Leukosyyttien vasemmanpuoleisen siirtymän kvantitatiivinen määrittäminen

Varhaisimmat morfologisesti tunnistettavat neutrofiilityypit ovat myeloblasti, promyelosyytti ja myelosyytti. Nämä solut kypsyvät metamyelosyyteiksi, sitten bändeiksi ja lopulta segmentoituneiksi neutrofiileiksi (kuva 7.4). Myeloblastit, promyelosyytit ja myelosyytit kykenevät solunjakautumiseen, mikä osoitetaan tritioidun tymidiinin sisällyttämisellä niiden ydin-DNA:han ja todennetaan suoralla havainnoinnilla viljelyssä.22,23 Näitä kolmea neutrofiilien varhaisvaihetta kutsutaan yhdessä neutrofiilien mitoosiosastoksi tai neutrofiilien proliferatiiviseksi pooliksi. Infektion aikana neutrofiilien mitoottinen osasto lisää tyypillisesti yhden tai kaksi ylimääräistä solunjakautumista, mikä kasvattaa proliferatiivisen poolin kokoa.23 Yhden ylimääräisen jakautumisen lisääminen kaksinkertaistaa tuotettujen kypsien neutrofiilien määrän. Infektion aikana luuytimen promyelosyyttien ja myelosyyttien määrä lisääntyy tyypillisesti lisääntyneiden solunjakautumien vuoksi.24

Neutrofiilien vasemmanpuoleinen siirtymä on ilmaus, jota käytetään ilmaisemaan epänormaalia epäkypsien neutrofiilien lisääntymistä verenkierrossa.25-27 Yksi menetelmä vasemmanpuoleisen siirtymän kvantifioimiseksi erityisesti vastasyntyneiden hematologiassa on epäkypsien neutrofiilien suhde neutrofiilien kokonaismäärään (immature-to-total, I/T).25-30 Mekanismi, jonka avulla neutrofiilejä kulkeutuu enemmän infektoituneisiin kudoksiin, on epäkypsien postmitoottisten neutrofiilien (metamyelosyyttien ja bändien) ennenaikainen vapautuminen luuytimestä verenkiertoon. Tämä johtaa suhdeluvun kasvuun.26,31-35

I/T-neutrofiilisuhde edellyttää manuaalista solujen erotuslaskentaa; hematologian erikoislääkäri tutkii mikroskooppisesti 100 leukosyyttiä värjätyltä verikalvolta ja laskee jokaisen solun morfologisten ominaisuuksien mukaan. I/T-suhde lasketaan yleensä prosenttiosuutena, joka on kaistaleutrofiilien ja metamyelosyyttien osuus jaettuna prosenttiosuudella, joka on segmentoitujen neutrofiilien ja kaistaleutrofiilien ja metamyelosyyttien osuus. Toinen yleinen menetelmä vasemmanpuoleisen siirtymän kvantifioimiseksi on absoluuttinen kaistaluku, joka edellyttää myös manuaalista erotusdiagnostiikkaa. Bändeiksi tunnistettujen leukosyyttien prosenttiosuus kerrotaan leukosyyttien määrällä ja arvo ilmaistaan bändeinä/μl verta.36 I/T-suhteen luotettavuuteen vaikuttaa se, että neutrofiilien luokittelussa bändeiksi tai segmentoiduiksi muodoiksi on suuria havaitsijoiden välisiä eroja.29

Automaattinen leukosyyttien erotuslaskenta on suhteellisen uusi innovaatio kliinisen laboratorion hematologiassa; suuret määrät leukosyyttejä luokitellaan virtaussytometrisillä tekniikoilla niiden koon sekä sytoplasman ja ytimen ominaisuuksien mukaan.4,28,37 Pieni osa promyelosyyteistä, myelosyyteistä ja metamyelosyyteistä poistuu luuytimestä ja niitä löytyy verestä, ja ne voidaan mitata tietyillä hematologisilla analysaattoreilla. Automaattisessa solujen erotuslaskennassa joillakin Sysmexin hematologian analysaattorimalleilla vasemmanpuoleinen siirtymä kvantifioidaan epäkypsien granulosyyttien (IG) avulla. Nämä tulokset voidaan ilmoittaa kypsymättömien granulosyyttien prosenttiosuutena (IG%) tai absoluuttisena kypsymättömien granulosyyttien lukumääränä (IG/μL). IG% ja IG/μL ovat jokseenkin samankaltaisia kuin I/T-neutrofiilisuhde ja absoluuttinen bändiluku, mutta eroavat niistä teknisesti. Automaattisten erotusdiagnoosien etuna on se, että ne eivät vaadi verinäytteen ottamista tai teknisen henkilön aikaa mikroskooppisen analyysin tekemiseen.4,5 Lisäksi aikuisväestöstä on raportoitu automaattisen erotusdiagnoosin paremmasta suorituskyvystä manuaalisiin menetelmiin verrattuna, koska leukosyytit on laskettu paljon suuremmasta näytteestä. Myös inhimilliset virheet poistuvat solutyyppien erottelussa, koska solutyyppien määritys tapahtuu automaattisesti esiasetettujen gating-tekniikoiden avulla.38 Kuvassa 7.5 on esitetty Sysmex-analysaattoreiden tuottama valkosolujen erotusdiagnostiikkakanava (WDF).6

