Abstract
Objective. Ureteropelvisen liitoksen obstruktio (UPJO) on yleinen syy oireiseen virtsateiden tukkeutumiseen. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida laparoskooppisen pyeloplastian tuloksia potilailla, joilla on UPJO. Potilaat ja menetelmät. 47 laparoskooppisella pyeloplastialla hoidetun UPJO-potilaan sairauskertomukset analysoitiin takautuvasti. Kaikki potilaat rekrytoitiin keskuksestamme vuosina 2004-2011. Tulokset. Arvioimme 47 potilasta. Keski-ikä oli 36 vuotta ja keskimääräinen sairaalassaoloaika 3,6 päivää. Potilaista 42:lla (79 %) oli kipua, ja 46:lla (98 %) diagnosoitiin hydronefroosi. 19 potilaalla (40 %) munuaistoiminta oli alle 40 % sairastuneesta munuaisesta, ja 49 %:lla oli heikentynyt munuaiskuvaus. Munuaisten toiminta > 10 % parani 11 potilaalla (23 %); toiminta pysyi vakaana 31 potilaalla (66 %) ja heikkeni > 10 % 5 potilaalla (11 %). Sukupuolen tai iän ja lopputuloksen välillä ei havaittu korrelaatiota. Päätelmät. UPJO:n laparoskooppinen pyeloplastia johtaa kivun lievittymiseen ja munuaistoiminnan säilymiseen tai paranemiseen suurimmalla osalla potilaista. Kaiken kaikkiaan laparoskooppinen pyeloplastia on tehokas UPJO:n hoito.
1. Johdanto
Uretero-lantion liitoskohdan obstruktio (UPJO), joka on joko idiopaattinen, iatrogeeninen tai poikkeavien verisuonten puristuksesta johtuva, on yleinen urologinen ongelma. Hoitamattomana tauti voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa, virtsatieinfektioita, virtsakivitautia ja muita oireita, kuten kipua .
Toimenpiteen ensisijainen kulta on munuaisten toiminnan säilyttäminen tai parantaminen ja oireiden lievittäminen. Kirurginen rekonstruktio on hoidon kultainen standardi, ja kirurgisia toimenpidevaihtoehtoja on useita .
1.1. Endourologinen hoito
Tänään endourologinen hoito suoritetaan useimmiten retrogradisena ureteroskooppisena endopyelotomiana. Toimenpide voidaan kuitenkin suorittaa myös perkutaanisena antegradisena joko endopyelotomiana tai endopyeloplastiana.
Toimenpide suoritetaan lateraalisella viillolla tukkeutuvan proksimaalisen virtsajohtimen läpi kylmäveitsen tai holmiumlaserin avulla. Vaihtoehtoisesti tukos voidaan laajentaa kauterilankapallolla .
1.2. Verisuonitukos. Pyeloplastia
Tämä kirurginen hoito voidaan suorittaa avoleikkauksena, laparoskooppisesti tai robottiavusteisesti. Tekniikka suoritetaan dissekoimalla se osa virtsajohtimesta ja munuaisaltaasta, jossa on tukos, sitten spatuloimalla virtsajohdin ja tekemällä anastomoosi munuaisaltaaseen.
Laparoskooppinen standardilähestymistapa on transperitoneaalinen, mutta toimenpide voidaan suorittaa myös retroperitoneaalisella lähestymistavalla, anteriorisella ekstraperitoneaalisella lähestymistavalla, laparoskooppisella yhden paikan leikkauslähestymistavalla tai robottiavusteisella lähestymistavalla. Yleisimmin käytetty menetelmä on Andersonin ja Hynesin pyeloplastia tai jokin muusta kuin jäsenettömästä menetelmästä, kuten Foleyn Y-V-plastia. Menetelmiä, kuten Culp-DeWeerd-spiraalilaipallinen pyeloplastia, Scardino-Prince-pystysuora läppä, Davisin intuboitu ureterotomia ja ureterokalikostomia, voidaan myös käyttää. Kuvassa 1 on esitetty laparoskooppinen lähestymistapa.
