Lääkityshistoriaan kiinnitetty huolellinen huomioiminen voi hälyttää optikon näiden systeemisesti vaikuttavien lääkeaineiden mahdollisista haitoista.

Issue:

LISÄÄ TEEMA SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Saat sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa

Anna sähköpostiosoitteesi, jotta saat sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon

Lataa ja lähetä CE-tietokilpailu

Psykotrooppiset aineet (psyko = mieli ja tropic = muutos) ovat ryhmä yhdisteitä, jotka läpäisevät veri-aivoesteen ja vaikuttavat keskushermostoon muuttaakseen havaintoa, mielialaa ja käyttäytymistä. Arkeologiset todisteet viittaavat siihen, että ihmiset käyttivät psykoaktiivisia aineita, kuten kokalehtien pureskelua 8 000 vuotta sitten Pohjois-Perussa. Kokan lehtien tiedetään sisältävän erilaisia alkaloideja, muun muassa kokaiinia, jotka muuttavat neurokemiaa, vähentävät nälkää ja korkean paikan ja vähähappisen ympäristön vaikutuksia.

Tänä päivänä psykoaktiivisten aineiden vapaa-ajan käyttö ja väärinkäyttö ovat johtavia riippuvuuksien, rikosten ja kuolemantapausten syitä, jotka johtuvat toissijaisesti huumeiden yliannostuksesta tai huumeiden aiheuttamista vaaratilanteista.

Nykyaikaisessa huumeiden vastaisessa sodassa viranomaiset kamppailevat lisäksi psykoaktiivisten aineiden laitonta kauppaa vastaan. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (Food and Drug Administration) on hyväksynyt psykoaktiivisten aineiden alaryhmän, psykotrooppiset lääkkeet, lääketieteelliseen käyttöön psykiatriassa sen lisäksi, että niitä käytetään laittomasti ja virkistyskäytössä. Joitakin yleisimmin määrättyjä psykotrooppisten lääkkeiden luokkia ovat masennuslääkkeet, psykoosilääkkeet, kouristuslääkkeet, ahdistuslääkkeet ja mielialan stabilisaattorit.

Esimerkiksi Abilify (aripipratsoli, Bristol-Myers Squibb), antipsykoottinen lääke, ja Cymbalta (duloksetiini HCl, Lilly), selektiivinen serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä -masennuslääke, olivat 10 eniten määrätyn lääkkeen joukossa vuonna 2012. Äskettäin tehdyssä laajamittaisessa kansallisessa komorbiditeettitutkimuksessa arvioitiin, että DSM-IV:n (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja) kriteerit täyttävien käyttäytymishäiriöiden elinikäinen esiintyvyys oli huikeat 46,4 prosenttia, ja lähes puolet kaikista elinikäisistä tapauksista alkoi 14 vuoden iässä ja 75 prosenttia 24 vuoden ikään mennessä. Miljoonat potilaat, myös nuoret, käyttävät siis milloin tahansa yhtä tai useampaa psykotrooppista lääkettä, eikä tähän ole laskettu mukaan niitä henkilöitä, jotka käyttävät psykoaktiivisia aineita virkistyskäytössä tai laittomasti.

Len V. Hua

Opteekkarit tietävät farmakologian koulutuspäiviensä ajoilta hyvin, että maksa on ensisijainen elin, joka tarttuu ksenobiootteihin eli vierasperäisiin aineisiin ja metabolisoi niitä poistaakseen mahdollisesti myrkyllisiä yhdisteitä elimistöstä. Maksa on suunniteltu erikoistuneilla soluilla, jotka ovat täynnä lääkeaineita metaboloivia entsyymejä suorittaakseen tehtävänsä.

Silmä on päinvastoin suunniteltu toisenlaiseen tarkoitukseen – säilyttämään selkeys optimaalisen näön saavuttamiseksi – joten sillä on minimaalinen kapasiteetti selviytyä vieraista kemikaaleista. Lisäksi useat silmälle ominaiset tekijät tekevät siitä alttiin lääkealtistukselle.

Silmät koostuvat ensinnäkin kudoksista, jotka ovat peräisin eri embryologisista alkuperistä; esimerkiksi verkkokalvo on aivojen suora jatke. Toiseksi, silmän pinta-ala on suhteellisen pieni, mutta siinä on runsaasti verenkiertoa. Kolmanneksi silmä on yksi elimistön aineenvaihdunnallisesti aktiivisimmista elimistä, koska siinä tapahtuu jatkuvaa ja jatkuvaa valonsiirtoa ja näköhavaintoa.

