30-vuotias mies, jolla on hämärtynyt keskeinen näkö

Alex W. Cohen, MD, PhD ja Jordan M. Graff, MD

Maaliskuun 9. päivä 2008

Päivitetty Lindsay K. McConnell, MD

Toukokuun 8. päivä 2017

Päävalitus: Keskusnäön hämärtyminen vasemmassa silmässä.

Nykyisen sairauden historia: 30-vuotias valkoihoinen mieshenkilö havaitsi viime viikkoina vasemman silmän (OS) keskeistä näön vääristymistä ja näön heikkenemistä. Hänen paikallinen optikko lähetti hänet Iowan yliopiston silmä- ja näkötieteiden laitokselle lisäarviointia varten.

Aiempi silmähistoria:

Lääketieteellinen historia: Potilas ei ilmoittanut aiempia systeemisiä sairauksia tai tauteja.

Lääkitys: Ei mitään.

Sukuhistoria: Ei suvussa esiintyviä silmäsairauksia ja muutoin ei vaikuta.

Sosiaalinen historia: Naimisissa, asuu vaimonsa kanssa. Työskentelee tietokoneohjelmoijana. Potilas on asunut Mississippi-joen laaksossa koko elämänsä ajan.

Silmätutkimus:

• Näöntarkkuus, ilman korjausta: Oikea silmä (OD)–20/20; OS–20/40
• Motiliteetti:
• Silmänpaine: Silmänpainetauti: OD — 15 mmHg; OS — 16 mmHg
• Pupillit: Yhtä reagoivat valoon. Ei suhteellista afferenttia pupillaarivirhettä (RAPD)
• Konfraktionaaliset näkökentät (CVF): Täydelliset, OU
• Ulko- ja etulohkon tutkimus: Normaali, OU
• Laajennettu silmänpohjatutkimus (DFE):
  • OD: Kirkas lasiainen ja terve näköhermo ilman kalpeutta tai turvotusta. Peripapillaarista atrofiaa ja tummaa pigmentaatiota. Normaali makula ja verisuonet. Periferiassa on muutama ”lävistetty” chorioretinal arpi.
  • OS: Kirkas lasiainen, jossa ei ole lainkaan soluja tai tulehduksen merkkejä. Näköhermon pää on terve ilman kalpeutta tai turvotusta. Peripapillaarista atrofiaa ja lisääntynyttä pigmentaatiota. Makulan sisällä on kohonnut kellertävä subretinaalinen vaurio (ks. kuvat 1 ja 2).

Kuva 1

A: 30 asteen silmänpohjakuva, OD. Huomaa peripapillaariset atrofiset muutokset.	B: 30 asteen silmänpohjakuva, OS. Samanlaiset peripapillaariset atrofiset ja pigmenttimuutokset näkyvät. Huomaa makulan sisällä oleva chorioretinaalinen ”histospot” ja lasiaistulehduksen puuttuminen.

Kuva 2: Suurennettu kuva kuvassa 1B esitetyistä chorioretinaalisista arvista. Huomaa kohouma ja pehmennyt reuna vaurion ympärillä lähellä foveaa (nuoli) sekä pieni määrä tai subretinaalinen verenvuoto.

Kuva 3

A: Molempien silmien optisen koherenssitomografian (OCT) kuvissa näkyy keskeisen makulan paksuuden (CMT) lisääntyminen OS-arvossa (295 µm) verrattuna OD-arvoon (205 µm). A).	B: Huomaa subretinaalisen nesteen esiintyminen ja foveaalisen depression vääristyminen, OS.

Kurss: Tämän potilaan anamneesi ja kliininen ulkonäkö viittaavat vahvasti oletettuun silmän histoplasmoosioireyhtymään (POHS). Vaikka hänen paksu, keltainen makulavaurionsa ei ole täysin klassinen (ks. kuva 5 ja keskustelu jäljempänä), kaikki merkit viittaavat siihen, että tähän vasempaan makulaan on kehittynyt suonikalvon neovaskulaarinen kalvo (CNVM) suonikalvon arpeen kohdalle. Keskustelimme pitkään potilaiden kanssa hoitovaihtoehdoista, mukaan lukien vakiintuneet kliiniset tutkimukset makulan laser- tai fotodynaamisesta hoidosta (PDT) vaurioon. Lisäksi potilaalle kerrottiin kirjallisuuden varhaisista tuloksista ja henkilökohtaisista kokemuksista, jotka viittaavat hyviin tuloksiin intravitaalisen bevasitsumabin (Avastin) off-label-käytöllä. Potilas valitsi intravitreaalisen injektion, joka toteutettiin ilman komplikaatioita. Hänet otettiin uudelleen vastaan neljän viikon kuluttua injektiosta, jolloin hänen näkönsä oli parantunut 20/20:een ja verkkokalvovaurio oli kuiva sekä kliinisesti että OCT:n avulla (kuva 4).

