Keskustelu

Tämän tutkimuksen tulosten mukaan fyysisen kuormituksen ja lonkan osteoartroosin välillä näyttää olevan yhteys naisilla. Kun urheiluharrastukset otetaan myös huomioon, tulokset viittaavat annosvastesuhteeseen fyysisen kuormituksen ja lonkan osteoartroosin välillä.

TUTKIMUKSEN TOTEUTUS

Tutkimusjoukko koostui maantieteellisesti rajatusta väestöstä, joka asui pääasiassa Ruotsin länsiosissa. Nämä alueet valittiin siitä syystä, että siellä oli käytettävissä hyvin määritelty alarekisteri, joka sisälsi naisia, joilla oli lonkan primaarinen osteoartroosi, ja että mukaan otettiin sekä kaupunki- että maaseutualueita ja monenlaisia toimialoja. Alueella on monia sairaaloita, ja leikkausmahdollisuudet olivat hyvät tutkimusjakson aikana. Lonkan primaarisen osteoartroosin vuoksi tehtyjen lonkan totaaliproteesien tapaukset tunnistettiin kansallisen THR-rekisterin kautta, jota yksi kirjoittajista (HM) hallinnoi. Jatkuvien validointitutkimusten mukaan rekisteriin ilmoittautumisaste on hyvä.28 Tästä huolimatta joitakin tapauksia ei ehkä ole ilmoitettu rekisteriin. On kuitenkin epätodennäköistä, että tällaiset ilmoittamatta jääneet tapaukset liittyisivät altistustilanteeseen. Diagnoosin osalta kaikille potilaille oli tehty erityistutkimus, jonka perusteella heidät oli luokiteltu primaariseen osteoartroosiin. Mahdollinen diagnoosin virheellinen luokittelu ei todennäköisesti ole riippuvainen altistumistilanteesta. Lisäksi on epätodennäköistä, että naiset olisi valittu leikkaukseen tai jätetty leikkauksen ulkopuolelle sen perusteella, miten he olivat altistuneet työssä ja kotona 50 ikävuoteen asti. Perinteisessä mielessä ”raskaat työt” eivät ole Ruotsissa yleisiä naisten keskuudessa, ja monet altisteet, kuten muut kuin ammatilliset fyysisesti rasittavat tehtävät, ilmoitettiin jo varhaislapsuudesta lähtien. Yhteenvetona voidaan todeta, että on epätodennäköistä, että tunnistamattomat tai väärin diagnosoidut tapaukset liittyisivät naisten altistumistilanteeseen 50 ikävuoteen asti. Tämä merkitsee sitä, että mahdollinen sairauden virheellinen luokittelu olisi ollut luonteeltaan ei-differentiaalista, mikä veisi RR-estimaatit kohti nolla-arvoa.

SELECTION BIAS

Osallistumisaste oli korkea sekä tapausten että kontrollien keskuudessa. Odotetusti määrä oli suurempi lonkan totaaliproteesin saaneiden naisten ryhmässä. Kontrolleista kuitenkin 89 % haastateltiin ja 82 % osallistui koko tutkimukseen. Haastattelemalla saadut tiedot ammatista, perhetilanteesta ja yleisestä terveydentilasta niiden 8 %:n joukosta, jotka eivät palauttaneet kyselylomaketta, eivät eronneet olennaisesti kyselylomakkeeseen vastanneiden joukosta.

Pieni osa ei halunnut osallistua, heitä ei tavoitettu puhelimitse tai he olivat liian sairaita vastatakseen (5 % tapauksista ja 11 % kontrolleista). Näiden kieltäytyneiden altistukset ovat luonnollisesti voineet poiketa osallistujien altistuksista kumpaankin suuntaan ja siten vaikuttaa RR-estimaatteihin eri tavoin. Koska vastaamatta jättäneiden määrä oli suhteellisen pieni, vaikutusta tuloksiin pidetään vähäisenä.

