Loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) on potentiaalisesti hoidettavissa oleva krooninen sairaus, joka on riippuvainen dialyysilaitteen pitkästä käyttöiästä. Vaikka potilaan selviytyminen on tärkeä tekijä, se ei riitä näissä tapauksissa, vaan lääkärit pyrkivät myös parantamaan tämän väestönosan elämänlaatua. Elämänlaatuun vaikuttavat varmasti niin monet mukavuudet, jotka vaikuttavat henkiseen, sosiaaliseen ja henkiseen hyvinvointiin. Dialyysipotilailla on paljon rajoituksia toiminnassa, työssä ja elintarvikkeissa, ja he ovat riippuvaisia lääkäreistä, dialyysihenkilökunnasta, dialyysilaitteista ja perheenjäsenistä, mikä vaikuttaa heidän elämänlaatunsa ja elämäntyytyväisyytensä eri osa-alueisiin (1). Nämä ongelmat korostuvat, kun otetaan huomioon iäkkäät potilaat, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaissairaus (CKD) ja jotka muodostavat nopeimmin kasvavan osan ESRD-potilaista. Vaikka ikä itsessään ei ole vasta-aihe munuaisensiirrolle, ja iäkkäiden vastaanottajien määrä on lisääntynyt ajan myötä (2), näillä henkilöillä on usein liitännäissairauksia, jotka altistavat heidät elinsiirron jälkeisille komplikaatioille. Näin ollen suurin osa iäkkäistä potilaista ei sovellu elinsiirtoon, joten he pysyvät dialyysihoidossa koko loppuelämänsä ajan (2).

Tällä laajenevalla ”geriatristen” dialyysipotilaiden joukolla on erityyppisiä ongelmia, jotka vaativat erityistietoa. Munuaissairaus on vain yksi monista heidän elämäänsä vaikuttavista sairauksista (3, 4). Lisäksi he eivät aina täytä hyvin munuaisten korvaushoitoa (5). Tähän mennessä nefrologin haasteena on päättää, milloin dialyysin aloittaminen voi sekä pidentää elämää että parantaa elämänlaatua, varsinkin kun iäkkäillä potilailla on useita liitännäissairauksia. Dialyysin optimaalinen aloittamisajankohta on edelleen ratkaisematon kysymys nefrologien keskuudessa (6). Milloin on paras aika aloittaa dialyysi iäkkäillä potilailla? Aloitetaanko dialyysi aikaisin vai myöhään? Päätöksentekoa varten on todellakin olemassa ristiriitaista tietoa.

Viime vuosikymmenen aikana useat rekisterit ovat raportoineet historiallisesta suuntauksesta dialyysin varhaiseen aloittamiseen, johon liittyy kuolleisuuden väheneminen (6-9). Muissa havainnointitutkimuksissa ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan dialyysin varhaisesta aloittamisesta saatavaa hyötyä (6, 10). Sen sijaan nämä tutkimukset osoittivat, että potilaat, jotka aloittivat dialyysin alhaisemmalla arvioidulla glomerulaarisella filtraatioluvulla (eGFR), elivät huomattavasti pidempään (6, 11), ja varhain aloittavat potilaat olivat keskimäärin kuusi kuukautta pidempään dialyysissä (2). Tämä on ristiriidassa sen kanssa, että myöhäiseen hoitoon ohjautumiseen liittyvät liitännäissairaudet ovat huonoja ennustetekijöitä tässä väestössä (5, 6, 12, 13). Muuten nämä potilaat tulevat usein myöhään dialyysihoitoon (2).

Juuri äskettäin Cooper ym. satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa osoitti, että kuolleisuudessa ja haittatapahtumien, kuten sydän- ja verisuonitapahtumien, infektioiden tai dialyysikomplikaatioiden esiintyvyydessä ei ole merkittävää eroa varhaisen ja myöhäisen ryhmän välillä (14).

