Ei niin nopeasti. Seuraava tarina iäkkäästä naisesta, jonka käyttäytymistä pidettäisiin vainoharhaisena ja harhaisena millä tahansa mittapuulla, haastaa meidät miettimään uudelleen tarvetta vedota kemialliseen epätasapainoon kaikkien psykoottisten oireiden selittämiseksi.

Tahdonalainen vainoharhainen harha?
”Rouva K”, joka on 95-vuotias, asuu yksin ranch-tyylisessä talossa maaseutumaisessa esikaupungissa. Useimpina päivinä keväällä, kesällä ja syksyllä, kun sää on hyvä, rouva K työskentelee ulkona puutarhassa. Viime syksynä hän haravoi 40 säkillistä lehtiä. Talvella, kun lunta sataa enintään 15 senttimetriä, rouva K lapioi pihatien tielle asti; kun lunta on kertynyt enemmän, hän kutsuu paikalle jonkun, jolla on aura. Hän ei koskaan valita, että joutuu selviytymään pitkistä, kylmistä talvista.

Rouva K maksaa laskunsa eikä koskaan ylitä sekkitiliä. Hän viettää mieluummin suurimman osan ajastaan yksin ja rohkaisee vain satunnaisia, lyhyitä vierailuja perheenjäseniltä. Hänellä ei ole ystäviä eikä hän halua sellaisia, vaikka naapurit toisinaan lähentelevätkin häntä. Hän pysyy ajan tasalla ulkomaailmasta katsomalla uutisia kaapelitelevisiosta. Vuonna 1986 rouva K:n aviomies kuoli äkillisesti sydämen vajaatoimintaan. Hän ei ole koskaan osoittanut mitään merkkejä surusta, ja itse asiassa hänen miehensä kuolema vaikutti nuorentavan häntä. Vaikka rouva K arvostaa elämää ikääntyessään ja pitää itsestään hyvää huolta, hän on tehnyt selväksi, ettei pelkää kuolemaa.

Rouva K:lla on hyvä elämänlaatu, ja hän voi edelleen tehdä monia asioita, jotka olivat hänelle aina tärkeitä. Hänen maailmantajunsa on pitkälti tallella. Hän vaikuttaa laihalta ja hauraalta, mutta ei-ikäiseksi ihmiseksi hänen terveytensä on hyvä. Hänen lähinäönsä on heikentynyt, eikä hän pysty enää ompelemaan, mutta hän näkee hyvin yli kahden metrin päähän. Hän ottaa 81 mg aspiriinia joka toinen päivä ja saa kuukausittain ihonalaisia B12-vitamiini- ja foolihappopistoksia. Rouva K:lla on ollut 80-luvun puolivälistä lähtien satunnaisia rintakipuja, joita hänen lääkärinsä pitää angina pectoriksena. Joskus tämän jälkeen hänellä todettiin eteisvärinä. Hänen ainoat reseptilääkkeensä ovat diltiatseemi ja klopidogreeli.

Rouva K:lla on poika ja tytär, molemmat 60-vuotiaita. Tytär ja kolme hänen neljästä aikuisesta lapsestaan asuvat lähistöllä; poika asuu kaukaisessa kaupungissa. Tytär, joka on eronnut, hoitaa rouva K:n ruokaostokset ja myös kuljettaa häntä lääkärikäynneille.

Kognitiivisesti rouva K on ehjä – tätä yhtä vikaa lukuun ottamatta: Hän väittää uskovansa, että hänen lapsenlapsensa tulevat keskellä yötä tai kun hän on poissa päivällä, varastamaan hänen omaisuuttaan ja että hänen tyttärensä tietää ja hyväksyy tämän. ”Varastettuihin” tavaroihin kuuluu lakanoita, pyyhkeitä, kattiloita ja pannuja, maitoa ja appelsiinimehua. Rouva K:n mukaan hänen lapsenlapsensa myyvät hänen sterlinghopeaansa ja antiikkiesineitään ja korvaavat ne halvemmilla esineillä, jotta he voivat pussittaa erotuksen. Näitä syytöksiä on esitetty kerta toisensa jälkeen useiden vuosien ajan. Rouva K väittää myös, että hänen puhelintaan kuunnellaan. Hän sysää kaiken syyllisyyden tästä salakuuntelusta lapsenlapsilleen eikä usko, että puhelinyhtiö tai hallitus on osallisena. Rouva K:n mukaan lapsenlapset kuuntelevat hänen puheluitaan, koska he haluavat tietää, milloin hän aikoo myydä talonsa ja milloin he saavat perintönsä.

