Timothy C. Hain, MD

Huimaus on yleinen oire, joka voi johtua monista sairausluokista, eivätkä diagnostinen terävyytemme ja teknologiamme ole täydellisiä. Ei ole epätavallista päätyä siihen, ettei yksinkertaisesti tiedetä, miksi henkilöä huimaa, vaikka hyvin perusteellinen arviointi olisi tehty.

Epäpaikallinen huimaus ei ole sama asia kuin ”diagnosoimaton” tai ”psykogeeninen”. Lokalisoimaton tarkoittaa kirjaimellisesti sitä, että huimausta ei voida katsoa johtuvan tietyssä paikassa olevasta anatomisesta leesiosta. Diagnosoimaton huimaus tarkoittaa, että huimauksen syy on tällä hetkellä tuntematon. Psykogeeninen huimaus tarkoittaa, että huimaus johtuu psyykkisestä häiriöstä.

Psykogeeninen huimaus ja huimaus

Ahdistus ja paniikkihäiriö ovat yleisimpiä psykogeenisen huimauksen aiheuttajia.

Paniikkihäiriölle on ominaista äkillinen selittämätön kauhun tunne. DSM-käsikirjan mukaan paniikkihäiriön tutkimusdiagnoosin kriteerinä on äkillinen pelon tunne, joka saavuttaa huippunsa noin 10 sekunnin kuluessa ja johon liittyy vähintään neljä seuraavista oireista:

• palpitaatio
• hikoilu
• tremori
• tukahduttamisen tai hengenahdistuksen tunne
• tukehtumisen tunne.
• rintakipu tai epämukavuus
• pahoinvointi tai vatsavaivat.
• huimaus, huimaus tai pyörtyminen
• todellisuuden puutteen tunne
• hallinnan menettämisen tunne
• kuolemanpelko
• parestesia
• kuumuus

Nämä oireet ovat yleisiä ja voivat tietysti johtua myös muista syistä. Paniikin esiintyvyys on suuri — noin 1/75 henkilöä maailmanlaajuisesti. Se voi olla perinnöllinen tai hankittu. (Shipko, 2002). Monilla paniikkia sairastavilla henkilöillä on myös tasapainohäiriöitä. Psykogeeninen huimaus on yleensä tilannekohtaista ja reagoi bentsodiatsepiinilääkitykseen. Myös SSRI-lääkkeitä käytetään tässä tilanteessa. Sekä bentsodiatsepiinit että SSRI-lääkkeet voivat huonontaa objektiivisesti mitattua tasapainoa.

Depressio on erittäin harvinainen huimauksen syy, mutta se voi aiheuttaa ataksiaa, auraalista täyteläisyyttä ja yliherkkyyttä somaattiselle syötteelle, mikä johtaa tinnitukseen.

Psykogeenisen ja diagnosoimattoman huimauksen sekoittuminen. Suurella osalla potilaista huimaus liittyy psykiatriseen etiologiaan tai johtuu siitä. Joidenkin kirjoittajien mukaan jopa 50 prosentilla kaikista huimauspotilaista on ”toiminnallinen” valitusten lähde. Tämä suuri prosenttiosuus johtuu kuitenkin algoritmista, jossa potilaille, joilla ei ole testeissä löydöksiä, on annettu tämä diagnoosi. Tämä prosessi on ilmeisen vaarallinen, koska siinä yhdistetään potilaat, joiden diagnostiikka on saattanut epäonnistua, niihin, joiden oireet ovat todellakin psykologista alkuperää. Kirjoittajan vastaanotolla vain noin viidelle prosentille potilaista annetaan ”psykogeeninen” diagnoosi, mutta huomattavasti useammalla potilaalla on sekundaarinen ahdistuneisuus.

Staabin (2007) mukaan yli puolella kaikista kroonisesta huimauksesta kärsivistä potilaista diagnosoidaan ahdistuneisuutta, ja noin 1/3:lla heistä on primaarinen (psykogeeninen) ahdistuneisuus. Toisin sanoen tohtori Staabin tutkimuksessa noin 1/3 kroonisesta huimauksesta voi johtua ahdistuksesta. Toisella 1/3:lla potilaista oli sisäkorvan sairauteen liittyvä ahdistuneisuus. Toisella kolmanneksella kroonisesta huimauksesta kärsivistä potilaista oli jokin muu sairaus, kuten migreeni, aivovamma, dysautonomia tai sydänsairaus.