Vuonna 2006 muutetuissa ohjeissa suositeltiin, että dialyysi olisi aloitettava ennen kuin GFR < 15 ml/min, jos potilaalla on oireita, joiden epäillään liittyvän nykyisten liitännäissairauksien ja heikentyneen munuaistoiminnan yhdistelmään (6). Lisäksi dialyysi olisi todettava, jos esiintyy seuraavia kliinisiä tiloja: ureeminen oireyhtymä, huonosti hallinnassa oleva tilavuusylikuormitus tai verenpainetauti ja eteneviä merkkejä proteiini-energian tuhlauksesta (6). Potilaat, joilla on oireita tai liitännäissairauksia, aloitetaan siis todennäköisemmin dialyysi varhain (11).

Tässä pääkirjoituksessa keskityimme dialyysin myöhäiseen aloittamiseen pitäytyvien tutkimusten puolueellisuuteen ja heikkouteen. Yksi tärkeimmistä harhoista näissä tutkimuksissa on päätös dialyysin aloittamisesta seerumin kreatiniinista lasketun eGFR:n perusteella, MDRD-yhtälön, Cockcroftin ja Gaultin yhtälön tai vastavuoroisten kreatiniinipiirrosten perusteella (6), joista mitään niistä ei pitäisi käyttää, kun GFR on < 30 ml/min/1.73 m2 dialyysin tarpeen määrittämiseksi (11, 15).

Toisaalta seerumin kreatiniinipitoisuus ei riipu ainoastaan jäljellä olevasta munuaistoiminnasta, vaan se riippuu myös ravitsemustilasta, lihasmassasta ja tilavuusylikuormituksesta, jotka kaikki liittyvät käänteisesti jäljellä olevaan munuaistoimintaan (9). Alhainen seerumin kreatiniinipitoisuus johtuu myös vähäisestä lihasmassasta, joka johtuu inaktiivisuudesta, aliravitsemuksesta ja laimenemisesta tilavuusylikuormituksen yhteydessä. Kaikissa tilanteissa potilaiden samanaikainen sairastavuus on suurempi, mutta seerumin kreatiniinipitoisuus on pienempi. Näin ollen eGFR on yliarvioitu, ja on todennäköisempää, että heidät sisällytetään ”varhaisempien” aloitusten ryhmiin (11). Seerumin kreatiniiniin perustuva munuaistoiminta (kuten eGFR:kin) on kuitenkin hyödytön tai jopa harhaanjohtava ohjenuora dialyysin aloittamisajankohdan määrittämiseksi (11).

Survivor bias: Tämänkaltainen harha aiheuttaa sen, että tutkimustulokset poikkeavat suuremmiksi, koska mukaan otetaan vain ne potilaat, jotka olivat riittävän vahvoja selviytyäkseen jakson loppuun asti (16).

Näissä tutkimuksissa CKD-potilaat, jotka olivat vain akuutisti dialyysin aloituksessa, otettiin mukaan, kun taas, niin monet heistä kuolivat ennen dialyysin aloittamista, mahdollisesti uremian vuoksi, jätettiin pois. Myöhäisen aloituksen ryhmiin (11) on sisällytetty vain ne elinvoimaisimmat potilaat, jotka elävät tarpeeksi kauan. Toisaalta nämä tutkimukset ovat alttiita ”lead time bias” -virheelle. Läpimenoajalla tarkoitetaan aikaa, joka kuluu sairauden havaitsemisen ja sen tavanomaisen kliinisen esiintymisen välillä (17). Etumisaikaharha syntyy, kun dialyysin latenssiaikana saatua elinaikaa ei oteta huomioon. Tämä myötävaikuttava tekijä vääristää tuloksia ilmeisesti varhain aloitetun dialyysin hyväksi (11, 18).

Potilaat, jotka sisällytettiin myöhään aloitetun dialyysin ryhmään, tarvitsevat kuitenkin konservatiivista huolellisuutta läpimenoajan suhteen (18). Tällainen ”konservatiivinen” hoito edellyttää tiukkaa huomiota uremian komplikaatioihin (eli ravitsemuksen, happo-emäs-, neste-, luu- ja mineraaliaineenvaihdunnan sekä anemian poikkeavuuksiin). Lisäksi potilaiden konservatiivinen hoito vaihtelee suuresti maasta, alueesta ja hoitavasta nefrologista riippuen. Koska Yhdistyneessä kuningaskunnassa odotetaan enemmän, että potilaille tarjotaan ja he saavat konservatiivista hoitoa kuin Yhdysvalloissa (2).

