Sinulla on paha yskä, tukkoinen nenä ja kipeä kurkku. Käyt terveydenhuollon tarjoajan luona ja pyydät antibiootteja. Perusterveydenhoitajasi kieltäytyy antamasta sinulle reseptiä ja selittää, että sinulla on virus. Se tarkoittaa, että paras hoito on lepo, nesteytys ja jotkut käsikauppalääkkeet. Mistä on kyse? Tämä on esimerkki hyvästä antibioottien käytöstä.

Jos sinulla on todella virus, antibiootit eivät tehoa – ne ovat tarkoitettu vain bakteeri-infektioihin. Saatat lähteä terveydenhoitajan vastaanotolta turhautuneena siitä, että sinulle on annettu resepti nukkumiseen ja nesteytykseen amoksisilliinireseptin sijaan. Mutta kun luotat lääkärisi harkintakykyyn, harjoitat myös hyvää antibioottien hallintaa.

Se on tärkeää, koska antibioottien epäasianmukainen käyttö voi johtaa moniin ongelmiin sekä terveydenhuollon tarjoajille että potilaille. Tässä kerrotaan, mitä antibioottien stewardship tarkoittaa ja miten voit edistää sitä.

Mitä antibioottien stewardship tarkoittaa?

Antibiootti-stewardship, josta joskus käytetään myös nimitystä antimicrobial stewardship, on terveydenhuollon tarjoajien yhteinen pyrkimys omaksua antibioottien vastuullinen määrääminen. Siihen kuuluu antibioottien määrääminen vain silloin, kun niitä tarvitaan (ts, bakteeri-infektioihin, ei virusinfektioihin), asianmukaisten antibioottien määrääminen diagnosoituun infektioon ja muun muassa antibioottihoidon oikean annoksen ja keston määrääminen.

Taudintorjunta- ja ehkäisykeskusten (CDC) mukaan keskitytään antibioottien vastuulliseen käyttöön:

• parantaa bakteeri-infektioiden hoitoa
• suojaa potilaita tarpeettomilta sivuvaikutuksilta
• rajoittaa sellaista liikakäyttöä, joka johtaa antibiooteille vastustuskykyisiin bakteereihin eli ”superbakteereihin”

”Lääkkeitä määräävät lääkärit tarkoittavat hyvää – he haluavat parantaa ihmisiä, ja useimpien antibioottien lyhyen aikavälin haitat ovat pienet, koska ne ovat yleensä turvallisia ja edullisia”, selittää Houston Methodistin infektiosairauksien asiantuntija Richard Harris, MD.

Tohtori Harrisin mukaan ongelma syntyy silloin, kun suurin osa potilaista, joita yrität ”korjata”, ei oikeastaan tarvitse antamaasi hoitoa: ”Haluat varmistaa, ettet jätä jotain huomaamatta, mutta päädyt ylilääkitsemään 50 potilasta jokaista sellaista potilasta kohden, joka oikeasti tarvitsee hoitoa.”

Kuinka antibioottien stewardship alkoi?

Koska antibiootteja käytetään kaiken kaikkiaan liikaa sairaalahoito- ja avohoitopotilaiden hoidossa, stewardship-ohjelmia on kehitetty eri puolilla maata näiden lääkkeiden laajalle levinnyttä, tarpeetonta määräämistä hillitsemään. On epäselvää, milloin nämä ohjelmat tarkalleen ottaen löysivät tiensä lähes kaikkiin suuriin sairaaloihin ja terveydenhuollon laitoksiin Yhdysvalloissa, mutta tohtori Harrisin mukaan aloite oli jo pitkään myöhässä (vuonna 2018 lähes 85 prosenttia sairaaloista valtakunnallisesti täytti CDC:n ohjeet).

