US Pharm. 2009;34(11):26-39.

Epätietoisuus on suuri, kun on kyse sopivan masennuslääkkeen valitsemisesta potilaille, joilla on diagnosoitu vaikea masennushäiriö (MDD), ei ainoastaan siksi, että tutkimuksissa ei ole raportoitu mitään eroja tehossa eri aineiden välillä, vaan myös siksi, että vain 11-30 prosenttia potilaista saavuttaa remissiota alkuvaiheen hoidon myötä, jopa vuoden kuluttua.1,2 Tämä on tämän vuoksi johtanut siihen, että lääkärit ovat joutuneet harjoittelemaan kokeilemalla ja erehtymällä masennuksen hoitoa.3 Lisäksi mielenterveyden häiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (DSM-IV-TR) viimeinen suuri tarkistus tehtiin vuonna 2000.4 Vuonna 2005 julkaistiin ohjeellinen katselmus, jossa tarkasteltiin eräiden lääkkeiden, kuten nefatsodonin, osalta esiin tulleita merkittäviä turvallisuusongelmia sekä kahta kyseisenä vuonna hyväksyttyä uutta masennuslääkettä, eskitalopraamia ja duloksetiinia.5 DSM-IV-TR:n tarkistus ja päivitys (DSM-V-käsikirja) on määrä tehdä vasta toukokuussa 2012. Siksi tarvitaan ajantasaista katsausta, joka auttaa lääkäreitä päättämään, mitkä aineet ovat sopivia yksittäisten potilaiden hoitoon.

Vuonna 2007 tehdyssä STAR*D-tutkimuksessa (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) pyrittiin kehittämään ja arvioimaan toteuttamiskelpoisia hoitostrategioita, joilla parannettaisiin hoitoresistenttiä masennusta sairastavien potilaiden kliinisiä tuloksia, joilla todettiin olevan meneillään oleva vakava masennusjakso.6 STAR*D-tutkimuksessa pyrittiin erityisesti määrittämään, mikä useista hoitomuodoista on tehokkain ”seuraava askel” potilaille, jotka eivät saavuta remissiota ensimmäisellä tai myöhemmällä hoitomuodolla tai jotka eivät siedä hoitoa. Tutkimuksen kokonaistulokset osoittivat, että psykotrooppisten lääkkeiden väliset farmakologiset erot eivät näkyneet merkittävinä kliinisinä eroina, vaikka siedettävyydessä olikin eroja.6

Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella kirjallisuudessa saatavilla olevaa hoitoa koskevaa näyttöä tarjotakseen nopean viitekehyksen, joka auttaa lääkäreitä päättämään sopivasta lääkkeestä ottaen huomioon haittavaikutukset, lääkkeiden väliset yhteisvaikutukset ja lääkitysturvallisuuden sekä potilaan ominaisuudet.

Mitä on masennus?

Depressio voi olla krooninen tai toistuva mielenterveyden häiriö, joka ilmenee useina oireina, kuten masentuneena mielialana, mielenkiinnon tai mielihyvän menettämisenä, syyllisyydentunteina, unen tai ruokahalun häiriintymisenä, matalana energiansaantikykynä ja ajattelun vaikeutena.7 Depressio voi heikentää merkittävästi yksilön kykyä huolehtia jokapäiväisistä velvollisuuksista. Masennus voi johtaa myös itsemurhaan, joka on tragedia, joka aiheuttaa vuosittain noin 850 000 ihmishengen menetyksen maailmanlaajuisesti.7

Yleisyys ja riskiryhmät

Maailmassa on arviolta 121 miljoonaa ihmistä, joilla on masennus.7 Vuonna 2000 masennus oli kaikkien sairauksien joukossa neljänneksi suurin tautitaakan aiheuttaja maailmassa, ja vuoteen 2020 mennessä sen odotetaan nousevan toiseksi suurimmaksi tautitaakan aiheuttajaksi maailmassa, toiseksi suurimmaksi tautitaakan aiheuttajaksi sydänsairauksien jälkeen.7