Suuri osa psykiatrisista potilaista joutuu käyttämään lääkkeitään pitkäaikaisesti, ja jotkin näistä psykoaktiivisista aineista, esimerkiksi Mellaril (tioridatsiini, Novartis), aiheuttavat silmätoksisuutta annosriippuvaisesti ja kumulatiivisesti samalla tavalla kuin Plaquenil (hydroksiklorokiini, Sanofi-Aventis). Tämän seurauksena silmät ovat alttiita lääkeaineen aiheuttamalle toksisuudelle, ja ne ovat maksan jälkeen toiseksi herkin lääkeaineen toksisuuden ilmenemismuoto. Onneksi monet lääkkeiden aiheuttamat silmäkomplikaatiot ovat oireettomia tai lieviä ja palautuvia. Jotkin lievät oireet voivat kuitenkin vaikuttaa merkittävästi jokapäiväiseen elämään, kun taas toiset lääkkeiden aiheuttamat silmäkomplikaatiot voivat aiheuttaa peruuttamatonta näön menetystä tai sokeutumista.

Tämän artikkelin päätarkoituksena on antaa silmäterveydenhuollon perusterveydenhuollon tarjoajille tai optometristeille tietoa yleisimmin määrättyjen psykoosilääkkeiden mahdollisista silmäsairaushaitoista ja jakaa käytännönläheisiä menetelmiä, joiden avulla voidaan arvioida psykoosilääkkeiden aiheuttamia epäilyttäviä silmäsairauden merkkejä ja oireita. Se ei suinkaan ole kattava selvitys kaikista psykotrooppisten lääkkeiden mahdollisista silmään kohdistuvista haittavaikutuksista, vaan siinä pyritään keskittymään niihin, jotka ovat optometristeille tärkeimpiä. Kymmeniä psykotrooppisia lääkkeitä on tällä hetkellä käytössä potilaille, joilla on lukuisia mielenterveyden (käyttäytymisen) häiriöitä, joten yksinkertaisin tapa lähestyä tätä aihetta on keskustella niistä silmäkomplikaatiotyypeistä, joita kustakin psykotrooppisten lääkkeiden luokasta voi aiheutua. Lisäksi esitetään tarvittaessa suosituksia testausta ja hoitoa varten.

Silmänpinta

Vaikka silmänpinnan sairaudet kuuluvat silmäklinikoilla yleisimmin diagnosoitaviin sairauksiin, vain muutamien psykoosilääkkeiden on raportoitu aiheuttavan enemmän silmäoireita kuin silmänpinnan oireita.

Fenotiatsiiniperhe, johon kuuluvat thoratsiini (klooripromatsiini, ei enää markkinoilla) ja Mellaril, on varhaisin ja tutkituin tyypillisten psykoosilääkkeiden luokka. Klooripromatsiini ja tioridatsiini olivat ensimmäiset lääkkeet, joita markkinoitiin 1950-luvulla nimenomaan skitsofrenian hoitoon. Suurina annoksina (>2 g/d) käytettynä klooripromatsiini voi aiheuttaa silmäluomien, sidekalvon ja sarveiskalvon epänormaalia pigmentaatiota lääkeaineen kerrostumisen vuoksi vaikuttamatta näöntarkkuuteen. Päinvastoin, harvinaisissa tapauksissa fenotiatsiinit voivat aiheuttaa sarveiskalvon endoteelisolujen fototoksisen lyysin, joka johtaa sarveiskalvon turvotukseen ja vakavaan, mahdollisesti peruuttamattomaan näön heikkenemiseen, jos lääkkeen käyttöä ei lopeteta.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettävän mielialastabilisaattorin litiumin on raportoitu aiheuttavan silmä-ärsytystä hoidon ensimmäisten viikkojen aikana, koska se saattaa häiritä natrium-kloridikuljetusta ja suurentaa kyynelnatriumpitoisuutta. Alkuvaiheen silmäoireisiin voidaan käyttää keinokyynelvalmisteita.

Silmänpinnan eheys voidaan tutkia karkeasti tarkastelemalla silmäluomia ja ripsiä kynälampulla, minkä jälkeen sidekalvon ja sarveiskalvon rakolamppututkimus mahdollisten pigmentaatio- tai lääkeaineesiintymien varalta. Jos silmäluomien reunat ovat tulehtuneet ja meibomirauhaset tukkeutuneet, kyynelfilmi on todennäköisesti epävakaa; tämä voidaan varmistaa kyynelten hajoamisajan tai Schirmerin testin avulla. Viime aikoina on käytetty TearLab Osmolarity System -järjestelmää (TearLab Corp.) kyynelten osmolariteetin (>308 mOsms/L) mittaamiseen kuivasilmäisyyden kvantitatiivisena indikaattorina.