Iäkkäille potilaille ja potilaille, joilla on oireita tai liitännäissairauksia, esitetään todennäköisemmin toistuvasti ehdottomia kiireellisiä dialyysi-indikaatioita kuin odotetaan, että eGFR-taso alittaa tietyn tason. Tässä tilassa todella dialyysin vähentäminen voi merkitä sitä, että he kuolevat aikaisemmin, eikä heillä välttämättä ole riittävästi aikaa dialyysin valmisteluun.

Hwangin ym. tutkimuksessa (2010) jätettiin pois potilaat, jotka kuolivat akuuttiin munuaisvaurioon ensimmäisten 90 päivän aikana dialyysin aloittamisen jälkeen (19). Myöhemmin he saattoivat sulkea pois CKD-potilaat, jotka saivat akuutteja oireita ja kuolivat heti dialyysin aloittamisen jälkeen hätätilanteessa tai vähän aikaa dialyysin ylläpidon jälkeen, koska dialyysin aloittaminen oli liian myöhäistä; tämän seurauksena joitakin myöhään aloittaneita, joilla oli huonoin lopputulos, ei ole otettu mukaan analyysiin (9).

Vaikka kaikissa tutkimuksissa oikaistiin ”komorbiditeetti dialyysin alkaessa”, osa dialyysin aloittamiseen liittyvästä komorbiditeettisovituksesta olisi saattanut jäädä pois, jos dialyysi olisi aloitettu aikaisemmin (9).

Lisäksi komorbiditeetin määritelmä, jota käytettiin, oli erilainen. Näin ollen nuori potilas, jolla on dialyysin myöhäisen aloittamisen vuoksi nesteen ylikuormitus, saa saman merkinnän ”kongestiivinen sydämen vajaatoiminta” kuin iäkäs diabeetikko, jolla on CKD-vaihe 4 ja jolle kehittyy keuhkoödeema, joka edellyttää dialyysin kiireellistä aloittamista eGFR:n ollessa 15 ml/min. On selvää, että molempien ennuste on hyvin erilainen riippumatta eGFR:stä dialyysin aloitusvaiheessa. Tämä esimerkki havainnollistaa myös, että termi ”varhainen” aloitus on harhaanjohtava, jos se määritellään eGFR:n eikä potilaan tilan perusteella (9).

Siten meidän on joko hyväksyttävä dialyysin aloittamisen lykkääminen anuraaliseen vaiheeseen asti tai hyväksyttävä, että näiden tutkimusten tiedoissa ja johtopäätöksissä on jotain vikaa. Jos hyväksymme ensin mainitun, CKD-vaiheen 4-5 potilaat voivat kuolla uremiaan ennen kuin heistä tulee anurisia, ellei dialyysiä tehdä. Todellisessa elämässä päätökset dialyysin aloittamisesta perustuvat kuitenkin suurelta osin kliinisiin parametreihin, joten potilaille tehdään dialyysi vasta, kun he saavat oireita. Jos eGFR:ää ja muita elementtejä käytetään mainituissa tutkimuksissa varhaisen ja myöhäisen aloituksen määrittelyssä päätöksentekoa varten, ”varhaisen” ja ”myöhäisen” määritelmän tarkkuus voidaan kyseenalaistaa, ja johtopäätökset olisivat myös merkityksettömiä. On ehdottomasti tarpeen tehdä kyselytutkimus lääkäreiden keskuudessa niistä kriteereistä, joita he todella käyttävät dialyysin aloittamisessa (9). Tulevat satunnaistetut kontrollitutkimukset voivat auttaa meitä määrittämään optimaalisen ajankohdan dialyysin aloittamiselle.

Suositukset: Jos lääkärit käyttävät eGFR:ää parametrina dialyysin aloittamiselle, miksi näissä retrospektiivisissä kohorttitutkimuksissa eGFR:n määrä dialyysin aloittamiselle on niin erilainen? Todennäköisesti lääkärit eivät käytä eGFR:ää aloituskriteerinä (9). Siitä voidaan keskustella. Mitä se sitten on?