Väestöryhmiä, joilla on suurempi riski sairastua masennukseen, ovat muun muassa naiset, 24-45-vuotiaat ja ne, joilla on masennusta sairastavia ensimmäisen asteen sukulaisia. Naisilla on suurentunut riski sairastua masennukseen 50-vuotiaaksi asti, ja heidän elinikäinen riskinsä on kaksi kertaa suurempi kuin miehillä. Eniten masennukseen sairastuvat 24-45-vuotiaat. Lopuksi masennuspotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilla on 1,5-3 kertaa suurempi todennäköisyys sairastua masennukseen kuin muilla.4,8

Patofysiologia ja lääkehoidon perustelut

Biologisia ja psykososiaalisia syitä on hypoteesattu pyrittäessä kuvaamaan masennuksen patofysiologiaa. Farmakologiset aineet kohdistuvat biologisiin syihin, jotka liittyvät välittäjäaineiden säätelyhäiriöihin. Tätä säätelyhäiriötä kuvataan usein aivojen välittäjäainetasojen puutteena. Noradrenaliini-, serotoniini- ja dopamiinitasot voivat olla laskeneet masennuspotilailla, jolloin neurotransmittereiden vähentynyt määrä liitetään häiriöön.8 Farmakoterapian logiikalla on pyritty tehostamaan näitä puutteita estämällä neurotransmittereiden takaisinottoa tai estämällä entsymaattista metaboliaa masennuslääkkeiden avulla. Kaiken kaikkiaan näillä mekanismeilla pyritään lisäämään välittäjäaineiden määrää joko pakottamalla neuroni ampumaan useammin ja tuottamaan enemmän välittäjäaineita tai estämällä itse välittäjäaineen hajoaminen.

Farmakologiset aineet

Monenlaisia lääkeaineiden luokkia on tällä hetkellä saatavilla masennuksen hoitoon. Niitä ovat muun muassa selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet), trisykliset masennuslääkkeet (TCA-lääkkeet), monoamiinioksidaasin estäjät (MAOI-lääkkeet) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet).

Lyhytaikaisissa plasebokontrolloiduissa MDD:tä koskevissa lyhytaikaisissa tutkimuksissa masennuslääkkeisiin on yhdistetty lisääntynyt itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisuuden riski lapsilla, nuorilla ja nuorilla aikuisilla. Jokaisen, joka harkitsee minkä tahansa masennuslääkkeen käyttöä lapselle, nuorelle tai nuorelle aikuiselle, on tasapainotettava tätä riskiä kliinisen tarpeen kanssa. Lyhytaikaiset tutkimukset eivät osoittaneet masennuslääkkeiden aiheuttaman itsetuhoisuuden riskin lisääntymistä lumelääkkeeseen verrattuna yli 24-vuotiailla aikuisilla, ja masennuslääkkeiden aiheuttama riski pieneni lumelääkkeeseen verrattuna 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla aikuisilla. Masennukseen ja muihin psykiatrisiin häiriöihin liittyy itsemurhariski. Kaikenikäisiä potilaita, joille aloitetaan masennuslääkehoito, on seurattava asianmukaisesti ja tarkkailtava tiiviisti kliinisen tilan heikkenemisen, itsetuhoisuuden tai epätavallisen käyttäytymisen muutoksen varalta.9

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät4,10: SSRI-lääkkeitä pidetään ensilinjan aineina masennuspotilaiden hoidossa. Näitä lääkkeitä ovat sitalopraami, esitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini (TAULUKKO 1). Tämän luokan tärkeimpiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu ja ripuli, jotka ovat annoksesta riippuvia vaikutuksia ja häviävät yleensä ensimmäisten hoitoviikkojen jälkeen. Joillakin potilailla SSRI-lääkkeet voivat aiheuttaa levottomuutta ja unihäiriöitä, jotka myös häviävät ajan myötä. Seksuaaliset toimintahäiriöt ovat kaikkien masennuslääkkeiden sivuvaikutus, mutta ne näyttävät olevan yleisimpiä SSRI-lääkkeillä.