Uvea:

Iiris, sädekehä ja suonikalvo muodostavat uveen, silmän keskimmäisen kerroksen, jossa on runsaasti verisuoniverkostoja. Iiris koostuu kahdesta erityyppisestä lihaksesta: radiaalisesta eli laajentavasta lihaksesta, jota hermottaa sympaattinen hermosto, ja sulkijalihaksesta, jota hermottaa parasympaattinen hermosto.

Dilataattorilihaksella on adrenergiset reseptorit, ja sitä voivat stimuloida adrenergiset agonistit, kuten noradrenaliini tai fenylefriini, kun taas sulkijalihaksella on kolinergiset reseptorit ja se reagoi kolinergisiin agonisteihin, kuten asetyylikoliiniin tai pilokarpiiniin. Samoin kuin sulkijalihas, sädekehä koostuu sädekehän ulokkeista ja sileästä lihaksesta, joka on kolinergisen innervaation alaisena. Siksi kolinergiset antagonistit, kuten syklopentolaatti, homatropiini ja atropiini, voivat aiheuttaa mydriaasia ja sykloplegiaa estämällä muskariinireseptoreita iiriksen sulkijalihaksessa ja sädekehässä.

Monet psykotrooppiset lääkkeet vaikuttavat iirikseen ja sädekehään samanlaisten mekanismien kautta, jotka ovat sekundaarisia ristiin reagoivien antikolinergisten ominaisuuksien vuoksi. Suonikalvo on verkkokalvon ja kovakalvon välissä oleva verisuonikerros. Se saa verta silmänvaltimosta toimittaakseen happea ja ravinteita ulommalle verkkokalvolle.

Trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA-lääkkeet), kuten Tofranil (imipramiini, Mallinckrodt) ja nortriptyliini (Pamelor), alettiin markkinoida 1960-luvulla masennuksen hoitoon. TCA-lääkkeet eivät enää ole ensisijaisia masennuslääkkeitä, sillä ne on korvattu selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI-lääkkeet); niitä käytetään kuitenkin edelleen masennukseen, jota muut hoidot eivät lievitä. Lisäksi TCA-lääkkeitä käytetään off label krooniseen kipuun, neuropaattiseen kipuun, fibromyalgiaan ja migreenin ennaltaehkäisyyn.

Mydriaasi ja sykloplegia ovat TCA-lääkkeiden kaksi yleisintä silmään kohdistuvaa haittavaikutusta, jotka johtuvat niiden antikolinergisistä vaikutuksista pupilliin ja sädekehään. Lisäksi TCA-lääkkeet voivat estää noradrenaliinin ottoa, mikä johtaa iiriksen laajentajalihaksen stimulaatioon. Nämä vaikutukset häviävät yleensä ajan myötä, joten tilapäinen hoito 0,5-prosenttisella pilokarpiinilla voi ehkäistä vaikutuksia, ja sävytetyt silmälasit tai fotokromaattiset linssit voivat lieventää oireita.

Celexa (sitalopraamihydrobromidi, Forest), Lexapro (esitalopraamioksilaatti, Forest), Prozac (fluoksetiini, Lilly), Paxil (paroksetiini HCl, GlaxoSmithKline) ja Zoloft (sertraliini, Roerig) ovat yleisimmin määrättyjä SSRI-lääkkeitä.

Toinen ryhmä samankaltaisia lääkkeitä, Cymbalta (duloksetiini HCl, Lilly), Effexor XR (venlafaksiinin pitkäaikainen vapautuminen, Wyeth) ja Pristiq (desvenlafaksiini, Wyeth), kykenevät estämään serotoniinin lisäksi myös noradrenaliinin takaisinottoa; Siksi niitä kutsutaan serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiksi (SNRI). Useimmat masennuslääkkeet vaikuttavat moduloimalla serotoniinin ja/tai noradrenaliinin välittäjäainetasoja. Miljoonat potilaat käyttävät näitä lääkkeitä päivittäin masennukseen; esimerkiksi Cymbaltan myynti oli IMS Healthin mukaan noin 4,72 miljardia dollaria vuonna 2012 Yhdysvalloissa.

Tämän suositun lääkeryhmän mahdollisia silmään kohdistuvia haittavaikutuksia ovat mydriaasi, silmänsisäisen paineen nousu ja okulogyrinen kriisi (silmämunien pyöriminen). Seitsemän serotoniinireseptoriperhettä (5HT1-5HT7) on luokiteltu ja luonnehdittu, ja kunkin perheen sisällä on erilaisia alatyyppejä.

Silmässä 5HT1A:lla, 2A:lla, 2C:llä ja 5HT7:llä on rooli kammionesteen tuotannon ja IOP:n säätelyssä. 5HT7 iiriksessä voi rentouttaa sulkijalihaksen ja johtaa mydriaasiin. Lisäksi ristikkäisadrenerginen vaikutus voi myös stimuloida laajentajalihasta.

