Diabeteksen luokittelu sisältää tyypin 1, tyypin 2 ja raskausdiabeteksen sekä erään nimikkeen, joka tunnetaan yksinkertaisesti nimellä ”muu”.

Diabeteksen kliininen määritelmä

Amerikkalaisen diabetesyhdistyksen määritelmän mukaan diabetes on ”ryhmä sairauksia, joille on ominaista hyperglykemia, joka johtuu insuliinin erittymisen, insuliinin vaikutuksen tai molempien toiminnan häiriöistä.”. Diabeteksen krooninen hyperglykemia liittyy eri elinten, erityisesti silmien, munuaisten, hermojen, sydämen ja verisuonten pitkäaikaisiin vaurioihin, toimintahäiriöihin ja toimintahäiriöihin.” (ADA, 2015).

Diabetes on sairaus, joka aiheuttaa verenkierrossa kroonisesti korkeita sokeripitoisuuksia (veren glukoosipitoisuutta). Tämä krooninen hyperglykemia aiheuttaa vähitellen kudosvaurioita erityisesti silmissä, munuaisissa, hermoissa, sydämessä ja sekä suurissa (makro) että pienissä (mikro) verisuonissa. Yksinkertaistaakseen määritelmää potilaiden kannalta voisi sanoa, että diabeteksessa elimistö ei käytä ruokaa tehokkaasti. Vaikka diabeteksen tunnusomainen oire on hyperglykemia, kuten edellä todettiin, on olemassa neljä eri diabeteksen luokkaa tai tyyppiä, jotka perustuvat siihen liittyviin erilaisiin patologioihin.

Skenaariot

Monilla potilailla voi esiintyä samankaltaisia oireita, mutta heillä voidaan diagnosoida erityyppinen diabetes mellitus. Yritä selvittää, mikä diabetestyyppi kullakin potilaalla on.

Potilas 1

Kahdeksanvuotias valkoihoinen tyttö esittelee polyuriaa, polydipsiaa, laihtumista ja väsymystä kahden kuukauden ajan.

Potilas 2

57-vuotias lihava afroamerikkalainen mies sairastaa polyuriaa, polydipsiaa, laihtumista ja väsymystä kahden kuukauden ajan.

Potilas 3

28-vuotias ylipainoinen, raskaana oleva latinalaisamerikkalainen nainen sairastaa polyuriaa, polydipsiaa ja väsymystä kahden kuukauden ajan.

Potilas 4

15-vuotias valkoihoinen tyttö sairastaa polyuriaa, polydipsiaa ja väsymystä kahden kuukauden ajan.

* * * * *

Kullakin näistä potilaista on hyvin samankaltaiset oireet, ja kaikki johtavat DM-diagnoosiin, mutta jokaisella potilaalla on kuitenkin erilainen taudinkuva, ja jokaisella heistä voidaan diagnosoida erityyppinen diabetes.

Potilaalla 1 on tyypin 1 diabetes mellitus, ja laboratoriotutkimukset paljastaisivat todennäköisesti, että potilaalla on insuliinopenia eli endogeenisen insuliinin puute, joka yleensä johtuu autoimmuunivasteesta, joka johti insuliinia tuottavien beetasolujen tuhoutumiseen. Tämä potilas tarvitsisi insuliinipistoksia loppuelämänsä ajan.

Potilas 2 on sairastanut tyypin 2 diabeteksen, jonka riskitekijöitä ovat ikä, etninen alkuperä ja lihavuus. Tämä potilas tarvitsee strategioita painonpudotukseen, ateriasuunnitteluun ja todennäköisesti antihyperglykeemisten lääkkeiden yhdistelmiä loppuelämänsä ajan, jos elintapojen muuttaminen ei riitä hyperglykemian hallintaan.

