Keskustelu

Havaitsimme, että epilepsiapotilailla, joilla oli vasemmanpuoleinen frontaalifokus, esiintyi huomattavasti useammin ictalista, muuta kuin puhetta sisältävää vokalisointia kuin potilailla, joilla oli oikeanpuoleinen frontaalifokus.

Vain yhdessä tutkimuksessa mainittiin lateralisoitumiserot ictalisen vokalisoitumisen suhteen frontaalilohkoepilepsiassa. Tutkiessaan 210 FLE-potilaan tietoja Bancaud ja Talairach totesivat, että vokalisaatio oli tyypillistä dominoivasta alemmasta otsalohkon gyrus inferiorista peräisin oleville kohtauksille.6 Tämä havainto mainittiin kuitenkin vain taulukossa määrittelemättä ictal vocalisationin suhteellista frekvenssiä tai lateralisaatioarvoa. Lisäksi nämä tiedot perustuivat henkilökohtaisiin havaintoihin ilman sokkoutettuja tutkijoita. Tässä tutkimuksessa vokalisaatio oli myös merkittävä piirre motoriselta lisäalueelta ja anterioriselta cingulaariselta gyrusalueelta peräisin olevissa kohtauksissa; lateralisaatioeroja ei kuitenkaan raportoitu. Toisessa tutkimuksessa, joka käsitteli 16 FLE-potilasta3 , ei havaittu yhteyttä lateralisoitumisen ja vokalisoitumisen välillä; PIV:n ja motorisesta tai vegetatiivisesta ictal-aktiivisuudesta johtuvien äänien välillä ei kuitenkaan tehty eroa. Gabr ym. havaitsivat, että TLE:tä sairastavilla potilailla, joilla oli dominoiva fokus, oli ictal-vokalisaatioita useammin kuin potilailla, joilla oli ei-dominoiva fokus (62 % vs. 37 %), mutta tämä suuntaus ei ollut merkitsevä.1

Vokalisaation lateralisoitumiselle on joitakin fysiologisia perusteita. Vokalisaatio voidaan saada aikaan kahden otsalohkon alueen suoralla sähköstimulaatiolla. Stimuloitaessa Brocan aluetta yleinen reaktio on kielen tuottamisen häiriintyminen7; joissakin tapauksissa vokalisaatio voitiin kuitenkin herättää myös Brocan alueelta ja myös kontralateraaliselta Brocan homologialueelta.8 Stimuloitaessa lisämotoriikka-aluetta vokalisaatio ilmeni useammin dominoivalla kuin ei-dominoivalla lisämotoriikka-alueella.910 Vasemman lisämotoriikka-alueen aivoinfarktin tai -poistamisen jälkeen esiintyvät afasiaoireet tukevat myös alueen lateralisoitunutta osallisuutta äänten synnyttämisessä.1112 Automaattisen puheen aikana dominoivalla täydentävän motoriikan alueella on selvempi hyperperfuusio kuin ei-dominoivalla alueella.13 Lisäksi äänentuottamisen lateralisoituminen ei ole ihmiselle ominainen ilmiö, vaan ihmisessä elävillä selkärankaeläimillä näyttäisi olevan vasen aivopuolisko dominoiva äänentuottamisessa.14

Emme pysty selittämään ictaalisen äänentuottamisen lateralisoitumisen mekanismia. Kliinisten ilmenemismuotojen ja kohtauksen tarkan syntypaikan välinen suhde on FLE:ssä yleensä ongelmallinen, koska se leviää nopeasti viereiseen tai kaukana olevaan aivokuoreen tai jopa kontralateraaliseen otsalohkoon.15 Näin ollen monet ictaaliset ilmenemismuodot voivat olla seurausta kohtauksen leviämisestä.3 Tämä rajoitus mielessä pitäen voimme epäillä PIV:n synnystä kahta aluetta, Brocan aluetta ja täydentäviä motorisia alueita. Näillä alueilla on lateralisoituneita ja ei-lateralisoituneita piirteitä äänentuotannossa. Suuntaus epileptogeenisen fokuksen dorsolateraaliseen lokalisaatioon potilailla, joilla oli PIV, sekä Bancaudin ja Talairachin havainnot voivat herättää mahdollisuuden, että PIV:n lateralisoituminen FLE:ssä voi johtua ensisijaisesti Brocan alueen aktivoitumisesta.

Vaikka PIV:n ja motorisesta ja vegetatiivisesta kohtausaktiivisuudesta johtuvien äänien erotteluun voi liittyä subjektiivisia elementtejä, havaitsimme riittävän tarkkailijoiden välisen yksimielisyyden. Tämä erottelu, jota on vaikea ilmaista semanttisesti, on verrattavissa erotteluun dystonisen ja toonisen asennon välillä, pään version ja pään poikkeaman välillä,16klonin ja ”ravistelun” välillä pseudokohtauksissa sekä yksipuolisen räpyttelyn ja kasvojen klonin välillä.17

Toninen kohtaus oli potilaidemme yleisin kohtaustyyppi. Jotkut kirjoittajat olettivat, että ääntely toonisissa kohtauksissa on seurausta pallea- ja kurkunpäänlihaksen tahattomasta ictal-supistuksesta.18 Tätä oletusta ei ole vahvistettu. Seitsemällä potilaalla, joilla oli toonisia kohtauksia, arvioimme iktaalisen äänentuoton PIV:ksi, koska apnoeinen tapahtuma ei ollut ilmeinen. Useimmat näistä kohtauksista koskivat vain yhtä raajaa, eikä niissä ollut ”yleisiä” piirteitä. Se, että useimmilla potilailla PIV oli luonteeltaan toistuvaa, tukee myös näkemystä, jonka mukaan toonisissa kohtauksissa esiintyvä PIV ei ole seurausta toonisesta nielun supistumisesta.

Tutkimuksemme yksi rajoituksista on se, että meillä oli tietoja puheen lateralisaatiosta vain 12 potilaalla; näin ollen emme voineet tutkia, liittyykö PIV oikea-vasen lateralisaatioon tai puheen dominanssiin. Toinen rajoitus on se, että potilaiden määrä on pieni. Lisäksi potilaiden valinta oli retrospektiivinen, ja arvioimme vain potilaita, joilla oli rajattu epileptogeeninen alue ja jotka olivat postoperatiivisesti kohtauksettomia, mikä saattaa myös aiheuttaa valinnan harhaa. Näiden rajoitusten vuoksi PIV:n diagnostista arvoa on arvioitava prospektiivisissa tutkimuksissa.

Johtopäätöksenä havaitsimme, että ictal vocalisation voi olla lateralisaation merkki otsalohkokohtauksissa. PIV:n yleinen esiintyminen vasemmanpuoleista FLE:tä sairastavilla potilailla (75 %) ja sen harvinainen esiintyminen oikeanpuoleista FLE:tä sairastavilla potilailla (13 %) voi parantaa epileptogeenisen vyöhykkeen oikean lateralisoinnin todennäköisyyttä diagnostiikan aikana. PIV:n lateralisaatio viittaa siihen, että puheen lisäksi myös subverbaalisella tasolla tapahtuvassa vokalisoinnissa näkyy ihmisillä vasemman aivopuoliskon dominanssi.