Asennon sijainti ja anatomiset maamerkit

Potilas makaa makuuasennossa röntgensäteilyn läpäisevällä pöydällä ja vatsan alla on tyyny lannerangan litistämiseksi. Provosoiva diskografia tehdään leikkaussalissa tiukasti steriileissä olosuhteissa. Kolmekymmentä minuuttia ennen toimenpidettä potilas saa antibiootteja (2 g kefatsoliinia, i.v.). Monet kipuasiantuntijat sekoittavat antibiootteja myös injektionesteeseen, jonka pitoisuus on 1-10 mg/ml (esim. 3 mg/ml kefatsoliinia). Antibioottien antaminen välilevytulehduksen ehkäisemiseksi on kiistanalaista. Tällä hetkellä vallitsee kuitenkin kansainvälinen yksimielisyys siitä, että antibiootteja annetaan ennen toimenpidettä osana koko diskografiatoimenpidettä. Tärkein edellytys kiekkotulehduksen ehkäisemiseksi on tiukkojen steriilien tekniikoiden noudattaminen. Alaselän ja pakaroiden alueen iho desinfioidaan perusteellisesti. Kipuasiantuntijan ja hänen avustajansa on pestävä kätensä sairaalan paikallisen protokollan mukaisesti, ja heidän on käytettävä suojavaatetusta (kirurgiset lippikset, kirurgiset takit ja steriilit käsineet). Kun pistoskohta on merkitty, potilas peitetään steriilillä liinalla. Samoin on toimittava C-kaaren kanssa.Koska C-kaari on rajoitetusti käännettävissä, sen on sijaittava sillä puolella potilasta, johon neula on tarkoitus pistää.

Diskografialla tutkittavat tasot valitaan anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja lisätutkimusten yhdistelmän perusteella. Oireinen taso ja kaksi viereistä tasoa tutkitaan aina. Yksi tai kaksi viereistä välilevyä voi toimia kontrollitasoina.

Vähiten rappeutuneet tai todennäköisemmin oireettomat välilevyt tutkitaan ensin. Potilas on sokeutettava välilevytasolle, eikä hän saa olla tietoinen välilevyn stimulaation aloittamisesta. Potilas olisi mieluiten rauhoitettava vain kevyesti toimenpiteen aikana, mutta runsaita huumaavia lääkkeitä käyttäville potilaille olisi annettava harkittu annos, jotta heidän kipuherkkyytensä ei liioittelisi.Potilaan on oltava hereillä ja kyettävä raportoimaan luotettavasti välilevyn stimulaation aikana.

C-kaari asetetaan ensin siten, että säteilysäteen suunta on yhdensuuntainen välilevyn alemman nikamalevyn päätylevyn kanssa. L5-S1:n yläpuolella olevissa välilevyissä C-kahvaa kierretään sitten ipsilateraalisesti, kunnes nivelprosessin lateraalinen puoli on lävistettävän välilevyn aksiaalisen keskikohdan yläpuolella (kuva 1) ja välilevyn korkeus on suurimmillaan. Tässäprojektiossa neula voidaan työntää säteilykeilan suunnan suuntaisesti ja viedä paikalleen (tunnelinäkö).

Kuva 1. Neulan lähtökohta, olettaen, että kiekon korkeus on maksimissaan, on sellainen, että C-kaari käännetään niin, että fasettipylväs on kolmanneksen ja puolen nikamavartalon välillä. Tämän seurauksena pistokohta on suoraan lateraalisesti ylemmän nivelkierukan ulokkeesta (sap).

Annulus fibrosiksen pistokohteena on välilevyn lateraalinen-keskimmäinen puoli, juuri lateraalisesti ylemmän nivelkierukan lateraalisen rajan vierestä (kuva 2). L5-S1-tasolla suoliluun harjanne ei mahdollista pääsyä välilevyyn alaspäin suuntautuvalla lähestymistavalla. C-vartta käännetään, kunnes S1:n ylemmän nivelkierukan lateraalireuna on noin 25 % nikamavälin posteriorisen etäisyyden yläpuolella.