Rouva K väittää, että lapsenlapset varastavat häneltä ja himoitsevat hänen rahojaan, koska heillä ei mene hyvin. Muistutus siitä, että kolmella lapsenlapsista on hyvät työpaikat ja että neljännellä on aviomies, joka ansaitsee kunnioitettavan toimeentulon, ei horjuta rouva K:ta tästä uskomuksesta. Hän on pystynyt vakuuttamaan itselleen, että hänen lapsenlapsensa tarvitsevat häneltä varastamansa rahat selviytyäkseen ja että hän on heidän pelastajansa. Rouva K:n äärimmäinen vihamielisyys perhettään kohtaan, joka on ilmennyt monin tavoin monien vuosien ajan, näyttää muuttuvan tämän itsepetoksen kautta heidän pettämisekseen. Perimmäinen syy tähän ankaraan kritiikkiin on hämärän peitossa, mutta hänen perheensä menestyksessä ja onnellisuudessa on aina ollut jotakin, mikä on uhannut häntä ja herättänyt hänen kateuttaan.

Rouva K täyttää selvästi kriteerit sille, mitä DSM-IV:ssä nimitetään harhaluuloiseksi häiriöksi, vainoamistyyppiseksi häiriöksi.2 Vaikkakin hän on usein kohdistanut vainoharhaisuuteen sävyttyneitä vihanpurkauksia perheenjäseniinsä, hän ei ole koskaan osoittanut merkkejä siitä, että hänellä olisi ollut kliinistä masennusta, tai siitä, että hänellä olisi ollut pitkäaikainen matalalla tasolla olevan mielialan jakso. Psykoottista masennusta ei voida osoittaa. Rouva K ei ole koskaan ollut maaninen tai hypomaaninen. Hänellä tai kenelläkään hänen verisukulaisistaan ei ole koskaan diagnosoitu mielenterveyden häiriötä.

Paranoian merkitys
Englantilainen runoilija John Milton (1608-1674) tunnusti Kadotetussa paratiisissa (Paradise Lost) nimenomaisesti mielen roolin inhimillisen kokemuksen luomisessa: ”The mind is its own place, and to itself/Can make a heav’n of hell, or a hell of heav’n. ”3 Lähempänä omaa aikaamme eksistentialistiset filosofit ovat väittäneet, että suurimmaksi osaksi olemme vapaita luomaan ja uudelleenluomaan itseämme ja rakentamaan omaa maailmaamme ja samalla luomaan oman taivaamme tai helvettimme olosuhteiden mukaan. Tätä ajatusta kannattavat kliinikot näkevät monien mielenterveyden häiriöiden johtuvan siitä, että ne johtuvat filosofi Martin Heideggerin4 itsensä pettämisestä ja epäaidoista tavoista, joita hän kutsui maailmassa olemisen tavoiksi (väliviivojen on tarkoitus korostaa persoonan ja maailman dialektista vuorovaikutusta ja erottamattomuutta).

Vaikuttaa kohtuulliselta kysyä, voisiko persoonan ”maailmaan kuuluvan” olemisen tahdonalainen vääristyminen ja epämuodostuminen itsessäänkin olla niin merkittävää, että se voi synnyttää mielenterveyden häiriöistä johtuvaa ajattelua, tuntemuksia ja käytöstä.5 Näin syntyvä psykoosi olisi ulottuvuusilmiö, jolla olisi merkitys ja rakenne, ja se olisi mielen ensisijainen toiminto, vaikkakin sellainen, jolla, kuten kaikella psyykkisellä toiminnalla, on myös aivojen neuraalinen substraatti. Niiden, jotka luovat vainoharhaisen psykoosin (epäsuorasti tai alitajuisesti) valitsemakseen maailmassa olemisen tavaksi, voidaan katsoa tekevän sellaisia tarpeettomia yhteyksiä sekä väistämättömiä vihamiehiä, joita ne, jotka elävät konsensuksellisesti validoidussa maailmassa, päättävät olla tekemättä.