ALTISTUMISEN MUKAINEN LUOKITTELU

Epidemiologisessa tutkimuksessa jatkuvat pitkittäisaineistot altistumisesta ovat tärkeitä, mutta niitä on hyvin vaikea saada, erityisesti lonkan nivelrikkoisen nivelrikon kaltaisesta sairaudesta, jonka alkamisajankohta on todennäköisesti pitkä. Näissä tapauksissa altistumisen arvioinnit ja altistumisen muutokset monta vuotta sitten voivat olla kiinnostavia sekä syy-yhteyden kannalta että tutkittavan sairauden sekä sairauden vaikeusasteen ja sen seurausten muokkaavien vaikutusten ymmärtämisen kannalta.33

Useimmissa epidemiologisissa tutkimuksissa joudutaan siksi turvautumaan kyselylomakkeisiin tai haastatteluihin perustuviin retrospektiivisiin altistumisen arviointeihin. Kerättyjen tietojen validiteetti ja luotettavuus riippuvat tutkimussuunnitelman tarkkuudesta, kyselylomakkeiden laadusta ja esitetyistä kysymyksistä. Mittari ei voi koskaan olla täydellinen, ja tietynasteista virheellistä luokittelua on mahdotonta välttää.

Jokaisen altistumisen muistaminen elämässä ja pitkälle taaksepäin on vaikeaa. Tässä tutkimuksessa käytimme fyysisen kuormituksen arvioinneissa altistumisarvioita 50 ikävuoteen asti. Muista raporteista tiedämme, että tutkimusajankohtaa lähellä olevat altistukset muistetaan paremmin kuin ajallisesti kaukana olevat. Naisten antamat tiedot eri asennoissa vietetyistä tunneista, kiivettyjen portaiden määrästä, nostetuista kiloista ja niin edelleen jaettiin kolmeen altistumisluokkaan – matalaan, keskitasoiseen ja korkeaan. Muistipuutteista johtuva ei-differentiaalinen virheellinen luokittelu, jota tutkimuksessa on varmasti esiintynyt, johtaisi RR-arvojen laimenemiseen korkean altistumisen ryhmässä. Ryhmässä, jossa altistuminen oli keskitasoa, RR-estimaattien harha saattoi mennä molempiin suuntiin. Keskimääräisen altistumisen ryhmässä riskit olivat kuitenkin lähes poikkeuksetta pienemmät kuin suuren altistumisen ryhmässä, mikä viittaa annosvastesuhteeseen. Jos luokitteluvirheitä olisi ollut huomattavan paljon, annosvastesuuntaus ei olisi ollut niin selvä.

Useimmat tutkijat ovat huolissaan altistumisen erilaisesta virheellisestä luokittelusta. Tällaista harhaa voi esiintyä, jos tapaukset ja viitehenkilöt muistavat altistumisensa eri tavalla. Kysymys siitä, onko tapahtunut erilaista virheellistä luokittelua, on monimutkainen ja useimmissa tapauksissa siihen on mahdotonta vastata. Muutamissa tutkimuksissa altistumista koskevia retrospektiivisiä tietoja on verrattu alkuperäisiin tietoihin, mutta on epäselvää, ovatko nämä alkuperäiset tiedot oikeita ja päteviä.