Serotoniinioireyhtymä (eli vatsakipu, ripuli, hikoilu, psyykkisen tilan muutos, munuaisten vajaatoiminta, kardiovaskulaarinen sokki ja mahdollisesti kuolema) on harvinainen SSRI-lääkkeiden haittavaikutus. Serotoniinioireyhtymää voi esiintyä SSRI-annoksen suurentamisen yhteydessä tai käytettäessä SSRI-lääkkeitä yhdessä rohdosvalmisteiden, kuten mäkikuisman, tai laittomien huumeiden kanssa. SSRI-lääkkeiden ja MAOI-lääkkeiden yhdistäminen voi myös johtaa kuolemaan johtaviin lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja serotoniinioireyhtymän kehittymiseen. Kun kliinikot kokevat tarpeelliseksi vaihtaa yhdestä lääkeryhmästä toiseen, suositellaan, että SSRI-lääkkeen lopettamisen ja MAOI-lääkkeen aloittamisen välillä kuluu vähintään viisi puoliintumisaikaa.4 Kaikista luokkaan kuuluvista lääkeaineista fluvoksamiinilla on eniten lääkeaineinteraktioita, koska se estää useita maksan entsyymejä, kuten CYP450 1A2, 2C19, 2C9, 2D6 ja 3A4. Fluoksetiini seuraa fluvoksamiinin lääkeaineinteraktiotiheyttä tarkasti CYP 2C9:n, 2D6:n ja 3A4:n estolla. Lopuksi sitalopraamilla ja esitalopraamilla on vähiten lääkeaineinteraktioita, koska ne estävät 2D6-entsyymejä vähäisemmässä määrin.

Potilaiden ominaisuuksia ja turvallisuutta tarkasteltaessa SSRI-lääkkeet ovat turvallisia käyttää useimmille potilasryhmille, mukaan lukien potilaat, joilla on jo olemassa oleva sydänsairaus, astma, dementia ja verenpainetauti. Iäkkäät, jotka ovat erityisen alttiita ortostaattiselle hypotensiolle sekä painonpudotukselle, saattavat hyötyä eniten SSRI-lääkkeiden käytöstä, koska nämä aineet aiheuttavat painonnousua ja niillä ei ole antikolinergistä vaikutusta.

Trisykliset masennuslääkkeet4,10: TCA-lääkkeet estävät noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa, mutta niillä on myös affiniteetti alfa1-, H1- ja muskariinireseptoreihin, mikä aiheuttaa antikolinergisiä haittavaikutuksia. Tässä luokassa on kaksi alaluokkaa, tertiääriset ja sekundaariset amiini-TCA:t (TAULUKKO 2). Toissijaisilla amiini-TCA-lääkkeillä (desipramiini, maprotiliini, nortriptyliini) on vähemmän affiniteettia alfa1-, H1- ja muskariinireseptoreihin, minkä vuoksi ne aiheuttavat vähemmän antikolinergisiä haittavaikutuksia kuin tertiaariset amiini-TCA-lääkkeet (esim. amitriptyliini, amoksapiini, klomipramiini, doksepiini, imipramiini).

Tämän lääkeryhmän tärkeimmät haittavaikutukset ovat ortostaattinen hypotensio, QT-ajan pidentyminen, uneliaisuus, suun kuivuminen, näön hämärtyminen, ummetus ja painonnousu. Yleensä tertiäärisillä amiini-TCA-lääkkeillä on enemmän serotoniiniaktiivisuutta verrattuna sekundaarisiin amiini-TCA-lääkkeisiin, joilla on enemmän noradrenaliiniaktiivisuutta, mikä aiheuttaa vähemmän uneliaisuutta, somnolenssia ja painonnousua.

Tiedetään, että TCA:t estävät sekä CYP 2C19- että 2D6-entsyymejä.11 Ne metaboloituvat vähäisemmässä määrin myös CYP 1A2- ja 3A4-entsyymien välityksellä.12 Tästä syystä, vaikka näiden aineiden lääkeaineinteraktiot eivät ehkä olekaan ensisijainen huolenaihe, TCA:iden ja SSRI-lääkkeiden yhdistämisessä on syytä noudattaa varovaisuutta, sillä TCA:iden lääkeainepitoisuudet plasmassa voivat nousta jopa nelinkertaisiksi, mikä voi johtaa toksisiin vaikutuksiin.13,14