Monissa kliinisissä laboratorioissa automatisoidut leukosyyttierotuslaskennat ovat korvanneet manuaaliset laskennat aikuispotilaiden kohdalla.5,39 Automaattisen leukosyyttierotuslaskennan käyttöönoton esteenä vastasyntyneillä on ollut IG-%:n ja IG/μl:n viitearvojen puuttuminen vastasyntyneen väestössä.40 IG%:n ja IG/μL:n käyttökelpoisuutta infektion biomarkkereina ei myöskään ollut verrattu suoraan I/T-neutrofiilisuhteeseen ja absoluuttiseen bändilukumäärään infektoituneilla ja ei-infektoituneilla vastasyntyneillä.

IG%:n ja IG/μL:n vertailuväliä (5. ja 95. prosenttipisteen alaraja ja yläraja) kehitettiin sellaisten vastasyntyneiden verenkuvasta, joilla ei ollut viitteitä infektiosta. Kuvassa 7.6 esitetään IG%:n ja IG/μL:n vertailuvälikaaviot ensimmäisellä viikolla syntymän jälkeen.41

Vasemman siirtymän kvantifioimiseksi käytetyillä neljällä menetelmällä oli samanlainen tilastollinen suorituskyky infektiodiagnoosin ehdottamisessa (taulukko 7.1). Jokaisen neljän menetelmän herkkyys oli heikko (12-15 %), kun taas spesifisyys oli vahva (90-95 %), ja positiivinen ennakoiva arvo (PPV) ja negatiivinen ennakoiva arvo (NPV) olivat tyypillisesti 60 %:n luokkaa. Näiden neljän yhdistelmillä oli taipumus vähentää herkkyyttä mutta lisätä PPV:tä.41

I/T-neutrofiilisuhde ei ole herkkä menetelmä infektion tunnistamiseksi, mutta korkea arvo on varsin spesifinen infektiolle. IG/μL ja kaistaluku toimivat samalla tavalla kuin I/T-suhde ja IG-%. Näiden havaintojen perusteella päädyimme siihen johtopäätökseen, että useimmissa tapauksissa automaattisen erotuslaskennan pitäisi toimia yhtä hyvin kuin manuaalisen erotuslaskennan, kuten aikuisilta saaduista verenkierron verenkuva-analyyseistä tehdyistä johtopäätöksistä on päätelty.39,42 Lisäksi havaitsimme kolme manuaalista erotuslaskentaa, joissa oli oletettavasti siirtovirheitä (bändit oli sijoitettu seg-sarakkeeseen ja päinvastoin). Näissä tapauksissa I/T-suhteet olivat poikkeuksellisen korkeat (>0,8), mutta potilaat vaikuttivat voivan hyvin, ja kun CBC-verenkuva toistettiin välittömästi, I/T-suhteet olivat normaalit (<0,2). Tällaisia virheitä ei tapahtuisi automaattisilla erotuslaskennoilla.

Leukosyytti-erotuslaskennalla varustettu verenkuva on yksi yleisimmistä vastasyntyneille ja pikkulapsille tilatuista laboratoriokokeista. Johtopäätöksemme on, että leukosyyttien vasemmanpuoleisen siirtymän kvantifiointitapana Sysmexin hematologian analysaattorilla tehdystä automaattisesta erotuslaskennasta saadut IG% ja IG/μL ovat verrattavissa manuaaliseen erotuslaskentaan perustuvaan I/T-suhteeseen ja absoluuttiseen kaistalukumäärään, vaikkakin IG- ja I/T-arvot korreloivat huonosti. Muuntyyppisiä solulaskureita käyttäviä automatisoituja leukosyyttien erotuslaskentoja olisi myös verrattava manuaalisiin erotuslaskentoihin. Päätelmämme on, että automaattisen erotuslaskennan pitäisi riittää vastasyntyneiden lääketieteessä. Valikoiduilla vastasyntyneillä, joilla infektion tunnistaminen on verenkuvantutkimuksen tarkoitus, manuaalisen erotuslaskennan lisääminen voisi hieman parantaa testin suorituskykyä.