Toimittajalle: Buprenorfiini sublinguaalisessa muodossa on osittainen opiaattiagonisti, joka on hyväksytty useissa maissa opioidiriippuvuuden hoitoon. Eri kirjoittajat ovat raportoineet buprenorfiinin laittomasta väärinkäytöstä, jossa sitä ruiskutetaan parenteraalisesti, ja sen lääketieteellisistä seurauksista. 1 , 2

Olemme nähneet useita tapauksia, joissa potilaat ovat väärinkäyttäneet suonensisäisesti ja valtimonsisäisesti annettavaa buprenorfiinia, ja esittelemme yhden tällaisen tapauksen. Kyseessä on nelikymppinen nainen, joka saapui sairaalaan valittaen näön hämärtymistä sen jälkeen, kun hän oli käyttänyt buprenorfiinia väärin injektiona kaulan verisuoniin. Hänellä oli ollut opioidien väärinkäyttöä ja riippuvuutta 17-vuotiaasta lähtien, ja hän oli käyttänyt pääasiassa suonensisäistä heroiinia. Päihteettömyysjaksoja esiintyi vain silloin, kun hän oli päihdehoito-ohjelmissa. Vuonna 2003 perhelääkäri aloitti hänelle sublingvaalisen buprenorfiinihoidon (Subutex®). Hän alkoi kuitenkin nopeasti käyttää Subutexia suonensisäisesti saavuttaakseen huuman. Hän kuvaili jauhaneensa 1-3 reseptillä saatavaa Subutex®-tablettia jauheen muotoon, sekoittaneensa sen kuumaan veteen ja ruiskuttaneensa sen sitten suonensisäisesti. Hän kiisti lisänneensä seokseen muita aineita. Kun hänellä oli vaikeuksia laskimoon pääsyssä, hän alkoi käyttää vasenta säteittäisvaltimoaan. Kaksi kuukautta ennen sisäänpääsyä hän alkoi antaa ystävänsä ruiskuttaa kaulan verisuoniinsa, sekä kaulalaskimoon että kaulavaltimoon. Näin tapahtui 10 kertaa, viimeksi muutama päivä ennen tätä vastaanottoa. Sitten hän kertoi alkaneesta näön hämärtymisestä, joka lisääntyi ja väheni.

Hänen muihin lääketieteellisiin ongelmiinsa kuului aiemmin todettu subakuutti bakteeriendokardiitti. Hänellä ei ollut aiemmin todettu verenpainetautia, diabetes mellitusta tai aiempia aivohalvauksia. Neurologinen tutkimus sairaalaan tullessa oli normaalin rajoissa. Hänet arvioi silmälääkäri, joka ei havainnut mitään poikkeavaa. Psykiatrisessa haastattelussa ilmeni opioidiriippuvuutta, mutta ei muita selviä psykiatrisia häiriöitä. Hänellä oli kuitenkin opioidivieroitusoireita ja mielihaluja, ja hän oli suhteellisesti vähemmän huolissaan ongelmistaan. Mini-Mental State Examination (MMSE) oli 25/30. Montrealin kognitiivinen arviointi, 3 jonka on osoitettu olevan herkkä lievän kognitiivisen häiriön seulonnassa, suoritettiin. Tulos 24/30 vastaa lievää kognitiivista heikentymistä. Hänellä oli vaikeuksia erityisesti kuution ja kellon piirtämisessä ( kuva 1 ), mikä viittaa visuospatiaalisen järjestelmän toimintaan. Muut kognitiivisen toiminnan osa-alueet, kuten muisti, olivat suurelta osin kunnossa.

Magneettikuvauksessa näkyi useita T 2 – ja FLAIR-hyperintensiteettipesäkkeitä ohimo- ja päälakilohkoissa molemmin puolin ja myös oikeassa otsalohkossa. Diffuusiopainotteisessa kuvantamisessa oli vastaavaa hyperintensiteettiä näissä polttopisteissä, jotka sopivat useisiin embolisiin infarkteihin ( kuva 2 ja kuva 3 ).

Hänen näköhäiriönsä, jota kuvailtiin epämääräisiksi ja vaihteleviksi näkövaikeuksiksi, korjaantui sairaalahoidon aikana. Hänet kotiutettiin päihde- ja neuropsykiatrian seurannassa.

Kommentti

Huumeiden väärinkäyttö suonensisäisesti on yhdistetty moniin lääketieteellisiin ongelmiin; parenteraaliset (sekä suonensisäiset että valtimonsisäiset) injektiot kaulavaltimoon voivat suoraan ja epäsuorasti vaurioittaa aivojen verisuonia ja parenkyymiä. Kirjallisuushakumme perusteella emme ole löytäneet julkaistua tietoa, joka liittyisi parenteraaliseen burprenorfiiniin liittyviin embolia-ilmiöihin. Erittäin kiinnostavaa on myös havainto siitä, että tällaiset karkeat radiokuvantamislöydökset eivät korreloineet samassa suhteessa merkittävien, ilmeisten neuropsykiatristen haittojen kanssa. Sen sijaan kliiniset oireet näyttivät lievittyvän ajan myötä.

Moninkertaiset emboliset infarktit aivoissa on yhdistetty aortan kaaren ateroomaan, eteisvärinään, eteislihaksen myksoomaan ja aneurysmaan, kardiomyopatiaan, infektioperäiseen endokardiittiin, kaulavaltimoon ja sydäntoimenpiteisiin. 4 Infarktin mallin on raportoitu riippuvan emboliakuormasta, hiukkasten tyypistä, koostumuksesta ja koosta. Tällaisia hiukkasia ovat ilmakuplat, kalkkihiukkaset, fibroelastominen kudos ja verihiutaleiden fibriinihiukkaset. 5 Näin ollen voidaan päätellä, että jauhetun buprenorfiinin hiukkaskoolla ja ainesosilla sekä käytetyllä vedellä voi olla vaikutusta emboliseen infarktiin. On ajateltavissa, että suuri jauhemaisen lääkkeen injektio voisi aiheuttaa hiukkasmaisten embolien suihkun aivoissa.

Aina ei olisi mahdollista erottaa, johtuuko embolinen ilmiö tämän potilaan subakuutista endokardiitista vai parenteraalisesta buprenorfiinista vai molemmista, mikä mielestämme on todennäköisintä. Lisäksi ajallisesti on todennäköistä, että useat episodit tapahtuivat useiden kuukausien aikana ja että neuropsykiatriset ja radiologiset seuraukset johtuivat useiden peräkkäisten loukkausten kumuloitumisesta. Lisätutkimuksia on syytä tehdä, jotta voitaisiin ymmärtää verisuonensisäisen injektion aiheuttaman usean hiukkasembolian etiologiaa, patofysiologiaa ja hoitoa. Suosittelemme myös, että potilaille, jotka väärinkäyttävät aineita parenteraalisesti ja joilla esiintyy neuropsykiatrisia oireita, tehdään yksityiskohtainen neuropsykiatrinen arviointi, mukaan lukien asianmukainen kuvantaminen.