Jungilainen analyytikko, lääketieteen tohtori John Perry6 ymmärtää vainoharhaisuuden egon rationaalisen kontrollin heikentymisenä, jolloin id murtautuu läpimurron kautta valtaansa: ”Energia siirtyy egosta alitajuntaan, josta tulee sitten ihmisen koko maailma.” Rouva K:n syytökset ovat painajaismaisia, pirullisia. Tätä osaa hänen maailmastaan ei hallitse järki, vaan primitiiviset prosessit, jotka on päästetty valloilleen, mikä näyttää olevan vihaa hänen perhettään kohtaan. Mitä enemmän hänen lapsensa ja lapsenlapsensa tekevät hänen hyväkseen, sitä enemmän hän syyttää heitä. Heidän yrityksensä osoittaa hänen pilkkaustensa järjettömyys imeytyvät välittömästi ja voimakkaasti hänen olemassa olevaan harhaiseen uskomukseensa ja neutralisoituvat sen avulla.

Carl Jung7 kirjoitti, että harhaluuloista kärsiviä ihmisiä ”kuluttaa halu luoda uusi maailmanjärjestelmä … jonka avulla he pystyvät omaksumaan tuntemattomia psyykkisiä ilmiöitä ja sopeutumaan näin omaan maailmaansa”. Rouva K saattaa haluta hahmottaa perheensä ja suhtautua heihin omien harhakuvitelmiensa ehdoilla, jotta hän voisi käyttää heihin sellaista määräysvaltaa, jota hänellä ei muuten olisi. Hänen harhakuvitelmansa eristää hänet perheestään, mutta se voi myös sopia hänen tarkoitukseensa. Vaikuttaa siltä, että rouva K on hullu kuin kettu: hän on niin hullu kuin hänen tarvitsee olla, mutta ei hullumpi.

Olen työskennellyt sellaisten potilaiden kanssa, joiden vainoharhaisuudesta olin varma, että se johtui ahdistuksesta. Rouva K:n vainoharhaisuus on aina tuntunut saavan huippunsa silloin, kun hänen perheellään on mennyt hyvin, ikään kuin se, mikä on hyvä heille, olisi huono hänelle. Lääkäri aloitti hänen käyttämänsä diltiatseemin sen jälkeen, kun perheen ja ystävien juhlallinen kokoontuminen hänen kotonaan huipentui päivystyskäyntiin: rintakipu, hengenahdistus, huimaus ja takykardia alkoivat yhtäkkiä juhlien huipulla. Hänen huonovointisuutensa johtui mitä todennäköisimmin siitä, että hänen elimistönsä reagoi paniikkikohtauksen (hänen ensimmäisen) somaattisilla oireilla ahdistukseen, joka johtui hänen iloisen perheensä kokemasta uhasta. Tämän jälkeen rouva K:lla ei enää ollut perhejuhlia eikä paniikkikohtauksia.

Paranoidisia harhaluuloja on kyseenalaistettu psykoterapian avulla. R. D. Laing8 näki skitsofreniapotilaat ”jakautuneina minöinä”, jotka olivat murtuneet psyykkisesti perheen ja sosiaalisten paineiden aiheuttaman stressin alla. Ottaen mallia eksistentiaalifilosofi Jean-Paul Sartresta Laing9 ymmärsi psykoosin ”erityiseksi strategiaksi, jonka ihminen keksii elääkseen elinkelvottomassa tilanteessa” (kursivointi alkuperäisessä). Laing syytti tästä todellisuudesta irtautumisesta – jota hän paradoksaalisesti piti pikemminkin läpimurtona kuin romahduksena – yhtä paljon potilaan ulkopuolisia paineita kuin potilaan kyvyttömyyttä käsitellä näitä paineita aidosti ja voittaa ne. Tavistock-klinikallaan Lontoossa hän tutki terapeuttisia tekniikoita parantaakseen sen, mikä oli ”jakautunut” potilailla, joilla oli harhaluuloja ja hallusinaatioita.