Potilas 3 sairastaa raskausdiabetesta, jonka riskitekijöinä ovat mahdollisesti etnisyys ja ylipaino. Tämä potilas tarvitsee todennäköisesti insuliinipistoksia koko raskauden ajan. Yleensä synnytyksen jälkeen hyperglykemia korjaantuu. Tällä potilaalla voi olla riski sairastua myöhemmin tyypin 2 diabetekseen, jos hän pysyy ylipainoisena tai lihavana raskauden jälkeen.

Potilaalla 4 on ”muu” diabeteksen luokka, johon kuuluu nuorten kypsä diabetes (MODY), ja se on geneettinen alttius insuliiniresistenssiin. ”Muu”-luokkaan kuuluvat myös aikuisen piilevä autoimmuunidiabetes (LADA) ja muut endokrinopatiat, kuten munasarjojen polykystinen oireyhtymä. Tämä potilas voi tarvita tai olla tarvitsematta insuliinipistoksia, mutta pystyy yleensä hallitsemaan hyperglykemiaa suun kautta otettavilla antihyperglykemioilla ja tasapainottamalla liikkumista ja aterioita.

* * * *

Diagnoosikriteerien tunteminen on olennaista, jotta voidaan tunnistaa, kenellä on DM ja mikä on paras hoitostrategia hyperglykemian hallitsemiseksi. ADA:n vuoden 2015 kriteerit hyväksyivät neljä testiä, joita ovat:

• FPG >125 mg/dl kahtena eri päivänä. FPG on paastoplasman glukoosi, veren glukoosipitoisuus sen jälkeen, kun >8 tuntia ei ole nautittu kaloreita.
• Satunnainen veren glukoosipitoisuus >200 mg/dl, johon liittyy kroonisen hyperglykemian oireita (polyuria, polydipsia ja selittämätön laihtuminen)
• OGTT >200 mg/dl kahtena eri päivänä. OGTT on oraalinen glukoosinsietokykytesti, jossa mitataan henkilön veren glukoosipitoisuus 2 tuntia sen jälkeen, kun hän on juonut 75 g veteen liuotettua vedetöntä glukoosia.
• A1C 6,5 % tai korkeampi (ADA, 2015)

Hyperglykemia vain yhdessä näistä neljästä testistä riittää DM-diagnoosiin. Lisätestejä voidaan tilata tyypin 1 ja tyypin 2 välisen eron vahvistamiseksi, ja niihin kuuluvat C-peptidi (joka mittaa, kuinka paljon insuliinia elimistö pystyy tuottamaan), autovasta-ainetutkimukset (jotka paljastavat tyypin 1 ja LADA:n yhteydessä ilmenevän autoimmuunivasteen) ja geneettiset tutkimukset (jotka voivat paljastaa perinnöllisen häiriön kuten MODY:ssä).

Diabeteksen luokat

Diabetesta on neljä pääluokkaa: tyypin 1 diabetes, tyypin 2 diabetes, raskausdiabetes ja ”muu”.

Tyypin 1 diabetes

Tyypin 1 diabetekselle eli T1DM-diabetekselle on ominaista insuliinin riittämätön eritys. Tyypin 1 diabetes johtuu yleensä haiman beetasolujen autoimmuunituhosta. Tyypin 1 diabetesta sairastavat tarvitsevat elääkseen eksogeenista (elimistön ulkopuolisia lähteitä) insuliinia. Tyypin 1 diabetesta sairastavia on vain 5-10 prosenttia kaikista diabetesta sairastavista (Maitra, 2009). Tyypin 1 diabetesta sairastavat eivät pysty tuottamaan riittävästi insuliinia selviytyäkseen.

Aiemmin tyypin 1 diabetesta kutsuttiin ”insuliiniriippuvaiseksi diabetekseksi”. ADA muutti nimitystä, kun yhä useammat tyypin 2 potilaat tulivat riippuvaisiksi insuliinista sokerin säätelyssä, mikä oli hämmentävää sekä potilaille että terveydenhuollon tarjoajille, joten nimitys palautettiin takaisin ”tyypin 1 diabetekseksi”.

