Mitä on orofakiaalinen granulomatoosi?

Orofakiaalinen granulomatoosi (sellaisena kuin Wiesenfeld sen määritteli vuonna 1985) on spesifinen histologinen löydös, jossa suusta tai kasvoista otetuissa limakalvo- tai ihobiopsioissa esiintyy granuloomia, vaikka ei ole tunnistettua systeemistä sairautta, jonka tiedetään aiheuttavan granuloomia. Se sisältää siis Melkersson-Rosenthalin oireyhtymän ja Miescherin cheilitiksen (granulomatoottinen cheilitis), mutta ei sisällä Crohnin tautia, sarkoidoosia ja polyangiittista granulomatoosia.

Huomaa, että termiä orofaskiaalinen granulomatoosi käytetään usein väljästi tarkoittamaan mitä tahansa diagnoosia, jossa on granuloomia orofaskiaalisella alueella, mukaan lukien orofaskiaalinen Crohnin tauti ja sarkoidoosi, ja sitä voidaan käyttää myös kuvaamaan potilaita, joilla on samankaltainen oirekuva ja joilla granuloomia ei ole todettu biopsiassa.

Tässä yhteenvedossa noudatetaan idiopaattisen taudin tiukkaa määritelmää.

Kuka sairastuu orofaskiaaliseen granulomatoosiin ja miksi?

Orofaskiaalinen granulomatoosi on harvinainen sairaus, jota on raportoitu lähes kaikissa ikäryhmissä ja kaikissa roduissa. Se vaikuttaa yhtä lailla miehiin ja naisiin. Vaikka kirjallisuuden mukaan se on yleisempi nuoremmissa ikäryhmissä, tämä voi koskea myös Crohnin tautia sairastavia potilaita, sillä useimmilla lapsilla, joilla on diagnosoitu granulooma orofaskiaalisissa paikoissa, todetaan myöhemmin Crohnin tauti.

Orofaskiaalisen granulomatoosin syytä ei tunneta, mutta se voi kuitenkin edustaa epänormaalia immuunivastetta jollakin henkilöllä, jolla on altistavia geneettisiä tekijöitä. Tunnistamattomia ruoka-aineallergioita (esim. bentsoehapolle, aromiaineille, kanelialdehydille, kanelille ja ruoassa olevalle suklaalle), reaktioita hammasmateriaaleihin ja infektioita on ehdotettu, vaikkakaan näyttö näistä ei ole vahvaa.

Sen uskotaan, että granuloomat tukkivat imusuonet, mikä johtaa lymfaturvotukseen.

Mitkä ovat orofaskiaalisen granulomatoosin kliiniset piirteet?

Yleisimmin esiintyvä kliininen oirekuva on jommankumman tai molempien huulten kivuton turvotus. Alahuulen osallistuminen on yleisintä. Aluksi turvotus on pehmeää ja tulee ja menee, ja kukin jakso kestää viikkoja tai kuukausia. Lopulta huulen laajentuminen muuttuu pysyväksi, ja huuli tuntuu kiinteältä tai kumimaiselta. Tämä on kliinisesti erottamaton orofaskiaalisesta Crohnin taudista ja sarkoidoosista.

Jos huulet paisuvat voimakkaasti, huulten keskiviivassa (mediaani cheilitis) tai suukulmissa (angulaarinen cheilitis) voi esiintyä halkeamia (halkeamia). Huulien nuolemistapa voi johtaa ärsyttävään kosketusihottumaan. Suun ympärillä oleva iho voi kuivua, punoittaa ja kuoriutua.

Huulien turvotus voi muuttua niin vakavaksi, että se haittaa puhumista ja syömistä.

Turvotusta voi esiintyä myös suun sisäpuolella, jolloin se vaikuttaa poskien tai huulten sisäpuolelle ja aiheuttaa mukulakivimäisen ulkonäön, tai se voi aiheuttaa ikenien tai kielen suurentumista.

Samankaltaista turvotusta voi esiintyä myös muilla kasvojen alueilla, kuten silmien ympärillä, poskilla tai leuassa.