Vuonna 2002 Schmitt ja kollegat raportoivat, että Zoloft ja Celexa aiheuttivat pupillin läpimitan maksimaalisen suurenemisen 5 tunnin kuluttua annostelusta, ja vaikutus säilyi 2 viikon hoidon ajan. Lisäksi nämä lääkkeet aiheuttavat myös kriittisen välkkyfuusion kynnyksen, mikä viittaa joihinkin rauhoittaviin vaikutuksiin keskushermostoon.

Topamax (topiramaatti, Janssen), sulfa-pohjainen lääke, hyväksyttiin alun perin vuonna 1996 kouristuslääkkeeksi. Sittemmin sitä on käytetty migreenin ehkäisyyn, kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden hoitoon ja ahmimisen vähentämiseen. Vuoden 2012 lopulla Qsymia (fenteramiini ja topiramaatti, Catalent) hyväksyttiin yhdistelmälääkkeeksi Adipex-P:n (fenteramiini HCl, Gate Pharmaceuticals) kanssa painonpudotukseen. Tämä on pahamaineinen lääke, josta useimmat silmäterveydenhuollon ammattilaiset ovat todennäköisesti kuulleet ainakin kerran joko optometrikoulutuksen tai täydennyskoulutuksen aikana. Topiramaatti on ainutlaatuinen siinä mielessä, että se voi aiheuttaa akuutin kulman sulkeutumisen molemmin puolin. Lisäksi se voi aiheuttaa jopa 8,75 D:n akuutin likinäköisyyden. Näiden rajujen silmävaikutusten mekanismi on epäselvä, mutta muutamia oletuksia on esitetty, mukaan lukien sädekehän omalaatuinen turvotus, linssin kiertyminen eteenpäin ja voimakas akkommodaatiokouristus. Onneksi nämä vaikutukset ovat ohimeneviä ja palautuvia, jos lääke lopetetaan ajoissa.

Psykoosilääkkeillä, kuten klooripromatsiinilla ja Prolixinillä (flufenatsiini HCl, Bristol-Myers Squibb), on voimakas antikolinerginen vaikutus, ja ne johtavat myös mydriaasiin ja sykloplegiaan.

Pupillin tutkiminen onnistuu parhaiten kynälampun avulla, jolloin voidaan mitata sen vaste ja koko kirkkaassa ja hämärässä. Lähinäöntarkkuutta ja akkommodaatioamplitudia voidaan käyttää akkommodaation tilan arviointiin. Lisäksi näiden lääkkeiden mydriaattiset vaikutukset voivat aiheuttaa yönäkövaivoja, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti ajokykyyn, joten pilokarpiinia voidaan käyttää laimennettuna tai pienenä annoksena, jotta nähdään, ratkaiseeko se yönäkövaivat. Vaihtoehtoisesti sävytetyt ja polarisoidut silmälasit, kuten Drivewear (Transitions), voivat olla käyttökelpoisia ajon aikana.

Tonometriaa ja gonioskopiaa voidaan käyttää vastaavasti silmänpaineen mittaamiseen ja silmäkulman avoimuuden arvioimiseen, jotta voidaan varmistaa, etteivät silmäkulmat ole tukossa. Lisäksi akuutti ja dramaattinen likinäköisyyssiirtymä voidaan varmistaa refraktiolla, mutta nopeat muutokset silmälasimääräyksiin eivät ole tarpeen, koska vaikutukset ovat ohimeneviä, kuten diabetesta sairastavien potilaiden likinäköisyyssiirtymä ja vaihtelevat verensokeriarvot.

Funduskuva vasemmasta silmästä 38-vuotiaalta mieheltä, jota on hoidettu skitsofrenian vuoksi useilla psykoosilääkkeillä yli kymmenen vuoden ajan. Hänen näöntarkkuutensa oli ensikäynnillä korjattavissa
20/20:een, mutta silmänpohjatutkimuksessa paljastui pigmenttimakulopatia. Hänen psykiatrinsa kanssa luotiin yhteishoito
, ja hänen silmänsä on tutkittu vuosittain viimeisten
vuosien ajan ilman, että ne olisivat kehittyneet.

Kuva: Hua LV

Intraokulaarinen paine

IOP-paine määräytyy kahden pääprosessin mukaan, sisääntulon eli ciliarielimen tuottaman sisäänvirtauksen ja ulosvirtauksen kautta trabekulaarisen tai uveoskleraalisen ulosvirtauksen kautta. Kuten tähän mennessä on käsitelty, lukuisat psykotrooppiset lääkkeet vaikuttavat pupilliin ja sädekehään, joten ne voivat moduloida sekä silmän kammion sisään- että ulosvirtausta. Vaikka silmänpaineen päivittäiset vaihtelut eivät sinänsä välttämättä johda näköhermon vaurioitumiseen, lääkkeiden aiheuttama silmänpaineen merkittävä nousu voi aiheuttaa hermosäikeisiin pysyvää rasitusta, joka johtaa näköhermon neuropatiaan.

