasti vältetään kremasterilihaksen valtimon loukkaantuminen. Toimenpiteen tavoitteena on leikata kaikki siemenjohdon hermot ja säilyttää samalla valtimoverkosto (kivesten valtimo, kremasterinen valtimo ja siemenjohtimen valtimo) ja muutamat imusuonet, jotka jätetään leikkauksen jälkeisen vesikiveksen kehittymisen todennäköisyyden vähentämiseksi. Myös kivessuonet ja ilioinguinaalihermo uhrataan. (Tästä huolimatta potilaiden valitukset tuntohäiriöistä ilioinguinushermon jakelualueella ovat harvinaisia). Ilioinguinushermon proksimaalinen pää haudataan neurooman muodostumisen minimoimiseksi.

Yli 70-80 %:lla miehistä oireet lievittyvät täysin ja 10-20 %:lla kipu lievittyy osittain MDSC:n jälkeen. Jopa potilailla, joille on aiemmin tehty kirurginen toimenpide, MDSC:n avulla 50 %:lla heistä kipu lievittyi täysin. Kivun täydellinen häviäminen tämän leikkauksen jälkeen voi kestää jopa 3 kuukautta, mutta 40 prosentilla kipu lievittyi täysin heti MDSC:n jälkeen. Toimenpide on tehty da Vinci -robotilla samankaltaisin tuloksin.

Mahdollisia komplikaatioita ovat hydrokeleen muodostuminen (alle 1 %:n riski), haavainfektiot, leikkaushaavojen hematoomat ja kivesten surkastuminen (1 %:n riski).

Vasektomian peruuttaminen voi olla tehokas keino lievittää vasektomian jälkeistä kipuoireyhtymää, joka ei reagoi konservatiivisiin toimiin. Saatavilla on vain suhteellisen pieniä tutkimuksia, mutta ne osoittavat johdonmukaisesti, että vasovasostomian aiheuttama kivunlievitys on suuri, ja 50-69 % potilaista saa täydellisen kivunlievityksen. Tämän toimenpiteen haittapuolia ovat alkuperäisen vasektomian tarkoituksen kumoaminen ja kustannukset, joita vakuutus ei välttämättä kata. Jos toimenpiteellä ei saada aikaan merkittävää kivunlievitystä, siihen voi olla neuropaattisia syitä, hermon jääminen jumiin, leikkauksen jälkeinen arpeutuminen ja jatkuva verisuonitukos. Eräässä sarjassa, johon kuului 6 miestä, joilla oli jatkuvaa kipua ensimmäisen vasektomian peruuttamisen jälkeen, tehtiin toinen peruuttaminen, ja 50 prosentilla näistä miehistä kipu lievittyi. Epididymektomia olisi vaihtoehtoinen kirurginen hoito, joka takaisi hedelmättömyyden säilymisen.

Viimeinen kirurginen hoito on orkiektomia, jonka onnistumisprosentti on inguinaalisella lähestymistavalla hieman korkeampi kuin transskrotaalisella lähestymistavalla. Valitettavasti tämäkään viimeinen hoitokeino ei onnistu 100-prosenttisesti kroonisen kivun lievittämisessä ja saattaa johtaa hypogonadismiin, joten on tärkeää tiedottaa ja neuvoa potilaita sen mukaisesti.