Vaikka useita malleja vainoharhapotilaiden hoitoon on ehdotettu,10 ei ole olemassa julkaistuja raportteja, jotka osoittaisivat näiden menetelmien tehokkuuden. Jos rouva K joutuisi nyt psykiatrin vastaanotolle, hänelle todennäköisesti sanottaisiin, että hänellä on kemiallinen epätasapaino, ja häntä kehotettaisiin ottamaan antipsykoottisia lääkkeitä – huolimatta siitä, että näillä lääkkeillä on huonot tulokset hänen tyyppisten harhojensa poistamisessa. Rouva K:lle ajatus siitä, että hänessä voisi olla jotakin vikaa, on käsittämätön, ja hän torjuisi ajatuksen siitä, että hän olisi millään tavalla syyllinen. Itse asiassa ainoa vika, jonka kukaan on koskaan kuullut rouva K:n myöntävän, on se, että hän on tehnyt liikaa perheensä eteen. Vaikka hän suostuisi hakemaan apua ”ongelmaansa”, on epätodennäköistä, että nykyisessä terapeuttisessa ilmapiirissä kukaan kliinikko uskaltaisi kyseenalaistaa tämän naisen elintärkeän valheen – valheen, jota hän tarvitsee selviytyäkseen. Epäilemättä rouva K vie nämä vainoharhaiset harhaluulot mukanaan hautaan.

Biologiset psykiatrit väittäisivät, että rouva K:n vainoharhaisuus johtui pikemminkin primaarisesta aivojen toimintahäiriöstä kuin toiminnallisesta häiriöstä, joka on tahdonalainen ja saa alkunsa siitä, mitä eksistentiaaliset filosofit ja kliinikot kutsuvat tarkoitukselliseksi teoksi, jolla on merkitys ja tarkoitus. Jotta voitaisiin perustella rouva K:n käyttäytymisen biologinen alkuperä, olisi vastattava seuraavaan kysymykseen: Miten rouva K:n aivot tietävät valita vain hänen perheensä vainoharhaisuutensa kohteeksi ja säästää syytöksiltä lähes kaikki muut hänen elämässään? Mitkä hermopiirit ja välittäjäaineet palvelevat tätä valintaa ja sen käyttäytymisen seurauksia? Nämä kysymykset kaipaavat vastauksia.

Mieli ja aivot: molemmat hallitsevat
Laing ja muut ovat esittäneet, että psykoottinen käyttäytyminen voi olla osa strategiaa, jolla pyritään torjumaan ahdistusta, joka on niin musertava, että se uhkaa radikaalisti ihmisen olemassaoloa.11 Kuuloharha voi syntyä epätoivoisen ihmisen tahdonalaisena puolustautumisreaktiona sietämättömään tilanteeseen, viimeisenä ponnistuksena murenevan identiteetin tukemiseksi. Tätä prosessia, joka olisi psykogeeninen, toiminnallinen, psykodynaaminen ja ulottuvuudellinen ilmiö, voitaisiin ajatella patologisena liioitteluna tarpeesta, jota monet lapset tuntevat luodakseen mielikuvitusystäviä ja sisällyttääkseen nämä fiktiiviset hahmot elämäänsä.

Kognitiivis-behavioraalista mallia auditiivisten hallusinaatioiden hoitoon on ehdotettu, ja siihen sisältyy tämä selitys siitä, miten äänet syntyvät: ”Allusinaatiokokemukset syntyvät, kun yksilö ei pysty liittämään sisäisiä, psyykkisiä tapahtumia itseensä ja sen sijaan liittää nämä tapahtumat lähteisiin, jotka ovat itselle vieraita tai ulkoisia. ”12 Terapiassa potilaita opetetaan ”liittämään nämä äänet uudelleen itseensä” eikä ulkoiseen voimaan, kuten he tekevät psykoottisen tilan aikana.