Lääke, joka on tunnettu siitä, että se saa aikaan jyrkän muutoksen IOP:ssa, eikä vain yksipuolisesti, on topiramaatti. Kuten aiemmin mainittiin, se on sulfa-pohjainen epilepsialääke, jolla on useita käyttöaiheita, kuten migreeni, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja laihdutus. Tähän mennessä on raportoitu yli 100 tapausta topiramaatin aiheuttamasta kulmasulkeumasta, joista suurin osa ilmeni molemminpuolisesti ja kahden ensimmäisen viikon aikana lääkkeen antamisesta, ja yleisin alkuoire oli näön hämärtyminen, joka johtui myopiasta ja/tai kulmasulkeumasta.

Koska topiramaatti on sulfa-pohjainen lääke, allergista reaktiota on ehdotettu mahdolliseksi mekanismiksi, joka johtaa linssin ja sädekehän turvotukseen. Aina kun tätä lääkettä epäillään kohonneen silmänpaineen nousun syyksi, potilasta on hoidettava maksimaalisella lääkehoidolla, kuten Combiganilla (brimonidiinitartraatti ja timololimaleaatti, Allergan) tai Simbrinzalla (brintsolamidi ja brimonidiinitartraatti, Alcon); prostaglandiinianalogi, kuten Lumigan (bimatoprost, Allergan), Travatan Z (travoprost, Alcon) tai Xalatan (latanoprost, Pfizer); ja mahdollisesti suun kautta otettava Diamox (asetatsolamidi, Duramed). Pilokarpiinia ei suositella, koska se voi aiheuttaa pupillien tukkeutumista. Lisäksi tarvitaan välitöntä neuvonpitoa lääkkeen määrääjän kanssa tehokkaan korvaavan lääkkeen löytämiseksi. Onneksi Topamaxin silmään kohdistuva haittavaikutus on niin ohimenevä, että silmän anatomia ja fysiologia palautuvat normaaliksi tuntien tai päivien kuluessa lopettamisesta.

SSRI-lääkkeet ja SNRI-lääkkeet kuuluvat Yhdysvaltain markkinoilla yleisimmin määrättyihin lääkkeisiin masennuksen hoidossa. Ne saattavat lisätä silmänpainetta serotoniinin välittäjäaineisiin kohdistuvien vaikutustensa vuoksi, koska serotoniini voi stimuloida 5HT2A- ja 5HT2C-reseptoreita sädekehässä lisäämällä kammionesteen tuotantoa. Lisäksi ne voivat lisätä noradrenaliinin välittäjäainetta synapsissa stimuloidakseen pupillin laajentumista.

Tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa havaittiin useita raportteja SSRI:n aiheuttamista IOP-muutoksista; esimerkiksi kuusi oli Paxilin aiheuttamia ja kaksi Celexan aiheuttamia. Vaikka SSRI-lääkkeitä on pidetty potentiaalisina IOP:tä aiheuttavina lääkkeinä, vaikutus on yleensä lievä ja oireeton ja todennäköisesti aliraportoitu. Siksi on tärkeää, että silmälääkärit ovat varuillaan tästä mahdollisesta haitallisesta silmän haittavaikutuksesta erityisesti silloin, kun potilaat, joilla on kulman sulkeutumisen riskitekijöitä, käyttävät tätä suosittua masennuslääkettä.

Goldmannin applikaatiotonometria (GAT) on edelleen kultainen standardi silmänpaineen mittaamisessa, joten sitä tulisi käyttää mahdollisten lääkkeen aiheuttamien muutosten tutkimiseen. On tärkeää huomata, että tämä tonometri on kalibroitava kuukausittain tai vähintään neljännesvuosittain sen jatkuvan tarkkuuden varmistamiseksi. Yhdistyneessä kuningaskunnassa hiljattain tehdyssä kyselytutkimuksessa, johon osallistui 100 silmätautien erikoislääkäriä, todettiin, että vain 30 prosenttia asukkaista oli sitä mieltä, että lääkärit olivat vastuussa säännöllisestä kalibroinnista ennen käyttöä. Tässä on YouTube-linkki GAT:n kalibroinnista (http://www.youtube.com/watch?v=uQpnbZ_97uk). Lisäksi gonioskopiasta voi olla apua kulman avoimuuden tarkistamisessa, kun epäillään kapeaa kulmaa.

