Syövän havaitsemisessa saavutetut edistysaskeleet ovat pelastaneet monia ihmishenkiä, mutta niillä on vakava haitta: Joitakin syöpiä diagnosoidaan liikaa. Tämä johtaa sellaisten kasvainten tarpeettomaan hoitoon, jotka eivät olisi koskaan muodostaneet uhkaa, jos ne olisi jätetty rauhaan.

Esimerkiksi kilpirauhassyövän raportoitu määrä Yhdysvalloissa on yli kaksinkertaistunut vuodesta 1994 lähtien, koska skannauksissa on yhä useammin löydetty pieniä kasvaimia, jotka olisivat aiemmin jääneet huomaamatta. Tästä havaitsemisen ja hoidon lisääntymisestä huolimatta kilpirauhassyövän kuolleisuus ei ole muuttunut – mikä on osoitus siitä, että nämä kasvaimet eivät ole olleet hengenvaarallisia.

M Memorial Sloan Ketteringin uusi ohjelma antaa joillekin kilpirauhassyöpään sairastuneille, joilla on hyvin varhaisessa vaiheessa oleva kilpirauhassyöpä, mahdollisuuden välttää välitön leikkaushoito ja sen sijaan seurata kasvainta tiiviisti. MSK:n endokrinologi Michael Tuttle keskustelee kilpirauhassyövän ylidiagnosoinnista ja selittää, miksi odotteleva lähestymistapa on usein paras vaihtoehto.

Mitä on muuttunut lääketieteen alalla, mikä on johtanut siihen, että kilpirauhassyöpä diagnosoidaan nykyään ylidiagnoosiksi?

Huippusyy on se, että teknologia on mennyt edellemme. Kun olin apulaislääkärinä 1990-luvun alussa, ainoat kilpirauhassyövät, jotka todennäköisesti diagnosoitiin, olivat kyhmyjä, jotka pystyin tuntemaan käsilläni. Mutta samoihin aikoihin ultraäänitutkimukset tulivat saataville kliiniseen rutiinikäyttöön, ja niillä tunnistettiin paljon enemmän pieniä kilpirauhaskyhmyjä kuin mitä pystyimme koskaan havaitsemaan tunnustelemalla. Lisäksi monet tietokonetomografia- ja magneettikuvaukset, joissa sattuu näkymään kilpirauhasen alue, tehtiin muista kuin siihen liittyvistä syistä – ja niissä paljastui usein pieniä kyhmyjä.

Kun lääkärit näkevät näitä kyhmyjä, he tuntevat usein, että heidän on tutkittava lisää. Ultraäänen avulla oli yhä helpompi käyttää pientä neulaa pienten kyhmyjen biopsian ottamiseen. Patologit alkoivat myös tutkia kilpirauhasen leikkausnäytteitä paljon tarkemmin ja löysivät usein hyvin pieniä kilpirauhassyövän pilkkuja silloinkin, kun kilpirauhanen oli poistettu asiaan liittymättömän syyn, kuten struuman, vuoksi.

Kuvaan sen kuin jäävuoren. Ennen näimme vain sen, mikä kellui veden yläpuolella, mutta kun käytämme herkempiä testejä, tunnistamme yhä enemmän tapauksia vesirajan alapuolella. Itse asiassa on tehty useita tutkimuksia, joista osa on Luc Morrisin tekemiä, jotka osoittavat, miten ei-lääketieteelliset tekijät myötävaikuttavat tähän suuntaukseen – esimerkiksi diagnoosiluvut ovat korkeammat maakunnissa, joissa on korkeampi tulotaso ja paremmat mahdollisuudet terveydenhuoltoon.

Me tiedämme nyt, että jopa 10 prosentilla aikuisväestöstä on pieni, subkliininen kilpirauhassyöpä – mikä tarkoittaa, että se ei aiheuta oireita – ja tämä tarkoittaa miljoonia tapauksia Yhdysvalloissa. Tällä hetkellä diagnosoimme 60 000 tapausta vuodessa, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin kaksi vuosikymmentä sitten, mutta silti vain murto-osa Yhdysvaltojen väestön mahdollisista tapauksista.

Miksi tämä diagnosoinnin lisääntyminen on potentiaalinen ongelma potilaille?

On käynyt selväksi, että suurin osa näistä hyvin pienistä kilpirauhassyövistä ei koskaan aiheuta uhkaa. Yleisin tyyppi, papillaarinen kilpirauhassyöpä, kasvaa hyvin hitaasti. Ne ovat 80-vuotiaalla ihmisellä samankokoisia kuin 40-vuotiaana.

Suuri osa näistä hyvin pienistä kilpirauhassyövistä ei koskaan aiheuta uhkaa.

Mutta kun jollakulla on syöpä, hän tai hänen lääkärinsä haluaa usein, että se poistetaan, ja kaikkiin leikkauksiin liittyy jonkinlainen riski. Täällä MSK:ssa komplikaatioiden määrä on pieni, koska kirurgimme ovat erittäin kokeneita. Valtakunnallisesti kuitenkin noin puolet kilpirauhassyövän poistoista tehdään kirurgien toimesta, jotka tekevät alle kymmenen leikkausta vuodessa. Pienellä osalla potilaista leikkaus voi vahingoittaa äänihuulia ohjaavaa hermoa tai rauhasia, jotka säätelevät kalsiumin määrää verenkierrossa. Lisäksi potilaat, joiden kilpirauhanen on poistettu, joutuvat käyttämään hormoneja koko loppuelämänsä ajan. Useimmat pärjäävät hyvin, mutta noin 10-20 prosenttia potilaista kertoo, että kilpirauhaspillerit eivät tunnu hyvältä. He tuntevat itsensä väsyneiksi ja joutuvat ponnistelemaan kovemmin toimiakseen normaalilla tasollaan.