1.3 . Nefrektomia
Tämä hoitovaihtoehto on harvoin ensisijainen toimenpide, ja sitä käytetään vain silloin, kun vaurioitunut munuainen ei toimi, potilaalla on oireita eikä muita hoitovaihtoehtoja suositella .
Pyeloplastia on tällä hetkellä standardihoito useimmissa UPJO-tapauksissa. Endourologisten tekniikoiden onnistumisprosentti on alhaisempi, eikä se ole osoittautunut vertailukelpoiseksi pyeloplastian onnistumisprosentin kanssa.
Traditionaalisesti kirurginen toimenpide suoritettiin avoimena pyeloplastiana, mutta minimaalisesti invasiivisten kirurgisten tekniikoiden kehittymisen jälkeen standardina on nykyään suorittaa toimenpide laparoskooppisesti.
Euroopan urologiyhdistys suositteli ohjeistuksessaan, että tavallisena hoitovaihtoehtona olisi oltava laparoskooppisesti suoritettava pyeloplastia .
Vuonna 2015 Tanskassa tehtiin yhteensä 120 pyeloplastiaa, ensisijaisesti minimaalisesti invasiivisena leikkauksena.
Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida subjektiivisia oireita ja objektiivista lopputulosta potilailla, joilla on UPJO ja joille tehdään laparoskooppinen pyeloplastia keskuksessamme.
2. Potilaat ja menetelmät
Tutkimus suoritettiin taannehtivana analyysinä lääketieteellisistä raporteista, jotka koskivat potilaita, joilla oli UPJO ja jotka oli hoidettu laparoskooppisella pyeloplastialla käyttäen Anderson-Hynesin paloiteltua tekniikkaa tai paloiteltua tekniikkaa käyttämätöntä tekniikkaa Y-V- tai läppäplastiana. Kaikki sairauskertomukset kerättiin keskuksestamme: Aalborgin yliopistollisen sairaalan urologian osastolta vuosina 2004-2011.
Kaikki UPJO-potilaat arvioitiin, ja vain potilaat, joille oli tehty pyeloplastia ( = 56), otettiin mukaan tähän tutkimukseen. Potilaat, joille oli tehty avoleikkaus, jätettiin pois, jolloin potilaita oli yhteensä 47.
Sisään otetuilla potilailla kaikilla oli UPJO, joka diagnosoitiin pääasiassa subjektiivisten oireiden, kuten kylkikivun, kroonisen virtsatieinfektion ja virtsakivitaudin perusteella, ja diagnoosi vahvistettiin laskimonsisäisellä virtsanäytteenotolla.
Leikkausindikaatioita olivat oireinen UPJO, kuten kylkikipu, virtsatieinfektio, heikentynyt munuaistoiminta ja/tai munuaistoiminnan heikkeneminen ajan mittaan, jota seurattiin diureettisella munuaiskuvauksella.
Kaikki potilaat, joilla oli preoperatiivisesti oireita, leikattiin ja heille asetettiin kystoskopiassa kaksois-J-stentti. Jos stentti vaikutti suotuisasti oireisiin, potilaat harkittiin leikattavaksi.
Kaikki potilaat leikattiin laparoskooppisesti pyeloplastialla joko tavanomaisena laparoskooppisena tai robottiavusteisena toimenpiteenä. Valittu leikkaustekniikka oli kirurgista riippuvainen; yleisesti ottaen kuitenkin kaikille potilaille, joilla oli poikkeava verisuoni, tehtiin pyeloplastia Anderson-Hynesin tekniikalla. Lopuille potilaille, joilla ei ollut poikkeavia verisuonia, tehtiin joko Anderson-Hynes-, Y-V- tai läppäplastia, riippuen tukoksen koosta ja etiologiasta sekä kirurgista.