Potilaiden ominaisuuksia ja turvallisuutta tarkasteltaessa TCA-lääkkeet ovat vasta-aiheisia joissakin erityisissä sydänsairauksissa, kuten potilailla, joilla on ollut rytmihäiriöitä, sinussolmukkeen toimintahäiriöitä tai johtumishäiriöitä. Vanhusten kohdalla on syytä noudattaa varovaisuutta, koska he ovat herkempiä kolinergiselle salpaukselle sekä ortostaattiselle hypotensiolle. Lisäksi dementiaa sairastavat henkilöt ovat erityisen alttiita muskariinisalpauksen toksisille vaikutuksille muistiin ja tarkkaavaisuuteen, ja he pärjäävät yleensä parhaiten, jos heille annetaan masennuslääkkeitä, joilla on mahdollisimman vähän antikolinergisiä vaikutuksia. Lopuksi on noudatettava varovaisuutta harkittaessa TCA-lääkkeiden aloittamista potilaille, joilla on itsemurha-ajatuksia, koska yliannostukseen liittyy suuri tappavuusriski. Tappava annos on vain kahdeksan kertaa terapeuttinen annos, joten jos TCA-lääkkeitä nautitaan yliannostuksena, ne voivat tukkia sydämen sinusolmukkeen.

Monoamiinioksidaasin estäjät4,10: Saatavilla olevia MAOI-valmisteita ovat isokarboksatsidi, feneltsiini, selegiliini ja tranyylisykpromiini (TAULUKKO 3). Selegiliiniä lukuun ottamatta, joka on selektiivinen MAO B:n estäjä, kaikki muut aineet estävät sekä MAO A että MAO B -entsyymejä, jotka vastaavat serotoniinin, noradrenaliinin ja dopamiinin aineenvaihdunnasta aivoissa. Vakavien haittavaikutusten ja vaadittavien ruokavaliorajoitusten vuoksi MAOI:t on yleensä varattu potilaille, jotka ovat epäonnistuneet muiden masennuslääkkeiden käytössä.

Hypertensiivistä kriisiä voi esiintyä, kun MAOI-potilaat nauttivat tyramiinia sisältäviä elintarvikkeita, kuten olutta, viiniä, kypsytettyä juustoa ja savustettua lihaa. Tämä reaktio ilmenee akuutisti alkavana voimakkaana päänsärkynä, pahoinvointina, niskan jäykkyytenä, sydämen tykytyksenä, rintakipuna ja sekavuutena. MAOI:t voivat aiheuttaa myös serotoniinioireyhtymää. Kuten aiemmin mainittiin, tätä oireyhtymää esiintyy yleisimmin silloin, kun MAOI:ita käytetään samanaikaisesti muiden serotonergisten aineiden, kuten SSRI-lääkkeiden, kanssa tai jos venlafaksiini, SNRI-lääke, annetaan pian MAOI:n jälkeen. Kun potilaita vaihdetaan SSRI-lääkkeestä, jonka puoliintumisaika on lyhyt, MAOI-lääkkeeseen, on tärkeää, että SSRI-lääkkeen lopettamisen ja MAOI-lääkkeen käytön aloittamisen välillä noudatetaan kahden viikon pesuaikaa. Jos SSRI-lääkkeenä käytetään fluoksetiinia, jonka puoliintumisaika on pitkä, pesuajan tulisi olla 5 viikkoa.4 MAOI-lääkkeillä voi esiintyä muitakin haittavaikutuksia, kuten ortostaattista hypotensiota, painonnousua, seksuaalisia toimintahäiriöitä ja unettomuutta.

Koska näiden aineiden lääkeaineinteraktioiden määrä on suuri, on noudatettava varovaisuutta, kun niitä määrätään astmapotilaille, jotka käyttävät sympatomimeettisiä bronkodilataattoreita. Hypertensiopotilailla MAOI:t voivat aiheuttaa ortostaattista hypotensiota, erityisesti samanaikaisen diureettihoidon yhteydessä.

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät4,10: SNRI-lääkkeitä, kuten desvenlafaksiinia, duloksetiinia ja venlafaksiinia, voidaan käyttää myös ensilinjan aineina (TAULUKKO 4). Nämä lääkkeet ovat turvallisempia kuin TCA-lääkkeet, ja niiden haittavaikutukset ovat samankaltaisia kuin SSRI-lääkkeillä, kuten pahoinvointi, oksentelu ja seksuaalinen toimintahäiriö sekä kohonnut verenpaine.