KuvA 2. Nikamaväli ja nikamaväli. Neulojen asennot täydellistä diskografiaa varten tasoilla L3/L4, L4/L5 ja L5/S1.

Neulojen sijoittelussa käytetään uutta neulaa kutakin tutkittavaa välilevyä varten. Kun iho ja sen alla oleva kudos on puudutettu, välilevyä voidaan lähestyä yhden tai kahden neulan tekniikalla. Kahden neulan tekniikassa 20 G:n neula viedään ylemmän nivelkierukan lateraalireunan yli. 25 G:n ontto neula työnnetään sitten tämän neulan läpi ja annulus fibrosiksen sisään, kunnes se saavuttaa ytimen keskikohdan.Kahden neulan tekniikka voi auttaa vähentämään levytulehduksen ilmaantuvuutta ja mahdollistamaan sen, että välilevyyn voidaan tunkeutua halkaisijaltaan pienillä neuloilla (esimerkiksi 27 G:n neuloilla), mikä voi auttaa ehkäisemään iatrogeenisen välilevyn rappeutumisen esiintymistä. Neula viedään varovasti neulanpään asentoon. Superiorartikulaarisen processuksen jälkeen neula kulkee intervertebralforamenin läpi ventraalisen haaran läheisyydessä. Jos esiintyy puudutusta, neula on asetettava uudelleen. Voimakas vastus tuntuu, kun neula kulkee annulus fibrosiksen läpi. Neula työnnetään annulus fibroosin läpi levyn keskelle. Neulan etenemistä seurataan eri projektioissa, ensin AP-kuvassa ja sitten sivukuvassa (kuva 3). Ihannetapauksessa neula on asettamisen jälkeen keskellä välilevyn tyvitumaketta, mikä näkyy sekä AP- että sivukuvassa.

Kuva 3. Neulan asennot, joissa kärjet ovat keskellä välilevytasoja L3/L4, L4/L5 ja L5/S1: AP-näkymä.

Menetelmä

Oikeinneulan oikean asennon varmistamisen jälkeen stylet poistetaan neulasta ja neula liitetään kontrastiaineen annostelujärjestelmään, jolla voidaan mitata faskinsisäistä painetta.Kontrastiaineen infuusionopeus ei saisi olla suurempi kuin 0,05 ml/sek. Tämä infuusionopeus kuvastaa staattista virtausta, joka vastaa välilevyn venytyspainetta. Jos käytetään suurempaa virtausta, voi syntyä vääriä positiivisia diskografioita, jotka johtuvat syntyvistä painepiikeistä. Nämä painepiikit, jotka johtuvat nikamalevyn päätylevyn puristumisesta ja viereisen nivelkierukan laajentumisesta, aiheuttavat usein kipua. On tärkeää, että kipeimmäksi oletettua välilevyä stimuloidaan viimeisenä. Potilas ei saa nähdä, mitä välilevyä stimuloidaan.

Jos kivuliasta välilevyä stimuloidaan ensimmäisenä, on mahdollista, että kivun kaiku kestää niin kauan, että riittävä stimulaatio muilla tasoilla ei ole enää mahdollista. Kun nämä ehdot täyttyvät, stimulaatio voidaan aloittaa.

• Kontrastiliuoksen injektion aikana on seurattava huolellisesti seuraavia parametreja:
• Avautumispaine (OP) on paine, jossa kontrasti näkyy ensimmäisen kerran välilevyssä.
• Provokaatiopaine on paine, joka on suurempi kuin avautumispaine ja jossa esiintyy kipua.
• Huippupaine on lopullinen paine toimenpiteen lopussa.
• Tavallisesti paine-, tilavuus- ja provokaatiotiedot kirjataan 0,5 ml:n välein, ja lisämerkinnät tehdään edellä mainituista tapahtumista.