Nykytuntemuksen perusteella paras aika dialyysin aloittamiselle on mahdollisesti riippuvainen subjektiivisista ja objektiivisista tekijöistä, joilla voi olla tärkeä merkitys potilaan tulosten ja elämänlaadun määrittämisessä. Tästä näkökulmasta katsottuna iäkkäät potilaat, joiden oireet lisääntyvät muiden liitännäissairauksien vuoksi, on todennäköisemmin siirrettävä dialyysiin aikaisemmin kuin muut (9). Päätöksenteko dialyysiaikataulusta tässä kasvavassa väestössä on hyvin vaikeaa. Koska dialyysihoito saattaa vain pidentää heidän elinaikaansa sen sijaan, että se parantaisi heidän elämänlaatuaan.

Yleisesti ottaen suosittelemme, että harkitaan oireisiin perustuvaa dialyysin aloituskäytäntöä. Meidän pitäisi seurata CKD-potilaita munuaistoiminnan heikkenemisen varalta ja käyttää hyvin ajoitettua dialyysihoitoa muiden elinten, kuten sydämen ja aivojen, toiminnan säilyttämiseksi sen sijaan, että odottaisimme täydellistä munuaisten toiminnan pysähtymistä ennen munuaisten korvaushoitoa (20), kun potilaat kärsivät sydänpussinesteestä, dementiasta, laihtumisesta ja niin edelleen. Tällaisia potilaita on seurattava munuaispoliklinikoilla konservatiivisella hoidolla, jossa keskitytään anemiaan, nestetilaan ja oireiden hallintaan. Vaikka aiempien tutkimusten mukaan (6, 21, 22) varhaista aloitusta ei kannateta, nykyinen kliininen käytäntö on ohjeiden suositusten mukaan se, että CKD-potilailla, joilla on suurempi liitännäissairaus, dialyysi aloitetaan korkeammalla eGFR:llä. Itse asiassa korkeampi kuolleisuus johtuu suuremmasta liitännäissairaudesta, ei korkeammasta eGFR:stä (18, 19). Kun otetaan huomioon edellä mainitut vääristymät ja tutkimusten heikkoudet, näyttääkin siltä, että dialyysin varhainen aloittaminen voi olla hyödyllistä, koska iäkkäillä potilailla se voi estää huonon lopputuloksen riskitekijöitä, kuten nesteen liikakuormitusta, anemiaa, uremiaa, asidemiaa, elektrolyyttitasapainon häiriöitä, aliravitsemusta ja niin edelleen.

Koska niin monet nefrologit jättävät eGFR:n huomiotta suunnitellessaan dialyysin aloittamista, se offaa lisämenetelmän dialyysin aloitusajankohdan määrittämiseksi, kuten riskistratifikaation, joka perustuu liitännäissairauksien pistemääriin kuoleman vähäiseen, keskisuuriin ja suuriin (5, 23).

Hemodialyysipotilailla heikompi sosiaalinen tuki ja muut psykososiaaliset tekijät johtavat korkeampaan kuolleisuusriskiin, huonompaan lääkehoidon noudattamiseen, useampaan väliin jääneeseen tai lyhennettyyn dialyysikertoihin sekä huonompaan fyysiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun (24). Lisäksi geriatrian liitännäissairaudet, toiminnallinen ja kognitiivinen heikkeneminen lisäävät riippuvuutta sosiaalisesta ja perheen tuesta (1). Sosiaalista tukea voidaan saada perheenjäseniltä, ystäviltä, työtovereilta ja hoitohenkilökunnalta (24). Tällöin tiivis yhteydenpito potilaan kanssa parantaa potilaan sitoutumista hoitoon (24).

Iäkkäiden potilaiden, joilla on vajaatoiminta, oletusarvoinen dialyysimenetelmä on hemodialyysi, joka johtaa hemodynaamiseen epävakauteen ja jota iäkkäät potilaat sietävät huonosti. Kaikki nämä tekijät vaikuttavat ESRD:n hoitoon (2). Päivittäinen tai yöllinen kotidialyysi voisi olla parempi vaihtoehto (25, 26).