Yksi varoitus lääkkeiden aiheuttamista pupillin koon ja mahdollisesti IOP:n muutoksista on se, että monien lääkkeiden pakkausselosteissa on vasta-aiheita, varoituksia tai varotoimia, joissa todetaan, että lääkettä ei pidä käyttää potilailla, joilla on ahtaan kulman tai glaukooma. Esimerkiksi Benadrylin (difenhydramiini, McNeil), joka on yleinen reseptivapaasti myytävä allergialääke, pakkausselosteessa oleva varoitus on, että ennen käyttöä on kysyttävä lääkäriltä, jos potilaalla on glaukooma, joten silmälääkäreiden on oltava valmiita vastaamaan tähän yleiseen kysymykseen.

Hyödyllinen verkkolähde Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (Food and Drug Administration) lääkkeiden etiketteihin tai pakkausselosteisiin on DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm). Se tarjoaa korkealaatuista tietoa markkinoille saatetuista lääkkeistä käyttäjäystävällisten hakuominaisuuksien avulla. Nämä lääkkeet ovat useimmiten turvallisia, jopa glaukoomapotilaille, mutta muutamat lääkkeet saattavat nostaa IOP:tä huomattavasti joillakin potilailla, erityisesti niillä, joilla on suuremmat riskitekijät akuutin kulman sulkeutumisen suhteen. Näitä riskitekijöitä ovat mm. kapea silmäkulma, matala etukammion syvyys, hyperopia ja korkea ikä.

Yksi käytännöllinen tapa varmistaa, lisääkö lääke merkittävästi IOP:tä tai glaukooman riskiä, on pyytää potilasta tulemaan IOP:n tarkistukseen muutaman tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta. Jos pupillin koko ja IOP ovat lisääntyneet merkittävästi, voidaan tehdä gonioskopia kulman avoimuuden varmistamiseksi, ja IOP:tä alentava tippa voidaan antaa vastaanotolla paineen hallitsemiseksi. Jos kulma on kroonisesti ahdas, potilas voi hyötyä ennaltaehkäisevästä laserperifeerisestä iridotomiasta.

Potilaille, joilla on kulman sulkeutumisen riskitekijöitä, on lisäksi perusteltua tehdä tiheämpiä seurantakäyntejä IOP:n tarkistamiseksi, jos he käyttävät lääkkeitä, jotka vaikuttavat pupilliin ja sädekehään. Lisäksi näitä potilaita olisi valistettava akuutin kulman sulkeutumisen merkeistä ja oireista, kuten äkillisesti alkavasta silmäkivusta, otsakivusta, päänsärystä, valonarkuudesta, näön hämärtymisestä, pahoinvoinnista ja punasilmäisyydestä, ja heitä olisi ohjeistettava palaamaan klinikalle viipymättä.

Linssi

Linssi jakautuu kolmeen kerrokseen, kapseliin, kuorikerrokseen ja ytimeen, joiden sisällä lääkeaineet voivat laskeutua tai olla vuorovaikutuksessa keskenään johtaen linssihämärtymiin tai kaihiin. Kirurgian kehityksestä huolimatta kaihi on edelleen johtava hoitokelpoisen sokeuden syy maailmassa. Yleiset valoherkistävät lääkkeet, kuten statiinit, tetrasykliinit, fluorokinolonit, retinoidit, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja psykoosilääkkeinä käytettävät fenotiatsiinit, voivat denaturoida linssin proteiineja muodostaen samentumia.

Ainoa psykoosilääkkeiden luokka, joka voi aiheuttaa linssihämärtymiä tai harmaakaihia, on fenotiatsiinit, erityisesti klooripromatsiini ja tioridatsiini. Tutkimuksissa, jotka tehtiin 1960-luvulla, jolloin näitä lääkkeitä käytettiin laajalti, havaittiin, että suuret annokset (>800 mg/d) pitkän ajanjakson ajan (>2 vuotta) johtivat pigmenttikerrostumiin linssin lisäksi myös sarveiskalvossa yli 50 %:lla potilaista.

Onneksi nämä lääkkeet on korvattu uudemmilla ja turvallisemmilla epätyypillisillä antipsykooteilla, kuten Risperdalilla (risperidoni, Janssen) ja Abilifyllä. Fenotiatsiinien geneerisiä versioita käytetään kuitenkin edelleen potilaille, jotka eivät reagoi muuhun hoitoon. Lisäksi tioridatsiiniin on viime aikoina kiinnitetty jonkin verran huomiota sen kyvystä hoitaa vastustuskykyistä tuberkuloosia ja tappaa selektiivisesti syöpäsoluja, joten se saattaa tehdä paluun, ja se ansaitsee tarkkaa huomiota, koska fenotiatsiinien aiheuttamat silmävauriot ovat yleensä pysyviä. Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä valoherkistävien lääkkeiden silmähaittojen lieventämiseksi ovat pienimmän tehokkaan annoksen käyttö, suoran auringolle altistumisen välttäminen ja aurinkolasien käyttö.