Amerikkalainen runoilija Louise Bogan (1897-1970), joka koki omia masennuksiaan ja mielenterveyden romahduksiaan, katsoi itseensä ja ulospäin tuttaviinsa ja päätti, että:

Kaikki nuo oudot asiat, joita tekevät, kuten rakastuvat kenkiin ja ompelevat nappeja itselleen ja kuulevat ääniä ja luulevat itseään Napoleoniksi, ovat luonnollisia: niillä on paikkansa. Hulluus ja harhaisuus eivät ole vain osia koko valtavasta asetelmasta, vaan myös (olen tullut uskomaan) tärkeitä osia. Elämä kokeilee uusia tapoja ulos ja ympäri ja läpi.13

Kirjallisuuden taiteilijat ovat aina pyrkineet laajempaan näkemykseen inhimillisestä yrityksestä. Boganin sanat osuvat ytimeen siinä, mitä monet ihmiset, joilla on diagnosoitu mielisairaus, yrittävät saavuttaa ajattelemalla, tuntemalla ja toimimalla niin kuin he ajattelevat, tuntevat ja toimivat. Kaikella käyttäytymisellä on merkitys, ja patologisella käyttäytymisellä on erilainen merkitys,14 joka palvelee tarkoitusta. Jean-Paul Sartre, R. D. Laing, Alfred Adler, Gregory Bateson, J. H. van den Berg ja muut päätyivät itsenäisesti tähän samaan johtopäätökseen.

Tohtori Muller arvioi aiemmin psykiatrisia potilaita Baltimoressa sijaitsevan Union Memorial -sairaalan päivystyksessä. Hänen viimeisin kirjansa Psych ER: Psychiatric Patients Come to the Emergency Room julkaistiin The Analytic Pressin kustantamana vuonna 2003. Kirjoittajalla ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja tämän artikkelin aiheeseen liittyen.

Artikkelissa mainitut lääkkeet
Klopidogreeli (Plavix)
Diltiatseemi (Cardizem, muut)

Viitteet1. Gerber DJ, Tonegawa S. Lääkkeiden psykotomimeettiset vaikutukset – yhteinen tie skitsofreniaan? N Engl J Med. 2004;350:1047-1048.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 296-301.
3. Milton J. Paradise Lost. Kirja I, säe 1, rivit 254-255.
4. Heidegger M. Oleminen ja aika. Macquarrie J, Robinson E, trans. New York: Harper & Row Publishers; 1962.
5. Garety PA. Making sense of delusions. Psychiatry. 1992;55:282-291, keskustelu 292-296. 6. Perry J. Ensikohtaisen psykoosin hoito muussa kuin sairaalaympäristössä. Psykiatrian laitoksen seminaari, esitetty Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa; 26. maaliskuuta 1990, Baltimore, Md.
7. Jung CG. CG Jungin kootut teokset: The Psychogenesis of Mental Disease. Vol. 3. Read H, Fordham M, Adler G, toim. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1960:189.
8. Laing RD. The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. Baltimore: Penguin Books; 1965.
9. Laing RD. Kokemuksen politiikka. New York: Pantheon Books; 1967:115.
10. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP, et al. Kognitiiviset neuropsykiatriset mallit vainoharhoista. Am J Psychiatry. 2001;158:527-539.
11. Breggin PR. Myrkyllinen psykiatria: Why Therapy, Empathy, and Love Must Replace the Drugs, Electroshock, and Biochemical Theories of the ’New Psychiatry’. New York: St Martin’s Press; 1991.
12. Bentall RP, Haddock G, Slade PD. Kognitiivinen käyttäytymisterapia pysyvien kuuloharhojen hoidossa: teoriasta terapiaan. Behav Therapy. 1994;25:51-66.
13. Jefferson M. Olisinpa sanonut sen, ja sanonkin. The New York Times Book Review. 11. huhtikuuta 2004:23.
14. van den Berg, JH. Erilainen olemassaolo: Fenomenologisen psykopatologian periaatteet. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1972.

.