Malingering: Koska huimaus ja siihen liittyvät kuulovaivat, kuten tinnitus, ovat suurelta osin subjektiivisia, vilpillisyys on mahdollista. Malingeringille on ominaista fyysisten löydösten tai testipoikkeavuuksien puuttuminen toissijainen voittotekijä. Yleisiä tilanteita ovat piiskaniskuvammat tai työkorvausjärjestelmän piirissä olevat henkilöt. Kouluikäisillä lapsilla voi myös esiintyä oireita, jotka on ilmeisesti luotu välttääkseen luokkiin menemistä. Somatisaatiohäiriö on kliiniseltä olemukseltaan samanlainen kuin malingering, mutta siitä puuttuu toissijainen hyötymotiivi. Orgaanisten oireiden toiminnallinen kehittäminen on myös yleistä – esimerkiksi gentamysiinimyrkytykseen liittyvien oireiden kehittämisen havaitseminen voi olla erittäin vaikea kliininen haaste. Kun näitä häiriöitä epäillään, potilas on yleensä parasta ohjata kokeneen kliinikon vastaanotolle, koska psykogeenisten kuulo- ja tasapainohäiriöiden tutkimiseen on olemassa erikoistuneita testejä, joista on usein apua, ja koska riita-asioita käsitellään näissä tilanteissa usein.

Diagnoosi: Huimauspotilaiden diagnoosien selvittäminen on sisäisesti vaikeaa, ja sellaisten henkilöiden erottaminen, jotka saattavat olla hieman yhteistyöhaluttomia, on joskus mahdotonta. Prototyyppipotilas, jolla on psykogeeninen huimaus, on keski-ikäinen, hänellä on epämääräisiä ja vaikeasti hahmotettavia oireita, eikä hänellä ole fyysisiä löydöksiä tai objektiivisten testien poikkeavuuksia. Kliinikkoa voivat auttaa neuropsykologisten testien tulokset, vestibulaaristen testien erikoisanalyysi. On olemassa muutamia inventaarioita, joilla pyritään havaitsemaan psykopatologiaa, esimerkiksi Ruckensteinin ja Staabin (2001) ehdottama ”Basic Symptom Inventory 53”.

• Ruckenstein ML, Staab JP. Perusoireinventaario-53 ja sen käyttö psykogeenistä huimausta sairastavien potilaiden hoidossa. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Paniikkihäiriö otolaryngologisessa käytännössä: lyhyt katsaus. ENT journal 80:12, 867-868

Unlocalized Vertigo In the Elderly:

Iäkkäillä potilailla on epätavallista, että lääkäri sanoo, ettei hän tiedä, mikä huimauksen aiheuttaa. Sen sijaan huimausta ja/tai ataksiaa ilman paikallisia oireita nimitetään usein ”iäkkäiden tasapainohäiriöksi”, ja niiden katsotaan johtuvan iän tuomista vaurioista. Esimerkiksi Belal ja Glorig (1986) raportoivat 740 huimauspotilaan sarjasta, että 79 prosentille heistä annettiin diagnoosi ”presbyastasis”, joka on synonyymi ikääntymisen aiheuttamalle epätasapainolle. Kirjoittajien mukaan tämä diagnoosi annettiin yli 65-vuotiaille henkilöille, joilla ei havaittu mitään erityistä huimauksen syytä. Eräässä tutkimuksessa tutkittiin 116 ikääntynyttä potilasta, jotka tulivat neurotologian yksikköön. Poikkeuksellisen perusteellisesta arvioinnista huolimatta noin 35 % potilaista sai diagnoosin ”määrittelemätön”, ”psykofysiologinen” ja ”vestibulopatia, määrittelemätön” eli jäi toisin sanoen määrittelemättä (Baloh ym. 1989).

Huimaushäiriöt on otettava vakavasti huomioon ikääntyneillä. Tuore tutkimus osoitti, että kävelyhäiriön vaikeusaste ja sen etenemisnopeus ovat vahvasti yhteydessä kuolemanriskiin (Wilson ym., 2002).

Se, pitäisikö iäkkäiden henkilöiden huimaus, joilla ei ole paikallistettavissa olevaa leesiota, liittää ikääntymiseen sinänsä, on vaikea ongelma selvittää, koska useimmilla iäkkäillä henkilöillä on kuitenkin joitain mitattavissa olevia sensorisia tai keskushermostoon liittyviä eroavaisuuksia nuorempiin verrattuna. Ikääntyneiden vestibulaarijärjestelmässä on havaittavissa hermo- ja aistinsolujen asteittaista kulumista, mukaan lukien karvasolujen ja hermokuitujen määrän väheneminen. (Engstrom et al., 1974; Lopez et al., 1997). Keskushermostossa pikkuaivojen Purkinje-solut vähenevät vähitellen elämän aikana (Hall et al, 1975). Hermosolujen ja -kuitujen häviämistä tapahtuu myös ekstrapyramidaalisessa järjestelmässä, joka on aivojen osa, joka vastaa liikehäiriöistä. Myös näkö ja asentoaisti heikkenevät vähitellen iän myötä. Reaktioaika lyhenee iän myötä. Kun otetaan huomioon ne lukuisat prosessit, jotka heikkenevät ajan myötä, ikään liittyvän ataksiaoireilun mahdollisia syitä on runsaasti.