Orofaskiaalisen granulomatoosin muita oireita suussa voivat olla mm. seuraavat:

• Suun kivuliaat haavaumat – voivat muistuttaa aftoottisia haavaumia tai muodostua kroonisiksi lineaarisiksi syviksi haavaumiksi ikenien välisissä poimuissa ja poskien tai huulten sisäpuolella
• Limakalvomerkinnät – esiintyvät yleensä syvällä ikenien välisessä poimussa ja poskien tai huulten sisäpuolella, tai takimmaisten poskihampaiden takana
• Lingua plicata (halkeileva kieli)

Kasvohermojen halvaus voi liittyä myös orofaskiaaliseen granulomatoosiin, kuten Melkersson-Rosenthalin oireyhtymään.

Granulomatoottinen cheilitis

Miten orofaskiaalinen granulomatoosi diagnosoidaan?

Orofaskiaalisen granulomatoosin diagnoosi perustuu kliiniseen anamneesiin toistuvasta suun tai kasvojen turvotuksesta, joka muuttuu pysyväksi, ja koteloitumattomien granuloomien läsnäoloon syvässä leikkausbiopsiassa. Granuloomia nähdään kuitenkin alle 50 prosentissa tapauksista. Laajentuneet imusuonet ja verisuonet, turvotus ja epäspesifinen tulehdus ovat yleisiä. Erityisvärjäysten infektioiden varalta ja polarisoidun valomikroskopian vieraan materiaalin varalta pitäisi olla negatiivisia.

Tuberkuloosin, sarkoidoosin ja Crohnin taudin kaltaiset granuloomien tunnetut syyt on suljettava pois. Lisätutkimuksia voivat olla mm:

• Verikokeet – foolihappo, rauta, B12-vitamiini, angiotensiinikonvertaasientsyymi
• Rintakehän röntgenkuvaus
• Endoskopia
• Tuberkuliinin ihotesti tai QuantiFERON Gold -verikoe tuberkuloosin varalta
• Laastaritutkimukset

Näiden kaikkien pitäisi olla normaaleja/negatiivisia orofasiaalisessa granulomatoosissa. Allergiatestien rooli ei ole selvä.

On raportoitu, että Crohnin tauti on kehittynyt vuosia orofaskiaalisten oireiden jälkeen, joten uudelleenarviointi voi olla tarpeen, erityisesti jos uusia oireita, kuten vatsakipua tai ripulia, ilmaantuu.

Millainen on orofaskiaalisen granulomatoosin hoito?

Koska orofaskiaalisen granulomatoosin aiheuttajaa ei ole selvitetty, parantavaa hoitoa ei ole olemassa. Spontaania remissiota voi esiintyä, mutta se on harvinaista. Hoitoa tarjotaan, jos esiintyy kipua, kosmeettisia ongelmia tai toimintakyvyn heikkenemistä.

Kortikosteroidit ovat yleisimmin käytettyjä hoitomuotoja:

• Paikalliset steroidit voiteina, voiteina, suuvesinä tai inhalaattoreina lievään turvotukseen, suun haavaumiin, limakalvomerkit tai mukulakivet
• Moninkertaiset intralesionaaliset kortisonipistokset keskivaikeaan turvotukseen
• Systeemiset steroidit (yleensä suun kautta otettava prednisoni) keskivaikeaan-vaikeaan turvotukseen

Suun kautta otettavista tetrasykliinistä, anaerobisista antibiooteista, kuten metronidatsolista, tai dapsonista on joskus apua turvotuksen vähentämiseksi.

Topikaalista takrolimuusia yksinään tai yhdessä muiden hoitojen kanssa on myös käytetty lievään turvotukseen.

Toinen immunomoduloiva hoito on usein tarpeen steroidin lisäksi. Metotreksaatin, hydroksiklorokiinin, klofatsimiinin, atsatiopriinin ja matala-annoksisen talidomidin on raportoitu auttavan pienissä tapaussarjoissa. Myös TNFα:n estäjiä, kuten infliksimabia, on käytetty menestyksekkäästi.

Hoitovaste on hidas. Osittaista tai täydellistä paranemista voidaan havaita useimmilla mutta ei kaikilla potilailla, vaikka tämä voi kestää vuosia. Turvotus paranee todennäköisemmin kuin suun haavaumat.

Vaikea pysyvä turvotus, joka haittaa puhumista tai syömistä, voi vaatia leikkausta.