Amerikkalaisen terveydenhuollon epidemiologian yhdistys (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) on toinen järjestö, joka edistää mikrobilääkeaineita käsitteleviä stewardship-ohjelmia, ja se tarjoaa terveydenhuollon ammattihenkilöstölle työkaluja ja resursseja, jotta ne voidaan panna täytäntöön akuuttisairaaloissa ja pitkäaikaishoitopaikoissa ympäri maata. Parantamalla mikrobilääkkeiden käyttöä SHEA toteaa, että nämä ohjelmat parantavat potilaiden hoitotuloksia, vähentävät mikrobilääkeresistenssiä ja vähentävät hoitoon liittyviä infektioita muiden laadunparannusten ohella.

Kathryn A. Boling, MD, perusterveydenhuollon tarjoaja Mercy Medical Centerissä Baltimoressa, on samaa mieltä ja kutsuu antibioottien käytön painopisteen siirtymistä asteittaiseksi muutokseksi vastauksena vastustuskykyisten organismien lisääntymiseen, kasvavaan tarpeeseen käyttää voimakkaita, suonensisäisiä antibiootteja tavallisten suun kautta otettavien sijaan ja muihin ympäristötekijöihin.

”Ihmiset huuhtovat antibiootit vessanpöntöstä alaspäin tai virtsaavat pieniä määriä kyseisiä lääkeaineita, ja se saastuttaa juomamme vedet”

hän sanoo. ” riittivät saamaan lääketieteellisen yhteisön sanomaan ’uh-oh’.”

Vuonna 2014 CDC alkoi laatia erityisiä ohjeita ja suosituksia siitä, miten terveydenhuollon laitokset sairaaloista avotoimistoihin voisivat kouluttaa lääkäreitä ja potilaita antibioottien asianmukaisesta käytöstä stewardship-ohjelmien avulla.

3 erilaista antibioottien stewardship-interventiota

Kirjassa The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs (Sairaaloiden antibioottien stewardship-ohjelmien peruselementit) CDC määritteli kolme pääasiallista stewardship-interventiotyyppiä, joilla voidaan parantaa antibioottien käyttöä: laaja-alaiset interventiot, apteekkilähtöiset interventiot ja erityiset infektioita ja oireyhtymiä koskevat interventiot.

1. Laajoihin interventioihin kuuluu ennakkoluvan hankkiminen tiettyjen antibioottien määräämiseen, antibiootteja sisältävien tapausten tarkastaminen ja määrättyjen antibioottien uudelleenarviointi diagnoositietojen keräämisen aikana. Esimerkiksi sinulle annetaan siprofloksasiinia päivystyspoliklinikalla epäiltyyn munuaistulehdukseen sillä aikaa, kun verikokeesi lähetetään laboratorioon; kun tulokset tulevat takaisin, määräävä lääkäri tarkistaa tietosi uudelleen nähdäkseen, onko se edelleen paras antibiootti sinulle.
2. Apteekkilähtöisiin toimenpiteisiin kuuluvat antibioottiannosten säätäminen, päällekkäisten hoitojen ja lääkkeiden yhteisvaikutusten varalta varominen sekä avustaminen siirtymisessä suonensisäisistä antibiooteista suun kautta otettaviin antibiootteihin.
3. Infektio-/oireyhtymäkohtaiset interventiot tarjoavat lääkemääräyksen antajille selkeät ohjeet antibioottien käytöstä monien sellaisten infektioiden hoidossa, joissa on ollut antibioottien liikakäyttöä, mukaan luettuina: yhteisöperäinen keuhkokuume, virtsatieinfektiot, iho- ja pehmytkudosinfektiot, MRSA-infektiot, Clostridium difficile -infektiot (C. diff) ja viljelmillä todetut verenkiertoelimistön infektiot.