Sarveiskalvon ja erityisesti linssin arviointi on parasta tehdä rakolamppututkimuksella pupillin laajentamisen jälkeen. Lisäksi kirkkaustestillä voidaan arvioida häikäisyn vaikutusta näkökykyyn.

Retina

Verkko koostuu useista kerroksista ei-neuronaalisia soluja, kuten astrosyyttejä, mikroglioita ja Müllerin soluja, ja neuronaalisia soluja, kuten valoreseptoreita, bipolaarisia soluja ja gangliosoluja. Verkkokalvo reunustaa silmän sisäpintaa, ja se on aivojen todellinen johdannainen, jolla on ainutlaatuinen kyky absorboida valoa ja muuntaa se digitaalisiksi signaaleiksi visuaalista havaitsemista varten. Tällä ohuella 200-250 um:n läpinäkyvällä hermokudoskerroksella on korkea aineenvaihduntanopeus, ja se on herkkä systeemisille lääkkeille, jotka usein saavuttavat silmän ensimmäisenä sen suuren verenkierron vuoksi. Verkkokalvon pigmentaatio ja degeneraatio ovat yleisimmin havaittuja systeemisten lääkkeiden haitallisia silmävaikutuksia.

Fenotiatsiinien, erityisesti tioridatsiinin ja klooripromatsiinin, on 1960-luvulta lähtien laajalti kerrottu aiheuttavan pigmentaarista retinopatiaa. Pigmenttikerrostumat alkavat vähitellen perifeerisellä verkkokalvolla ennen kuin ne tunkeutuvat keskeiselle verkkokalvolle, mikä johtaa aluksi perifeerisen näön heikkenemiseen ja hämäränäön heikkenemiseen. Jos näitä lääkkeitä ei lopeteta ajoissa, seurauksena on peruuttamaton keskusskotooma ja lopulta täydellinen sokeutuminen.

Useimmissa kirjallisuudessa esiintyneissä tapauksissa vaikea pigmentaarinen retinopatia johtui enemmän tioridatsiinista (>800 mg/d) ja vähemmän klooripromatsiinista (>800 mg/d). Pigmentaarisen retinopatian puhkeaminen saattoi ilmetä viikkojen kuluessa suurten annosten hoidosta, ja pian sen jälkeen alkoi verkkokalvon rappeutuminen tai surkastuminen. Siksi on tärkeää havaita silmätoksisuuden merkit ja oireet varhaisessa vaiheessa näillä potilailla näön pelastamiseksi.

Sabril (vigabatriini, Pantheon), GABA:n rakenteellinen analogi, on kouristuslääke, jota käytetään lisähoitona resistentissä epilepsiassa ja monoterapiana lapsikouristuksissa. Viagabatriiniin liittyy jopa 40 prosentilla potilaista esiintyvää konsentrista näkökenttäpuutosta ja lapsilla verkkokalvon atrofiaa. Lisäksi sen on raportoitu aiheuttavan heikkenemistä värisävyjen erottelukyvyssä Farnsworth-Munsell 100 (FM 100) Hue Test -testin perusteella jopa 33 prosentilla potilaista. Siksi näkökenttätutkimusta suositellaan hoidon alussa ja sen jälkeen säännöllisesti.

Psyykenlääkkeiden aiheuttaman mahdollisen pigmentaarisen retinopatian seurantaa ja hoitoa koskeva lähestymistapa on samankaltainen kuin Aralenin (klorokiini, Sanofi-Aventis) ja Plaquenilin retinopatian seulontaa koskevat suositukset. Vuoden 2011 päivityksissä suositeltiin perustutkimusta ennen lääkkeen antamista, 10-2 automaattista näkökenttätutkimusta sekä multifokaalista elektroretinogrammia (mfERG), spektrialueen optista koherenssitopografiaa tai silmänpohjan autofluoresenssia (FAF). Amslerin ruudukkotutkimusta ei enää suositeltu, koska se on suhteellisen epäherkkä varhaisille muutoksille.

Fenotiatsiinien ja vigabatriinin osalta 30-2-näkökenttä voi olla informatiivisempi perifeerisemmän näkökenttäpuutoksen tarkistamiseksi, kun taas 10-2-näkökenttä voidaan tehdä myös silloin, kun havaitaan keskushäiriö. Värinäön testaaminen FM 100 hue- tai Farnsworth D15 -testillä on hyödyllistä vigabatriinin osalta. Monilla käytännön lääkäreillä ei ole tällä hetkellä käytettävissään mfERG:tä tai FAF:ää, joten SD-OCT on parempi vaihtoehto yhdessä näkökenttä- ja värinäkötestien sekä tietysti värillisen silmänpohjakuvauksen kanssa. Lisäksi fenotiatsiineja käyttäviä potilaita on ehkä seurattava tarkemmin, ainakin puolivuosittain ensimmäisten vuosien ajan.