Venlafaksiinin on osoitettu aiheuttavan verenpaineen nousua 3-13 %:lla tapauksista, kun taas desvenlafaksiinin on raportoitu aiheuttavan verenpaineen nousua vain 1-2 %:lla tapauksista.10 Venlafaksiinin käyttöä suositellaankin vältettäväksi potilailla, joilla on hallitsematon verenpainetauti, koska aine voi pahentaa tilaa. Duloksetiinilla on enemmän noradrenaliiniaktiivisuutta kuin molemmilla edellä mainituilla aineilla, joten siitä on hyötyä fyysisten oireiden, kuten lihassärkyjen, päänsärkyjen, vatsavaivojen ja yleistyneen kivun yhteydessä, joita esiintyy usein vakavasti masentuneilla potilailla. Koska duloksetiini tehoaa kipuoireisiin, se on hyväksytty myös muihin käyttöaiheisiin, kuten fibromyalgiaan ja diabeettiseen perifeeriseen neuropaattiseen kipuun.15 Kaikilla kolmella aineella on pienemmillä annoksilla enemmän serotoniiniaktiivisuutta kuin noradrenaliiniaktiivisuutta ja suuremmilla annoksilla enemmän noradrenaliiniaktiivisuutta kuin serotoniiniaktiivisuutta, joten haittavaikutukset ovat annosriippuvaisia.

Muut masennuslääkkeet4,10: Saatavilla on useita muita masennuslääkkeitä, jotka eroavat vaikutusmekanismiltaan edellä kuvatuista lääkeryhmistä.

Noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton estäjiä (NDRI), kuten Wellbutrin-merkkistä välittömästi vapautuvaa (IR) bupropionia (saatavana myös pitkävaikutteisina annostelumuotoina, kuten Wellbutrin XL, Wellbutrin SR, Budeprion SR, Budeprion XL ja Buproban) voidaan käyttää ensilinjan lääkkeinä masennuksen hoitoon (TAULUKKO 5). Niiden haittavaikutukset ovat samankaltaisia kuin SSRI-lääkkeillä, ja niiden serotoniinivaikutukset, kuten pahoinvointi ja painonnousu, ovat vähäisiä ja seksuaaliset toimintahäiriöt vähäisiä tai puuttuvat kokonaan. Bupropionilla on osoitettu olevan suotuisia vaikutuksia Parkinsonin taudin oireisiin joillakin potilailla, mutta se voi myös aiheuttaa joitakin psykoottisia oireita, ehkä sen dopaminergiseen järjestelmään kohdistuvan agonistisen vaikutuksen vuoksi.16

Loppujen lopuksi käytettävissä on vielä kolme muuta masennuslääkettä, joilla on sekamuotoinen vaikutus: mirtatsapiini, nefatsodoni ja tratsodoni (TAULUKKO 5). Kaikki kolme ainetta estävät eri serotoniinireseptoreita, joten niillä on erilaiset vaikutukset. Mirtatsapiini aiheuttaa enemmän painonnousua lisäämällä ruokahalua. Nefatsodonin käyttö on rajoitettua maksatoksisuuden ja CYP3A4-entsyymin eston vuoksi, mikä johtaa lääkkeiden yhteisvaikutuksiin. Trazodoni salpaa serotoniinireseptoreita suuressa määrin, ja se sitoutuu huonosti muskariinireseptoreihin. Haittavaikutuksia, kuten sedaatiota, päänsärkyä, muistihäiriöitä, suun kuivumista ja ummetusta, voi esiintyä. Varovaisuutta suositellaan myös trazodonin käytössä miehillä priapismin riskin vuoksi.