Tyypin 1 diabetesta on kutsuttu myös nuoruusiän diabetekseksi, koska sitä esiintyy tyypillisesti lapsilla ja nuorilla aikuisilla. Tyypin 1 diabetes voi ilmetä akuuttina sairautena; beetasolujen tuhoutuminen on kuitenkin saattanut tapahtua jo viikkoja ennen akuutteja oireita.

Tyypin 2 diabetes

Tyypin 2 diabetes eli T2DM on diabeteksen yleisin muoto, ja sille on ominaista insuliiniresistenssi eli insuliinin hidas vaste ruoan nauttimisen jälkeen. Tyypin 2 diabetes edustaa 90 % kaikista diabeetikoista. Insuliiniresistenssi on luustolihassolujen heikentynyt vaste insuliinin ottamiseen. Tyypin 2 diabetekselle on ominaista kaksi päävirhettä: insuliiniresistenssi, jossa monet elimistön solut reagoivat huonommin insuliiniin, ja beetasolujen rappeutuminen, joka johtaa haiman hitaaseen insuliinintuotantoon.

Jopa ennen kuin taudissa ilmenee kliinisiä merkkejä ja oireita, testeissä voidaan havaita lievästi kohonneita verensokeriarvoja (BG). Tätä taudin vaihetta kutsutaan esidiabetekseksi. Tyypin 2 diabeteksen eteneminen on asteittaista. Vuosien kuluessa yksilön esidiabetes pahenee, varsinkin jos henkilö on ylipainoinen ja passiivinen.

Tyypin 2 diabetesta kutsuttiin aikoinaan ”aikuistyypin diabetekseksi”, koska tauti kehittyy hitaasti ja ilmaantuu tyypillisesti vanhemmille aikuisille. Kaikista nykyisistä diabetestapauksista 90-95 prosenttia on tyypin 2 diabetesta; ikä, jolloin sairaus diagnosoidaan, laskee kuitenkin edelleen, myös liikalihavien lasten osalta. Yhdysvalloissa tyypin 2 diabetesta esiintyy alle 2,5 %:lla 20-39-vuotiaista, 10,5 %:lla 40-59-vuotiaista ja 23 %:lla 60-vuotiaista tai sitä vanhemmista.

Tyypin 2 diabetes mellitus on etenevä sairaus, joka väistämättä pahenee ajan mittaan, vaikka hoito olisi asianmukaista ja hoito-ohjelmaa ylläpidettäisiinkin. Monilla henkilöillä jopa 50 % beetasolujen toiminnasta on menetetty siihen mennessä, kun diagnoosi tehdään. Kunkin seuraavan vuoden aikana saattaa hävitä 3-5 prosenttia lisää (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). Tyypin 2 diabetesta sairastavilla ihmisillä myös insuliinin eritys vähenee asteittain. Aluksi monet tyypin 2 diabetesta sairastavat voivat elää ilman lisäinsuliinia; sairaus kuitenkin pahenee, ja monet tyypin 2 diabetesta sairastavat tarvitsevat lopulta insuliinia sairauden keston ja haiman väsymisen vuoksi.

Kun otetaan huomioon tätä sairautta sairastavien määrän nopea kasvu ja yhä nuorempi ikä, jolloin sairaus diagnosoidaan, terveydenhuollon tarjoajien on oltava taitavia havaitsemisessa, hoidossa, koulutuksessa ja ennaltaehkäisystrategioissa, jotta voidaan vähentää potilaiden ja heidän perheidensä terveydellistä ja taloudellista kokonaisrasitusta.

Raskaudenaikainen diabetes

Raskaudenaikaisella diabeteksella (gestaatiodiabeteksella, engl. gestational diabetes mellitus (GDM)) tarkoitetaan diabetesta, joka kehittyy ensimmäisen kerran raskauden aikana, ja se näkyy pysyvänä hyperglykemiana. Raskauden yleisestä rasituksesta ja tyypin 2 diabeteksen kaltaisista lisäriskitekijöistä, kuten liikalihavuudesta, istumatyöstä, runsasrasvaisesta ruokavaliosta, iästä, etnisestä alkuperästä ja geneettisistä alttiuksista johtuen lähes 21 %:lle kaikista raskauksista voi kehittyä hyperglykemia.