Kuva 4: OCT-kuva vasemmasta silmästä neljä viikkoa bevasitsumabin (Avastin) yksittäisen intravitreaalisen injektion jälkeen, jossa näkyy subretinaalisen nesteen häviäminen (CMT, 210 µm) ja normaalin foveaalisen ääriviivan palautuminen.

Keskustelu: Oletettu silmän histoplasmoosisyndrooma (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome, POHS) on kliininen diagnoosi, joka perustuu silmälöydösten yhdistelmään, joka kuvattiin alun perin vuonna 1960. Oireyhtymä on tulehduksellinen häiriö, jonka on oletettu johtuvan systeemisestä infektiosta, jonka on aiheuttanut dimorfinen sieni Histoplasma capsulatum. Ei ole kuitenkaan tehty vahvistavia tutkimuksia, jotka suoraan osoittaisivat tämän sienen olevan osallisena taudin patogeneesissä. Pikemminkin epidemiologiset tiedot viittaavat siihen, että POHS:n esiintyvyys on huomattavasti lisääntynyt alueilla, joilla Histoplasma-organismeja esiintyy endeemisesti. Klassisesti Ohiossa ja Mississippi-joen laaksoissa asuvilla ihmisillä tiedetään olevan jopa 70 prosenttia positiivisia ihotestejä H.capsulatumille altistumisen varalta. Valtaosa POHS-potilaista reagoi positiivisesti tähän ihotestiin. Kuitenkin vain noin 4,4 prosentilla potilaista, joiden ihotesti on positiivinen, on näyttöä POHS:stä. Näin ollen H. capsulatumin ja POHS:n välinen yhteys on edelleen oletettu.

Huomattakoon, että POHS-potilaat ovat usein nuoria ja muuten terveitä, ja verkkokalvovauriot voivat aiheuttaa merkittävää toiminnallista näön menetystä tässä työikäisessä väestössä.

POHS-diagnoosi tehdään klassisten silmänpohjalöydösten tunnistamisen perusteella. Näitä ovat peripapillaarisen atrofian tai pigmentaation esiintyminen, tyypillisten ”lävistettyjen” korioretinaalisten atrofisten vaurioiden esiintyminen ja lasiaisen yläpuolisen osuuden puuttuminen. Peripapillaaristen muutosten ajatellaan edustavan regressoitunutta suonikalvon neovaskulaarista kalvoa (CNVM), ja ”rei’itettyjen” vaurioiden ajatellaan edustavan alueita, joilla H. capsulatum -bakteeri on levinnyt verkkokalvolle hematogeenisesti. On huomattava, että moniin perifeerisiin ”rei’itettyihin” korioretinaalisiin arpiin voi hyvinkin liittyä myös pieniä CNVM:iä, joita ei havaita kliinisesti ja jotka regressoituvat spontaanisti. Klassisia esimerkkejä näistä vaurioista on esitetty kuvassa 5. Usein, kuten tässä esitetyssä tapauksessa, POHS tulee silmälääkärin tietoon oireisen CNVM:n kanssa, joka koskee makulaa tai foveaa. Tässä tapauksessa makulan vaurio oli hieman epätavallinen ja siinä oli paksua keltaista ainetta, kun taas POHS:n CNVM on usein harmaanvihreä pitsimäinen verkko, joka syntyy chorioretinalisesta arvesta (ks. kuva 6), joka määrittyy varhain angiografiassa ja vuotaa myöhään.

Kuva 5

A: POHS potilaalla, jolla on merkittävää peripapillaarista atrofiaa ja pigmenttimuutosta, jossa näkyy regressoituneen peripapillaarisen CNVM:n esiintyminen, jota on postuloitu näiden leesioiden lähteeksi.	B: Perifeeriset chorioretinaaliset arvet potilaalla, jolla on POHS.