Johtopäätökset

Yleisesti masennuslääkkeiden on osoitettu olevan yhtä tehokkaita; Siksi lääkityksen valinnan tulisi perustua haittavaikutuksiin, lääkkeiden yhteisvaikutuksiin, turvallisuuteen ja potilaan mieltymyksiin. Käytettävissä on useita algoritmeja, jotka ohjaavat lääkäriä potilaan hoidon aikana, erityisesti hiljattain päivitetty Teksasin osavaltion terveyspalveluiden osaston algoritmi MDD:n hoidossa (päivitetty heinäkuussa 2008).17 Jos potilaat saavat osittaisen vasteen, lääkärit voivat lisätä annosta, vaihtaa vaihtoehtoiseen aineeseen tai antaa masennuslääkkeiden yhdistelmää. Päinvastoin, jos potilaat eivät reagoi tai eivät siedä lääkettä, vaihto vaihtoehtoiseen aineeseen on myös asianmukaista, kun otetaan huomioon, että terapeuttiset vaikutukset ilmenevät yleensä 4-6 viikon kuluessa, vaikka haittavaikutuksia saattaa ilmetä jo viikon hoidon jälkeen.4,17 Lisäksi, vaikka haittavaikutukset ilmenevät hoidon alkuvaiheessa, ne häviävät yleensä 2-3 viikon kuluttua.4,17 Kuitenkin se masennuslääke, joka todennäköisimmin varmistaa potilaan voinnin paranemisen ja potilasturvallisuuden, saatetaan määritellä ainakin osittain kokeilemalla. Koska on vaikea ennustaa, mikä lääkitys on yksittäisen potilaan kannalta tehokas ja siedetty, on järkevää ja hyödyllistä tuntea laaja valikoima masennuslääkkeitä.

1. Song F, Freemantle N, Sheldon TA, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of efficacy and acceptability. BMJ. 1993;306:683-687.
2. Geddes JR, Freemantle N, Mason J, et al. SSRIs versus other antidepressants for depressive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001851.
3. Rush AJ, Wisniewski SR, Warden D, et al. Selecting among second-step antidepressant medication monotherapies: predictive value of clinical, demographic, or first-step treatment features. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:870-881.
4. American Psychiatric Association. Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja, neljäs painos, tekstin tarkistus (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
5. Masennushäiriöitä käsittelevä työryhmä. Guideline Watch: Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2005.
6. Cain RA. Navigating the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) -tutkimuksen navigointi: käytännön tulokset ja vaikutukset masennuksen hoitoon perusterveydenhuollossa. Prim Care Clin Office Pract. 2007;34:505-519.
7. Depression. Maailman terveysjärjestö. www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en. Käytetty 5. lokakuuta 2009.
8. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005.
9. Tuotemerkintöjen tarkistukset. Itsetuhoisuus ja masennuslääkkeet. FDA. www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM173233.pdf. Viitattu 5. lokakuuta 2009.
10. Lääkeinformaatio. Micromedex Healthcare Series. Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex. www.micromedex.com. Viitattu 5. lokakuuta 2009.
11. Shin J-G, Park J-Y, Kim M-J, et al. Trisyklisten masennuslääkkeiden inhiboiva vaikutus ihmisen sytokromi P450 -entsyymeihin in vitro: TCA:iden ja fenytoiinin välisen lääkeinteraktion mekanismi. Drug Metab Dispos. 2002;30:1102-1107.
12. Brown CH. Katsaus SSRI-lääkkeiden lääkeinteraktioihin. US Pharm. 2008;33(1):HS3-HS19.
13. Spina E, Scordo MG, D’Arrigo C. Metaboliset lääkeinteraktiot uusien psykotrooppisten aineiden kanssa. Fundam Clin Pharmacol. 2003;17:517-538.
14. Bergstrom RF, Peyton AL, Lemberger L. Fluoksetiinin ja trisyklisten masennuslääkkeiden yhteisvaikutuksen kvantifiointi ja mekanismi. Clin Pharmacol Ther. 1992;51:239-248.
15. Cymbalta (duloksetiinihydrokloridi) pakkausseloste. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; helmikuu 2009. http://pi.lilly.com/us/cymbalta-pi.pdf. Viitattu 5. lokakuuta 2009.
16. Goetz CG, Tanner CM, Klawans HL. Bupropioni Parkinsonin taudissa. Neurologia. 1984;34:1092-1094.
17. Suehs B, Argo TR, Bendele SD, et al. Texas Medication Algorithm Project Procedural Manual. Major Depressive Disorder Algorithms. Texas Department of State Health Services; heinäkuu 2008. www.dshs.state.tx.us/mhprograms/pdf/TIMA_MDD_Manual_080608.pdf. Accessed October 5, 2009.
Kommentoidaksesi tätä artikkelia ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].

.