Silmän motiliteetti

Okulogyriittistä kriisiä (silmämunien pyöriminen) on havaittu SSRI-masennuslääkkeiden käytön yhteydessä. Klooripromatsiinin on myös osoitettu aiheuttavan okulogyrisen kriisin noin 2 %:lla potilaista, jotka käyttivät sitä yli 5 kuukauden ajan. Palinopsia on näköoire, jossa samaa kuvaa nähdään jatkuvasti. Desyrelin (tratsodoni, Bristol-Myers Squibb), masennuslääkkeen, joka ei ole kemiallisesti sukua muille tunnetuille masennuslääkkeille, on raportoitu aiheuttaneen palinopsiaa muutamissa tapauksissa. Downbeat-nystagmuksen on todettu liittyvän muutamiin mielialaa vakauttaviin lääkkeisiin, kuten Eskalithiin (litiumkarbonaatti, GlaxoSmithKline), Tegretoliin (karbamatsepiini, Novartis) ja Lamictaliin (lamotrigiini, DSM). Sitä vastoin Klonopin (klonatsepaami, Genentech), joka on bentsodiatsepiini, oli tehokas idiopaattisen downbeat-nystagmuksen hoidossa.

Nämä ovat vain muutamia esimerkkejä mahdollisista psykotrooppisten aineiden aiheuttamista silmän motiliteetin poikkeavuuksista. Perusteellisella lääkehistorialla, johon sisältyy kysymyksiä vaihtoehtoisista lääkkeistä ja virkistyskäytöstä ja jota seuraa silmän motiliteettitutkimus, voidaan tunnistaa useampia lääkkeiden aiheuttamia okulomotorisia anomalioita, mukaan lukien diplopia.

Psykotrooppiset lääkkeet kuuluvat yleisimmin määrättäviin lääkkeisiin Yhdysvalloissa, ja monet potilaistamme käyttävät niitä käyttäytymisongelmiin tai virkistyskäyttöön. Lisäksi näitä lääkkeitä määrätään yhä useammin yhä nuoremmille potilasryhmille. Psykiatreilla ei myöskään yleensä ole aikaa kiinnittää erityistä huomiota mahdollisiin haittavaikutuksiin silmälle, kun kyse on näiden lääkkeiden määräämisestä. Myös perusterveydenhuollon tarjoajat määräävät psykotrooppisia lääkkeitä monille potilaille, ja meneillään on liike, jonka tavoitteena on saada kliinisille psykologeille lääkkeiden määräämisoikeus. Tällä hetkellä kliinisillä psykologeilla on lääkkeiden määräämisoikeus New Mexicossa ja Louisianassa sekä Yhdysvaltain armeijassa. Näin ollen monia psykotrooppisia lääkkeitä käytetään, vaikka virkistyskäyttöä tai väärinkäyttöä ei otettaisikaan huomioon.

Silmäterveydenhuollon ensisijaisina palveluntarjoajina optometristit ovat usein monien näiden potilaiden ensimmäinen terveydenhuoltopiste, joten hiukan enemmän huomiota heidän käyttämiinsä lääkkeisiin voi paljastaa mahdollisen lääkkeiden aiheuttaman näköä uhkaavan ongelman, josta optometristit voivat varoittaa lääkkeen määrääjää. Optometristien ei ehkä tarvitse tuntea kaikkia systeemisten lääkkeiden mahdollisia silmään kohdistuvia haittavaikutuksia, mutta pitäisi tietää, milloin epäillä ja mistä etsiä lisätietoja, ja ilmoittaa kaikista epäilyistä MedWatchin kautta (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm). Lääkkeiden aiheuttamien silmän haittavaikutusten kansallinen rekisteri (National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects, http://www.eyedrugregistry.com/) olisi hyödyllinen resurssi kaikille terveydenhuollon tarjoajille ja potilaille, mutta American Academy of Ophthalmology rajoittaa pääsyä jäsenilleen.

Tulevaisuudessa kehitetään, hyväksytään ja markkinoidaan yhä enemmän psykoosilääkkeitä, ja yhä useammat potilaat, myös nuoremmat potilaat, käyttävät niitä. Lisäksi joillakin vanhoilla psykotrooppisilla lääkkeillä tulee olemaan uusia käyttöaiheita tai off-label-käyttökohteita, joten paras tapa hallita tätä aihetta paremmin on merkitä muistiin lääkityshistoria ja olla aina valppaana sisällyttääkseen systeemisten lääkkeiden haittavaikutukset mahdollisiin silmän erotusdiagnooseihin.

Paljastukset:

.