Jos kaikki kolme edellä mainittua toimenpidettä toteutetaan, seuraa siitä, että sairaalan antibioottien käyttötiedot paranevat. Näitä toimenpiteitä ei kuitenkaan saavuteta pelkästään taikasauvaa heiluttamalla. Sairaaloiden on panostettava vankan antibioottien hallintaohjelman luomiseen, joka perustuu useisiin CDC:n hahmottelemiin keskeisiin elementteihin. Nämä elementit toimivat hieman eri tavalla muissa terveydenhuoltoympäristöissä, mutta ne pysyvät yleensä samoina riippumatta siitä, toteutetaanko stewardship-ohjelma sairaalahoidossa vai avohoidossa.

Elementti	sairaala	hoitokoti	avohoitoympäristö
johtajuus	Sitoutuminen inhimillisen, taloudellisia ja teknisiä resursseja	Sitoutuminen antibioottien käytön parantamiseen ja tämän sitoumuksen viestiminen henkilökunnalle, asukkaille ja perheille	Valitaan yksi johtaja ja/tai sisällytetään stewardship tehtäväkuvauksiin
Tilivelvollisuus	Valitaan yksi lääkärijohtaja	Valitaan lääketieteellinen johtaja, hoitotyön johtaja, ja muu avainhenkilöstö tukemaan ponnisteluja	Viestitä laajasti potilaille ponnisteluista lentolehtisten ja henkilökohtaisten keskustelujen avulla
Lääkeasiantuntijuus	Ensimmäinen nimitetty apteekkijohtaja	Konsultoi ja toimi kumppanina tartuntatautien asiantuntijoiden kanssa yhteisön tasolla	Tarjoa lääkäreille tilaisuuksia neuvotella tartuntatautien alalla toimivien asiantuntijoiden kanssa…paikan päällä
Toiminta	Toteutetaan vähintään yksi interventio, jota voidaan arvioida säännöllisesti	Kehitetään toimintasuunnitelmia yhden tai useamman kolmesta interventiosta toteuttamiseksi	Käytetään näyttöön perustuvaa lääkemääräystä, tarkkaavaista odottelua, ja virusinfektioiden priorisointia muualla kuin toimipisteessä
seuranta	seuraa lääkkeiden määräämistä ja resistenssimalleja	seuraa antibioottien käyttöä ja lopputulosmittareita	seuraa itsesiArvioidaan ja otetaan käyttöön vähintään yksi seuranta-/raportointijärjestelmä
Raportointi	Kaikkea asiaankuuluvaa henkilöstöä informoidaan edistymisestä	Ei mitään	Self-Arvioidaan ja otetaan käyttöön vähintään yksi seuranta-/raportointijärjestelmä
Koulutus	Kaikkea asiaankuuluvaa henkilökuntaa koulutetaan vastuulliseen lääkkeenmääräämiseen	Käyttäkää esitteitä, oppaita, sähköposteja ja työpajoja koko henkilökunnan, asukkaiden ja perheiden kouluttamiseen	Koulutetaan potilaita materiaalien ja henkilökohtaisten keskustelujen avulla; tarjotkaa lääkäreille täydennyskoulutusmahdollisuuksia

Miksi se on tärkeää

Antibioottien stewardship-ohjelmien hyödyt koskevat näiden lääkkeiden liikakäytön ilmeisen vähentämisen lisäksi sekä yksilöitä että koko yhteisöä, sanoo tri. Boling.

Yksittäisille potilaille antibioottien väärinkäyttö voi tarkoittaa, että:

• Saat vaikeammin eroon infektiosta, jos se palaa
• Sairastut antibiooteille vastustuskykyiseen infektioon, jota ei voi helposti hoitaa
• Lopetat antibioottien lievistä tai vakaviin sivuvaikutuksiin, jotka voivat vaihdella pahoinvoinnista ja ripulista hiivasieni-infektioihin, anafylaksiaan, munuaisten vajaatoimintaan tai infektioon, jossa on C. diff (bakteeri, joka aiheuttaa pysyvää ripulia ja paksusuolen tulehdusta)

Laajemmalla, kansanterveydellisellä tasolla antibioottien vääränlainen määrääminen:

• Kasvattaa antibioottiresistenssiä ja C. difficile-infektioita yleisesti
• Nostaa terveydenhuollon kustannuksia
• Alentaa potilasturvallisuuden tuloksia
• Jättää kaikki alttiiksi näille ikäville superbakteereille

Mitä useammat sairaalat ja avohoitoyksiköt ottavat käyttöön antibioottien stewardship-ohjelmia, sitä enemmän yhteisillä ponnisteluilla on vaikutusta. Ainoa hankala asia on näiden ohjelmien tehokkuuden arviointi. Tohtorit Boling ja Harris sanovat molemmat, että tällä hetkellä ei ole virallista tapaa nähdä, toimivatko toimet. Jos sairaala voi raportoida antibioottien käytön vähenemisestä – tai antibioottien käytöstä johtuvien haittatapahtumien vähenemisestä – sitä pidetään voittona.

Tohtori Boling lisää, että hyvää antibioottihoitoa harjoittavat lääkärit voivat myös itse arvioida toimintaansa: ”Yksittäisenä lääkärinä voi tarkastella omaa henkilökohtaista mittariaan. Voin yleensä todeta sen tutkimuksellani, mutta jos potilas vaatii, että jotain muuta on tekeillä, tilaan rintakehän röntgenkuvauksen varmistaakseni asian. Hyvin harvoin tämä potilas todella tarvitsee antibiootteja.”

Miten potilaat ja palveluntarjoajat voivat tehdä yhteistyötä

Jos mietit, miten voit omalta osaltasi rajoittaa antibioottien määräämistä, se on helpompaa kuin ehkä luuletkaan.

1. Älä varaa aikaa jokaiseen pikkujuttuun. ”Potilaat voivat lopettaa antibioottien pyytämisen heti, kun he saavat nuhan”, tohtori Boling sanoo. ”Jos sinulla ei ole kuumetta tai sairaus ei ole jatkunut 10 päivää tai kauemmin, todennäköisyys, että tarvitset antibiootteja, on pieni.”
2. Älä soita terveydenhoitajan vastaanotolle ja pyydä henkilökuntaa soittamaan reseptiä ilman tutkimusta. Monet antibioottien liikakäyttöön liittyvät sairaudet, kuten virtsatieinfektiot, pitäisi diagnosoida viljelyllä ennen reseptin kirjoittamista.
3. Luota perusterveydenhuollon tarjoajaasi. Tohtori Harris sanoo, että jos useammat ihmiset luottaisivat lääkärinsä arvostelukykyyn ja vastustaisivat tarvetta pettyä, kun lääkäri sanoo, että heidän sairautensa on vain virusperäinen, lääkäreillä olisi vähemmän painetta hoitaa potilaitaan tarpeettomasti antibiooteilla.
4. Pysy ajan tasalla rokotuksistasi. ”Käytäntövuosieni aikana hyödyllisin asia, joka auttaa tartuntatautipotilaita, ovat rokotteet”, tohtori Harris sanoo. Mitä vähemmän virusinfektioita saat, sitä epätodennäköisemmin hakeudut antibioottien pariin, kun olosi on huono, mikä pienentää mahdollisuuksia saada resepti, jota et oikeasti tarvitse.

Yksi asia vielä: Maailman terveysjärjestö (WHO) viettää joka marraskuu antibioottitietoisuusviikkoa ja kannustaa kaikkia terveydenhuollon laitoksia, palveluntarjoajia ja suurta yleisöä lisäämään valistustaan antibioottien voimasta – ja siitä, miten se voi johtaa laaja-alaisiin seurauksiin, jos tuota voimaa ei käytetä oikein.

Vuonna 2020 antibioottitietoisuusviikkoa vietetään marraskuun 11.-17. päivä. Vieraile WHO:n verkkosivustolla saadaksesi lisätietoja siitä, miten voit harjoittaa sitä kotona, lääkärin vastaanotolla, sairaalassa tai yhteisössä.