Yksi mahdolliseksi virhelähteeksi voi muodostua se, että ataksia tai huimaus liitetään vaurioihin, joilla ei ole syy-yhteyttä. Esimerkiksi monilla potilailla on pieniä aivohalvauksia, aistihäiriöitä, harmaakaihia jne., jotka eivät yksinään riittäisi aiheuttamaan ataksiaa, mutta jotka mahdollisesti yhdistelmänä voivat aiheuttaa ataksiaa erittäin iäkkäillä henkilöillä. Mistä tiedämme kuitenkin, että mielivaltainen yhdistelmä aistien, keskushermoston ja motoriikan puutteita on riittävä selitys ataksiaan?

Toinen mahdollinen virhelähde on kyvyttömyytemme kvantifioida vestibulaarinen toimintahäiriö, joka johtaa huimaukseen. Tällä hetkellä meillä ei esimerkiksi ole kliinisiä testejä, joilla voitaisiin tunnistaa vertikaalisten puoliympyräkanavien tai otoliittien vauriot. Iäkkäillä ihmisillä on erityinen ongelma, koska emme ole halukkaita tekemään iäkkäille potilaille laajoja diagnostisia arviointeja. Esimerkiksi, kuten aiemmin mainittiin, Fife ja Baloh (1993) huomauttivat kahdenvälisen vestibulopatian suuresta esiintyvyydestä iäkkäillä potilailla, joilla oli tasapainohäiriöitä tai huimausta epävarmasta syystä. Iäkkäillä ihmisillä voi myös olla heikentyneitä vestibulaarisia refleksejä (Tian ym., 2001). Toiset ovat esittäneet, että ikääntyneillä on enemmän pikkuaivojen verisuonihäiriöitä (Norrving ym., 1995) sekä enemmän BPPV:tä.

MRI-tutkimuksissa ikääntyneillä henkilöillä, joilla on tuntemattomasta syystä johtuvia tasapaino- ja kävelyhäiriöitä, on usein havaittavissa otsalohkon atrofiaa ja subkortikaalisen valkean aineen T2-hyperintensiivisiä fokaaleja. (Kerber et al, 1998). Patologiset tutkimukset, vaikkakin niukat, viittaavat otsalohkon atrofiaan, ventrikulomegaliaan, reaktiivisiin astrosyytteihin otsalohkon periventrikulaarisessa valkeassa aineessa ja suurentuneeseen arteriolien seinämän paksuuteen (Whitman ym., 1999).

Tuntemattomasta syystä johtuvan huimauksen hoito:

Oman lähestymistavan paikantamattomasta syystä johtuvan huimauksen hoidossa tulisi olla varovainen ja empiirinen. Näitä potilaita on yleensä seurattava tarkemmin kuin potilaita, joilla on selkeä diagnoosi. Empiiriset lääkekokeilut, psykiatrinen konsultointi ja fysioterapia voivat olla hyödyllisiä.

Kirjoittajan käytännössä potilaita, joilla on diagnosoimaton huimaus, hoidetaan yleensä sekä lääkkeillä että osallistumalla 1-2 kuukauden ajan tasapaino-/vestibulaariseen kuntoutusohjelmaan niiden potilaiden osalta, joilla on kroonisia oireita. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vestibulaarinen kuntoutus vähentää agorafobian vakavuutta henkilöillä, joilla on agorafobia ja vestibulaarinen toimintahäiriö (Jacob ym., 2001) . Interventioihin voi kuulua katseen vakauttamista, kävelyharjoittelua, voimaharjoittelua ja ”yleisiä” toimenpiteitä.

• Baloh RW, Sloane PD ja Honrubia V: Kvantitatiivinen vestibulaaritoiminnan testaus iäkkäillä huimauspotilailla. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Ikääntymisen epätasapaino (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). ”Vestibulaariset sensoriset epiteelit”. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Tuntemattomista syistä johtuva sairaus iäkkäillä ihmisillä. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). ”Ihmisen Purnkinje-solupopulaation vaihtelut iän ja sukupuolen mukaan”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). ”Vestibulaarijärjestelmän degeneratiiviset muutokset ja poikkeavuudet ihmisellä.” Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). ”Ikääntyminen ja ihmisen vestibulaarinen ydin”. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Epätasapaino iäkkäillä ihmisillä. A prospektiivinen tutkimus. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR ym. Ikääntyneiden ihmisten alkavan horisontaalisen vestibulo-okulaarisen refleksin heikkeneminen. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT ym. Neuropatologia iäkkäillä ihmisillä, joilla on tuntemattomasta syystä johtuva tasapainohäiriö. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Käyntihäiriön ja jäykkyyden eteneminen ja kuolemanriski iäkkäillä henkilöillä. Neurology 2002:58:1815-19

.