Savukkeiden tupakointia koskevassa ruotsalaisessa tutkimuksessa 10 356:lta henkilöltä, jotka ilmoittivat postikyselylomakkeessa vuonna 1963 tupakoivansa, kysyttiin samanlaisia kysymyksiä tupakointitottumuksistaan nykyisin ja vuonna 1963 uudelleen vuonna 1969.34 Suhteessa alkuperäisiin tupakointia koskeviin tietoihin takautuvissa tiedoissa ilmeni voimakas taipumus yliarvioida aiempaa savukkeiden kulutusta niiden koehenkilöiden keskuudessa, jotka olivat lisänneet tupakointiaan, ja aliarvioida aiempaa kulutusta niiden keskuudessa, jotka olivat vähentäneet sitä. Tutkittavat, joiden tupakointitottumukset olivat pysyneet muuttumattomina, osoittivat suurta yhdenmukaisuutta alkuperäisten ja retrospektiivisten tietojen välillä. Tutkimuksen kohorttia seurattiin myös sepelvaltimotaudin ja keuhkosyövän esiintymisen osalta vuoteen 1979 asti. Tämän jälkeen laskettiin alkuperäisten ja retrospektiivisten tietojen perusteella arvioidut tupakoinnin aiheuttamien kuolemantapausten RR-arvot. RR-arvot eivät eronneet toisistaan merkittävästi, kun käytettiin näitä eri altistumistietolähteitä. Takautuvien tietojen käyttöön liittyy kuitenkin riski, jos sairauden lopputulosta koskevat tiedot on saatu kauan sairauden puhkeamisen jälkeen. Tapaukset ovat tällöin saattaneet muuttaa tottumuksiaan enemmän kuin ei-tapaukset, mikä johtaa erilaiseen virheelliseen luokitteluun. Jos samanlainen kuvio pätee fyysisen kuormituksen muistamiseen, lonkan osteoartroosia sairastavat olisivat todennäköisesti vähentäneet fyysistä kuormitustaan, mikä aiheuttaisi RR-arvojen aliarviointia.

Muut tutkimukset, joissa altistumistietoja on verrattu retrospektiivisiin tietoihin, ovat tarkastelleet ruokailutottumuksia suhteessa suolistosyöpään.3536 Näissä tutkimuksissa on havaittavissa sama kuvio kuin tupakoinnin osalta. Ihmiset, jotka ovat muuttaneet tottumuksiaan tiedonkeruiden välisenä aikana, yleensä yli- tai aliarvioivat aikaisemman altistumisensa riippuen siitä, mihin suuntaan heidän tottumuksensa ovat muuttuneet.

Tietojemme mukaan ei ole tehty tutkimuksia mahdollisesta muistikuvien vääristymästä tuki- ja liikuntaelinten sairauksien riskitekijöitä koskevissa epidemiologisissa tutkimuksissa.

HÄIRIÖITÄVÄT TEKIJÄT

Ikää, painoindeksiä eri ikäkausina, lasten lukumäärää, tupakointia, hormonihoitoa ja urheiluharrastuksia pidettiin mahdollisina sekoittavina tekijöinä ja ne otettiin huomioon analyysissä. Tietojemme mukaan muita mahdollisia sekoittavia tekijöitä ei ole tiedossa.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kuten aiemmin on osoitettu miehillä, mekaaninen kuormitus ammatillisen toiminnan aikana näyttää olevan riskitekijä lonkan nivelrikon kehittymiselle myös naisilla. Naisilla riskiarviot ovat jonkin verran pienempiä, mutta suuntaukset ovat samankaltaisia. Havaitut erot RR-arvioissa miesten ja naisten välillä saattavat edustaa todellista eroa, koska naiset altistuvat yleisesti ottaen vähemmän fyysiselle kuormitukselle. Toinen selitys voi olla se, että altistumiskontrastit olivat pienempiä naisilla ja että hyvin harvat naiset olivat altistumattomia. Miesten keskuudessa vastaavassa tutkimuksessa27 altistumattomien määrä oli paljon suurempi. Etiologista osuutta voidaan pitää maksimaalisen ennaltaehkäisevän potentiaalin mittarina. Taulukossa 4 esitetyt lasketut etiologiset osuudet ovat hieman yli 50 prosenttia naisilla, joilla on THR ja jotka altistuvat paljon hyppelyille, portaiden kiipeilylle ja ei-ammatillisille fyysisesti vaativille tehtäville. Näin ollen fyysistä työkuormitusta koskeva ennaltaehkäisevä potentiaali vaikuttaa huomattavalta.