Kun kyseessä on siis hitaasti kasvava syöpä, joka ei todennäköisesti ole kuolemaan johtava, on hyvin tärkeää kyseenalaistaa, tarvitaanko välitöntä leikkausta, varsinkin jos se voi heikentää elämänlaatua.

Miten MSK:ssa noudatetaan tätä tarkkaavaisen odottamisen lähestymistapaa?

Olemme aloittaneet aktiivisen tarkkailun taktiikan – menetelmän, jonka MSK:ssa on otettu hyvin menestyksekkäästi käyttöön matalan riskin eturauhassyövän, toisen hitaasti kasvavan syöpätyypin kohdalla, jota on historiallisesti hoidettu liikaa. Kun joku tulee vastaanotolle pienen papillaarisen kilpirauhassyövän kanssa, joka näyttää rajoittuvan kilpirauhaseen, pyrimme nyt määrittämään, onko hän hyvä ehdokas tarkkailuun.

Jos kilpirauhassyöpäryhmämme katsoo, että välitöntä leikkausta ei tarvita, tarjoamme mahdollisuutta ultraäänitutkimukseen kuuden kuukauden välein kahden vuoden ajan, jolloin tarkastelemme tarkkaan syövän sijaintia ja läheisiä imusolmukkeita nähdäksenne, onko niissä havaittavissa muutoksia. Kahden vuoden jälkeen ultraäänitutkimuksia aletaan harventaa yhdeksän tai 12 kuukauden välein.

Me tiedämme, että suurimmassa osassa tapauksista kilpirauhassyövän eteneminen tapahtuu hyvin hitaasti – jolloin kirurgiset hoitomme ovat tulevaisuudessa lähes varmasti yhtä tehokkaita kuin nyt. On pieni mahdollisuus, että jossain vaiheessa havaitsemme syöpäsolujen leviämisen kilpirauhasen ympärillä oleviin imusolmukkeisiin. Mutta tämän mahdollisuus on itse asiassa sama riippumatta siitä, suoritammeko aktiivista seurantaa vai otammeko kilpirauhasen pois etukäteen.

Kerron potilailleni, että ei haittaa, jos olen väärässä lyhyellä aikavälillä – voimme tehdä leikkauksen myöhemmin ja olla yhtä tehokkaita.

Joihinkin pieniin kasvaimiin tätä menetelmää ei voida soveltaa, riippuen sijainnista ja muista tekijöistä, mutta nämä ovat pieni ryhmä. Olemme seuranneet yli 225 potilasta noin kahden vuoden mediaanin ajan. Näistä potilaista vain noin neljällä tai viidellä kasvain on kasvanut.

Miten potilaat ovat suhtautuneet tähän vaihtoehtoon? Ovatko he haluttomia jättämään syöpää hoitamatta?

Jotkut potilaat haluavat leikkauksen heti. Mutta yllättävän moni on kiinnostunut välttämään leikkauksen. Monet eivät halua käyttää pillereitä, tai heillä on ollut perheenjäseniä tai ystäviä, joille on tehty kilpirauhasleikkaus ja jotka eivät voi hyvin. Huomaan, että monet ihmiset valitsevat tarkkailun sillaksi lykätä hoitoa – he ovat juuri saaneet uuden työpaikan tai heillä on jotain muuta meneillään, eivätkä he halua leikkausta nyt, jos se ei ole välttämätöntä. Muistutan heitä siitä, että he voivat aina muuttaa mielensä milloin tahansa, ja että minäkin saatan muuttaa mieleni, jos näen jotain, mistä en pidä.

Muistutan siitä, että he voivat aina muuttaa mielensä milloin tahansa.

Kun näkee yksittäisen potilaan, ei tietenkään voi tietää, pysyykö hänen kilpirauhassyöpänsä vakaana vuosia tarkkailussa vai kasvaako se seuraavan vuoden tai kahden aikana.

Onko olemassa keino saada parempi käsitys siitä, mitkä kasvaimet todella kasvavat?

Tämä on hyvin tärkeä kysymys, jota tutkimme aktiivisesti. James Faginin ja Michael Bergerin laboratoriot tekevät aktiivisesti tutkimusta sen selvittämiseksi, onko olemassa geneettistä allekirjoitusta, jonka avulla voisimme ennustaa, mitä tulee tapahtumaan. Jos pystymme tunnistamaan, mitkä mutaatiot ovat tärkeitä, voisimme vain ottaa pienellä neulalla koepalan syövästä, analysoida geenit ja pystyä tarkemmin ennustamaan yksittäisen syövän etenemisen todennäköisyyden.

Uskon, että potilaat pitäisivät tällaista tietoa erittäin hyödyllisenä päättäessään, pitäisikö heitä tarkkailla vai edetä välittömään leikkaukseen. Joten vaikka aktiivinen seuranta toimii hyvin suurimmalla osalla potilaistamme, joilla on hyvin pieniä papillaarisia kilpirauhassyöpiä, pyrimme käyttämään molekyylitutkimuslaboratorioitamme saadaksemme vielä selkeämmän käsityksen siitä, mitkä kasvaimet aiheuttavat ongelmia, jotta voimme antaa potilaillemme parhaan vaihtoehdon.