Leikkauksen aikana kaikille potilaille asetettiin rutiininomaisesti kaksois-J-stentti; stentti poistettiin seurannan yhteydessä.
Seurannassa arvioitiin potilaiden subjektiiviset oireet sekä objektiiviset tulokset, joita seurattiin ureterografialla ja munuaiskuvauksilla.
3. Tulokset
Pyeloplastian läpikäyneiden kaikkiaan 56 potilaan sairaskertomukset tutkittiin; yhdeksän potilasta jätettiin pois, koska heille oli tehty avoleikkaus, joten arvioitavaksi jäi 47 potilasta, joista 24 oli naisia ja 23 miehiä. Kaikkia 47 potilasta luonnehdittiin sukupuolen, iän ja keskimääräisen sairaalassaoloajan mukaan (taulukko 1). Leikkaushetkellä potilaiden ikä vaihteli 15 ja 73 vuoden välillä; keski-ikä oli 36 vuotta.
|
||||||||||||||||||||||||
Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 3,6 vuorokautta, vaihteluväli oli 2-8 vuorokautta.
Pyeloplastian jälkeisen lopputuloksen arvioimiseksi tunnistettiin postoperatiiviset oireet ja objektiiviset löydökset (kuva 2).
Potilaista 79 %:lla potilaista oli ennen leikkausta subjektiivisia oireita, joita hallitsi kylkikipu. 98 %:lla potilaista diagnosoitiin preoperatiivisessa kuvantamisessa hydronefroosi. Potilaista 64 %:lla munuaistoiminta puhalsi 45 % sairastuneesta munuaisesta renografiassa, kun taas 40 %:lla potilaista munuaistoiminta oli alle 40 %. Heikentynyt munuaiskuvauksen kuivatus todettiin 49 %:lla potilaista.
Keskimääräiset seurantaan kuluneet päivät olivat 45,5 päivää, ja niiden vaihteluväli oli 18-151 päivää.
Tulokset leikkauksen jälkeen on esitetty kuvassa 3.
Kivun pistemäärän ja munuaiskuvauskuvauksen tyhjennyksen huomattavaa paranemista havaittiin 92 %:lla 92 %:lla ja 47 %:lla potilaista. Postoperatiivinen kuvantaminen osoitti paranemista 65 %:lla potilaista.
Munuaistoiminnan paraneminen yli 10 %:lla todettiin 11 potilaalla (23 %); toiminta pysyi vakaana 31 potilaalla (66 %) ja heikkeni 10 %:lla viidellä potilaalla (11 %).
Emme havainneet korrelaatiota sukupuolen tai iän ja leikkauksen lopputuloksen välillä.
Yksi potilas tarvitsi uusintapyeloplastiaa reobstruktioiden vuoksi. Lisäksi yhdelle potilaalle tehtiin uusintaleikkaus vaikean postoperatiivisen kivun vuoksi.
4. Pohdinta
Tässä tutkimuksessa osoitamme, että laparoskooppinen pyeloplastia on tehokas hoitomuoto UPJO:n hoidossa, ja kipu parani merkittävästi 92 %:lla ja munuaiskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauskuvauksen ansiosta. Tuloksessa on otettava huomioon, että tutkimuspopulaatio oli melko pieni, vain 47 potilasta.
Tämä tutkimus suoritettiin retrospektiivisenä analyysinä, joka perustui sairauskertomuksiin, millä on rajoituksensa. Subjektiivisia ja objektiivisia oireita koskevia standardointeja ei tehty. Potilaat eivät noudattaneet standardoitua ohjelmaa leikkausta edeltävässä tutkimuksessa tai postoperatiivisessa seurannassa.
Validoitujen kyselylomakkeiden käyttö subjektiivisten oireiden, kuten kivun, arvioimiseksi olisi vahvistanut tutkimustamme.