Kuva 6

A: Harmaanvihreä makulan CNVM potilaalla, jolla on POHS	B: Kuvassa 6A olevan potilaan fluoreseiiniangiogrammi osoittaa klassisen CNVM:ään liittyvän vuotokuvion potilaalla, jolla on POHS.

CNVM:n patogeneesi ei ole tiedossa; useat kirjoittajat ovat kuitenkin esittäneet, että organismien hematogeenisen leviämisen jälkeen verkkokalvolla syntyy fokaalisia tulehdusalueita, jotka johtavat Bruchin kalvon rikkoutumiseen ja altistavat siten CNVM:n muodostukselle. POHS:n on myös oletettu johtuvan autoimmuunin laukaisusta, jota infektiivisen organismin läsnäolo kiihdyttää. Joka tapauksessa potilaat tunnistetaan yleensä joko oireettomina (vähemmistö) tai he tulevat silmälääkärin tietoon näön heikkenemistä koskevien valitusten vuoksi.

POHS:n hoito on kehittynyt viime vuosien aikana, ja vaikka organismiin kohdistuvaa suoraa hoitoa ei olekaan, useita hoitomuotoja on todettu hyödyllisiksi siihen liittyvän CNVM:n hoidossa. Historiallisesti laserfotokoagulaatio johti hyvin määriteltyjen, klassisten extrafoveaalisten, juxtafoveaalisten ja peripapillaaristen vaurioiden estämiseen POHS: ssä voitiin saavuttaa. Tästä johtuvaa sentraalista skotoomaa ei kuitenkaan joskus voitu hyväksyä uudempien hoitovaihtoehtojen sijasta. FDA hyväksyi verteporfiinilla toteutetun fotodynaamisen hoidon (PDT) POHS:ään liittyvän CNVM:n hoitoon vuoden 2001 lopulla, ja se osoittautui turvalliseksi ja tehokkaaksi taudin hoidossa. Kun anti-VEGF-lääkkeet osoittautuivat tehokkaiksi AMD:hen liittyvän CNVM:n hoidossa, 2000-luvun puolivälissä julkaistiin tapausraportteja, joissa osoitettiin niiden onnistuneen neovaskulaaristen kalvojen hoidossa potilailla, joilla oli POHS. Kun lukuisia tapausraportteja ja retrospektiivisiä katsauksia, joissa osoitettiin anti-VEGF-lääkkeiden teho, julkaistiin, niistä on tullut standardihoito, jossa käytetään samoja periaatteita kuin AMD:hen liittyvän CNVM:n hoidossa.

Diagnoosi: Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS) with CNVM

EPIDEMIOLOGY Histoplasma capsulatum – endeeminen organismi Ohion ja Mississippi-joen laaksoissa 2000 endeemisillä alueilla asuvaa ihmistä vuodessa kärsii merkittävästä näön heikkenemisestä Ei sukupuoleen tai rotuun liittyvää prevalenssia	NÄKÖKYSYMYKSET Diagnostiikka koostuu seuraavista löydöksistä: rei’itetyt suonikalvomuutokset (”histo-spots”) juxtapapillaariset atrofiset pigmenttimuutokset suonikalvon neovaskularisaatio ei lasiaistulehdusta
SYMPTOMIT Ei ole sentraaliseen näöntarkkuuteen vaikuttavaa CNVM:ää, useimmat potilaat ovat oireettomia Potilas, jolla on sentraalisia chorioretinal arpia tai CNVM, voi valittaa: Keskeisen näön heikkeneminen Osittainen tai täydellinen keskus- tai paracentrinen skotooma Metamorfopsia	TOIMINTA Anti- Anti-VEGF therapy for CNVM

Differential Diagnoses for macular chorioretinal scar with associated fluid:

• Toksoplasmoosi (olisi lasiaistulehdus)
• Myooppinen degeneraatio
• Angiodiraidat
• Age-Related Macular Degeneration (AMD)
• Central Serous Chorioretinopathy (CSCR)
• Punctate Inner Choroidopathy (PIC)
• Multifocal Choroiditis (MFC)
• Idiopathic CNVM

.