Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT ym. Kohdunkaulan syövän esiasteiden ja syövän kohonnut 10-vuotisriski naisilla, joilla on ihmisen papilloomaviruksen (HPV) tyyppi 16 tai 18, ja tyypin spesifisen HPV-testin mahdollinen hyöty kliinisessä käytännössä. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

HPV-seulonta, joka erottaa tyypit 16 ja 18 muista onkogeenisistä (korkean riskin) HPV-tyypeistä, tunnistaa naiset, joilla on suurin riski sairastua CIN 2/3+ -infektioon, ja saattaa mahdollistaa vähemmän aggressiivisen hoidon naisille, joilla on muita korkean riskin HPV-infektioita.

Tyyppikohtainen HPV-testi voi ratkaista ratkaisun dilemmaan, jonka mukaan sellaisten naisten, joilla on normaali sytologia mutta positiivinen HPV-testi, on odotettava 6-12 kuukautta Pap- ja HPV-testien uusimista ennen kolposkopian tarpeen määrittämistä. CIN 3:n ja kohdunkaulan syövän (CIN 3+) 10 vuoden kumulatiivinen ilmaantuvuus 20 810 naisella, jotka testattiin kerran HPV:n varalta ilmoittautumisen yhteydessä, oli vain 0,8 prosenttia niistä naisista, joiden testit olivat negatiivisia korkean riskin HPV:n suhteen Hybrid Capture 2 -testillä. Sitä vastoin CIN 3+ kehittyi 17 %:lle HPV-16-positiivisista naisista ja 14 %:lle HPV-18-positiivisista naisista 10 vuoden kuluessa.

Naisilla, jotka olivat positiivisia muiden korkean riskin HPV-tyyppien suhteen, mutta negatiivisia HPV 16:n ja 18:n suhteen, riski oli paljon pienempi: vain 3 %:lle kehittyi CIN 3+.

Kun analyysi rajattiin iän mukaan 30-vuotiaisiin ja sitä vanhempiin naisiin, CIN 3+:n kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 20 % HPV-16-positiivisilla naisilla ja 15 % HPV-18-positiivisilla naisilla (KUVIO 1). Näitä tuloksia voidaan verrata LSIL Pap -näytteen 10 vuoden ennustearvoon, joka on 11 % samantasoisen kohdunkaulan neoplasian osalta. Toisin sanoen yksittäinen positiivinen HPV 16- tai 18-testi tunnistaa ajan mittaan lähes kaksi kertaa todennäköisemmin naiset, joilla on korkea CIN 3+ -riski, kuin LSIL-pap-tulos.

KUVIO 1 Positiivinen HPV 16- tai 18-testitulos liittyy 14-17 %:n CIN 3+ -esiintyvyyteen

CIN 3+ -esiintyvyyden kumulatiivinen esiintyvyys 10 vuoden aikana yksittäisen HPV-testituloksen funktiona ilmoittautumisen yhteydessä. HPV 16- tai 18-positiivisilla naisilla CIN 3+:n ilmaantuvuus oli paljon suurempi kuin naisilla, jotka olivat negatiivisia HPV 16:n ja 18:n suhteen, mutta positiivisia muiden korkean riskin HPV-tyyppien suhteen Hybrid Capture 2 -testissä, tai negatiivisia kaikkien korkean riskin HPV-tyyppien suhteen. Mukailtu lähteestä Khan ym.

Seuranta riskin mukaan

Nämä havainnot tukevat seurantastrategiaa, joka mahdollistaisi niiden HPV-infektoituneiden naisten riskistratifikaation, joiden kohdalla optimaalinen uusintaseulontaväli on jäänyt epäselväksi.

• Naiset, jotka ovat positiivisia HPV 16:n tai 18:n suhteen, on perusteltua ohjata paksusuolen tähystysseulontaan, sillä heillä on valtaosa riskistä, joka aiheutuu positiivisesta korkean riskin HPV-testistä.
• Naisille, jotka ovat positiivisia vain muiden korkean riskin tyyppien suhteen, voitaisiin vakuuttaa 12 kuukauden turvaväli ilman kolposkopiaa, ja heidät voitaisiin ohjata kolposkopiaan vain, jos uusintatutkimus osoittaa huonompia kuin epätyypillisiä levyepiteelisoluja, joiden merkitys on määrittelemätön (ASC-US), tai jos HPV-testi on jälleen positiivinen (KUVIO 2).

KUVIO 2 Tyyppikohtainen testaus kliinisessä käytännössä

Hoitoehdotus 30-vuotiaille tai sitä vanhemmille naisille, jotka seulotaan samanaikaisesti sekä Pap-testillä että HPV-testillä ja joille tehdään HPV:n 16/18 tyypitys. Mukailtu lähteestä Khan et al.