Suosituksia GDM:n varalta ovat:

• Seulotaan riskitekijöihin sairastuneilla riskitekijöitä omaavilla ensimmäisellä synnytystä edeltävällä käyntikerralla tavanomaisia kriteerejä käyttäen, onko kyseessä vielä diagnosoimaton T2DM.
• Raskaana olevilla naisilla, joilla ei aiemmin tiedetä olevan diabetesta, seulotaan GDM 24-28 raskausviikolla 75 g:n, 2 tunnin OGTT:llä käyttäen seuraavia tiukempia diagnostisia raja-arvoja:
  • paasto >92 mg/dl aamulla vähintään 8 tuntia kestäneen yön yli kestäneen paaston jälkeen
  • 1 tunti >180 mg/dl
  • 2 tunti >153 mg/dl
• Mikäli raskauden aikana epäillään diagnosoimatonta T2DM:ää, seulontaa on syytä tehdä uudestaan synnytyksen jälkeisellä 6-12 viikolla tavanomaisin kriteerein.
• Naisille, joilla on diagnosoitu GDM, tulisi tehdä elinikäinen seulonta T2DM:n tai esidiabeteksen kehittymisen varalta vähintään kolmen vuoden välein (ADA, 2012)

Muut diabetestyypit

Muihin ”muihin” diabetes mellituksen luokkaan kuuluvia diabetestyyppejä ovat muun muassa MODY, LADA, endokrinopatiat ja heikentynyt paastoglukoosipitoisuus (IFG).

MODY on geneettinen mutaatio autosomaalisesti dominoivassa geenissä, joka vaikuttaa insuliinin tuotantoon. Henkilöt, joilla on tämä diagnoosi, ovat yleensä alle 25-vuotiaita lapsia, joiden suvussa on ollut diabetesta sukupolvien ajan. Nämä lapset tuottavat vielä jonkin verran insuliinia ja ovat kliinisesti lähempänä tyypin 2 diabetesta. He voivat tarvita tai olla tarvitsematta insuliinia.

LADA esiintyy nuorilla parikymppisillä aikuisilla, ja heidät voidaan iän vuoksi sekoittaa tyypin 2 diabeetikoiksi; he eivät kuitenkaan tuota lainkaan insuliinia, ja kliinisesti he muistuttavat tyypin 1 diabetesta ja tarvitsevat insuliinia. Niitä on usein nimitetty ”diabetekseksi 1,5”, koska ne ovat kliinisesti tyypin 1 ja tyypin 2 välissä.

Endokrinopatioita voivat olla mm. munasarjojen polykystinen oireyhtymä, haimasyövät tai -kasvaimet ja muut insuliinin tuotantoon vaikuttavat hormonaaliset häiriöt. Heikentynyt paastoglukoosi ilmenee FBG:nä, joka on yli 100 mg/dl mutta alle 126 mg/dl, joten sitä ei voida luokitella täydeksi diabetes mellitukseksi.

.

Diabetes mellituksen tyypit
	Tyyppi 1	Tyyppi 2	LADA	MODY	Muu/IFG
Tyypillinen puhkeamisikä	Nuoret	Aikuinen	Aikuinen	Nuori	Mikä tahansa ikä
Edistyminen insuliiniin. dependence	rapid	slow	Months/yrs	slow	varies
Autovasta-aineiden esiintyminen	Kyllä	Ei	Kyllä	Kyllä	Ei	Ei
Insuliiniriippuvuus	Kyllä	Ei	Kyllä within vuotta	Ei aina	vaihtelee
Insuliiniresistenssi		Ei	Kyllä	Ei	Kyllä	vaihtelee

Vastaus: D