Urografian suorittivat ja kuvasivat eri radiologit, eikä hydronefroosin asteelle ollut standardia tai mittausta.
Tutkimuksessamme populaatiossamme ei tehty eroa potilaiden välille, jotka olivat suorittaneet konventionaalisen laparoskooppisen toimenpiteen tai robottiavusteisen menetelmän (Da Vinci-robottijärjestelmä). Myöskään UPJO:n aiheuttavan etiologian ja käytetyn leikkaustekniikan välillä ei ollut eroa.
Tuloksemme vastaavat Wangin ym. hiljattain tekemää meta-analyysiä, joka osoittaa laparoskooppisen pyeloplastian kokonaisvaikuttavuuden 88 %:lla potilaista.
Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet samankaltaisia tuloksia eikä tilastollisesti merkitsevää eroa yleisissä onnistumisprosenteissa verrattaessa perinteisesti avointa leikkaustekniikkaa minimaalisesti invasiiviseen leikkaukseen.
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että aikuisilla, joilla on UPJO ja joita on hoidettu pyeloplastialla minimaalisesti invasiivisena kirurgiana, on pienempi komplikaatioiden, verensiirtojen, pidemmän sairaalassaolon ja kosmeettisen lopputuloksen riski sekä yleisesti ottaen pienempi sairastuvuus verrattuna potilaisiin, joille on tehty avoleikkaus .
Pyeloplastia sen sijaan vaatii operaattorilta merkittävämpiä taitoja tehdä korporeaalinen solmiminen noita pidentää leikkausaikaa .
Wangin ym. tekemä systemaattinen katsaus ja meta-analyysi 12 tutkimuksesta osoittaa, että robottiavusteisella pyeloplastialla saavutetaan samankaltaisia tuloksia kuin perinteisesti laparoskooppisella pyeloplastialla, mutta robottiavusteisella toimenpiteellä on useita etuja lyhyemmällä ompeluajalla ja sairaalassaoloaikojen lyhenemisellä . Lisäksi robottiavusteisessa menettelyssä kirurgin ergonomia on parempi, mikä parantaa anastomoosin ompelun onnistumisprosenttia, koska liikkeillä on enemmän vapausasteita.
Vuonna 2008 robottiavusteiset toimenpiteet otettiin käyttöön keskuksessamme Da Vinci -järjestelmän avulla, ja robottiavusteisten minimaalisesti invasiivisten toimenpiteiden määrä on vain kasvanut. Sociatas Urologica Denican uusin raportti vuodelta 2015 osoittaa, että 87 % Tanskassa tehdyistä pyeloplastisista toimenpiteistä tehdään robottiavusteisesti .
Tällä alalla tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta voidaan verrata perinteisesti suoritettujen laparoskooppisten toimenpiteidemme onnistumisprosenttia robottiavusteisiin toimenpiteisiin. Lisätutkimuksia olisi tehtävä standardoiduissa olosuhteissa, joissa subjektiivisia oireita ja objektiivista lopputulosta mitataan paremmin, samanaikaisesti pidemmän seurannan kanssa, jotta voidaan arvioida pitkän aikavälin tuloksia.
5. Johtopäätös
Laparoskooppinen pyeloplastia UPJO:n hoidossa johtaa subjektiivisten oireiden, kuten kivun, lievittymiseen suurimmalla osalla potilaista. Objektiivisten tulosten osalta munuaistoiminta pääasiassa säilyi tai parani. Munuaisten tähystyskuvaus osoitti merkittävää paranemista. Onnistumisprosentit ovat vertailukelpoisia muiden keskusten tulosten kanssa.
Kaiken kaikkiaan laparoskooppinen pyeloplastia on tehokas hoito UPJO:n hoidossa.
Julkistaminen
Tämän työn aiempi versio esiteltiin posterina Skandinavian Urologian ja urologisten sairaanhoitajien yhdistyksen kongressissa 2013.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.