2 tyyppikohtaista testiä valmisteilla

Tällä hetkellä ainoa FDA:n hyväksymä testi 30-vuotiaiden ja sitä vanhempien naisten yhdistettyyn seulontaan on Hybrid Capture 2 High-risk HPV -testi, joka testaa 13 yleisimmän HPV-tyypin paneelin, joiden tiedetään aiheuttavan kohdunkaulan syöpää, mutta joka ei raportoi yksittäisiä tyyppejä.

Mutta 2 tyyppikohtaista HPV-testiä saattaa tulla saataville vuonna 2006, jolloin kliinikot voisivat noudattaa tätä strategiaa.

Digene on lähes valmis tuomaan markkinoille 16, 18, 45-tyyppikohtaisen ”refleksitestin” (positiiviseen Hybrid Capture 2 HPV-paneeliin), ja Roche valmistautuu saamaan hyväksynnän tyyppikohtaiselle Linear Array HPV -testilleen.

2 Seulapositiivisten testitulosten parempaa hallintaa

Uusi käytännöllistä tiedotetta epänormaalien testitulosten hallitsemisesta

ACOG:n käytännöllisten testejä koskeva tiedote, numero 66. Epänormaalin kohdunkaulan sytologian ja histologian hallinta. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; September 2005.

Viime syyskuussa julkaistu uusi Practice Bulletin vastaa suurimmalta osin viimeisimpiä ASCCP:n (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) konsensusohjeita.1

Keskeiset kohdat

• ASC-US voidaan hoitaa lähettämällä se välittömään kolposkooppitutkimukseen, uusimalla Pap-kuvaus tai HPV-testauksella. ”Refleksi-HPV-testauksella”, kun ASC-US saadaan nestepohjaisesta sytologiasta, on kuitenkin etuja. (On arvioitu, että suurin osa ASC-US:stä hoidetaan nykyään HPV-testauksella.)
• Kaikkien muiden Pap-poikkeavuuksien alkuhoito on välitön lähete kolposkopiaan, ts. epätyypillisten levyepiteelisolujen löytyminen ei voi sulkea pois korkea-asteisia (ASC-H), epätyypillisiä rauhassoluja (AGC), LSIL:ää ja korkea-asteisia intraepiteelialisäisiä leesioita (HSIL:ää).
• ASC-US:n ja LSIL:ien hoito nuoruusiässä ja postmenopaussin aikana: ACOG tarjoaa vaihtoehtoisen strategian nuorille, joilla on joko ASC-US- tai LSIL-sytologia ja joille voidaan tehdä joko uusintasytologia 6 ja 12 kuukauden välein tai yksi HPV-testi 12 kuukauden välein. ACOG ei erottele postmenopausaalisia naisia, joilla on joko ASC-US tai LSIL, ”erityistilanteiksi”, joilla on lisähoitostrategioita.
• CIN 2/3 tulisi yleensä hoitaa, molemmissa ohjeissa sanotaan. Ainoa poikkeus on murrosikäinen, jolla on CIN 2, jota voidaan seurata uusintasytologialla ja kolposkopialla 4-6 kuukauden kuluttua, jos häntä pidetään luotettavana seurantaa varten, kolposkopia on riittävä ja endokervikaalinen näytteenotto on negatiivinen.
• HPV-positiivista ASC-US:a, ASC-H:ta tai LSIL:ää ja joko CIN 1:tä tai normaaleja kolposkopialöydöksiä on seurattava uusimalla Pap-koe 6 ja 12 kuukauden välein tai yksittäinen HPV-testi 12 kuukauden välein, ja hänet on ohjattava kolposkopiaan, jos joko Pap-koetulokset osoittavat ASC-US:a tai pidemmälle edennyttä poikkeavuutta tai jos HPV-testi on positiivinen.
• Sitä vastoin normaalien löydösten tai epätyydyttävän kolposkopiatutkimuksen perusteella vaaditaan poistoleikkaus ei-raskaana olevilta naisilta, jotka ohjataan epätyypillisten rauhassolujen ”favor neoplasia” (AGC-H) tai adenokarsinooma in situ (AIS) tai toistuva epätyypillisten rauhassolujen ”not otherwise specified” (AGC-NOS) tai HSIL:n vuoksi. Ainoa poikkeus on nuori, jolla on HSIL-sytologia ja tyydyttävä ja normaali kolposkopia ja biopsia ja jota voidaan seurata tiiviisti.
• CIN 2/3:n vuoksi hoidettuja naisia voidaan seurata hoidon jälkeen sytologisella seulonnalla kuuden kuukauden välein 3 tai 4 kertaa tai yhdellä HPV-testillä kuuden kuukauden välein, ennen kuin palataan vuosittaiseen seulontaan. Mikä tahansa ASC-US-kynnyksen tai pidemmälle edenneen poikkeavuuden kynnyksellä oleva toistuva poikkeava Pap-koe tai positiivinen HPV-testi edellyttää kolposkooppista arviointia.