”TIPS” on eksklusiivinen MLO-ominaisuus, jonka avulla lukijat voivat esittää teknisiä kysymyksiä, joihin kliiniset asiantuntijamme vastaavat. Lähetä kysymyksesi sähköpostitse osoitteeseen: [email protected].

Kysymys: Etsimme tietoa viitealueista pleuranesteen kokonaisproteiinin, LD:n, glukoosin, amylaasin, pH:n, kolesterolin ja triglyseridien osalta sekä vatsakalvonesteen albumiinin, kokonaisproteiinin ja amylaasin osalta. Onko teillä julkaistuja viitearvoja näille kehon nesteille?

A: Kaikkien erilaisten seroottisten kehon nesteiden viitearvojen määrittämisessä käytettävää standardimuotoa ei ole vakiintunut. Julkaistujen viitearvojen osalta kirjallisuudessa on jonkin verran vaihtelua siinä, mitä pidetään ”normaalina”. Toisin kuin verinäytteen ottaminen, joka analysoidaan jonkin poikkeavuuden toteamiseksi, tarve ottaa muita kehon nesteitä diagnostisista syistä viittaa yleensä siihen, että kyseessä on olemassa oleva lääketieteellinen ongelma.

Pleuraalinen effuusio
Pleuraalista nestettä (PF) esiintyy tavallisesti keuhkojen ja rintakehän seinämän välisessä tilassa (normaali määrä on arviolta 10-20 millilitraa), ja se on biokemialliselta koostumukseltaan samankaltainen kuin plasman.1 Ylimääräistä pleuranestettä voi kuitenkin kertyä useiden eri sairauksien vuoksi, jolloin syntyy keuhkopussineste, ja se saadaan thoracentesiaksi kutsutun toimenpiteen avulla. Noin 1,3 miljoonalla henkilöllä Yhdysvalloissa diagnosoidaan PE vuosittain.2

PE voidaan luokitella transudatiiviseksi PE:ksi tai eksudatiiviseksi PE:ksi. Transudatiivinen PE voi ilmetä systeemisten sairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan, kirroosin (askiteksen kanssa) tai hypoalbuminemian (nefroottisen oireyhtymän vuoksi) aikana, kun taas eksudatiivinen PE johtuu jostakin epänormaalista paikallisesta prosessista, kuten keuhkokuumeesta, syövästä, keuhkoemboliasta ja virusinfektiosta.1,3,3
Vaikka PF:n viitealue ei ole yhtä selkeä kuin muiden kliinisten laboratoriokokeiden kohdalla, yleisesti ottaen normaalissa PF:ssä voi esiintyä seuraavia piirteitä:

• Eritys: Enimmäkseen kirkas, oljenvärinen ja hajuton
• PH 7,60-7,64
• Proteiinipitoisuus alle 1-2 g/dl
• Vähemmän kuin 1000 WBC/µl
• Glukoosipitoisuus samankaltainen kuin plasmassa
• Laktaattidehydrogenaasi (LD) alle puolet siitä, mitä se on plasmassa.4

Lightin kriteerejä käytetään yleisesti epänormaalin PE:n arvioinnissa.2,5 Lightin kriteerien mukaan PE:n eksudaatti on olemassa, jos yksi tai useampi seuraavista on olemassa:5

• PE-proteiini: Seerumin proteiinisuhde >0,5
• PE LD: Seerumin LD-suhde >0,6
• PE LD: >2/3 seerumin LD-referenssialueen ylärajasta

Jos mitään näistä kriteereistä ei esiinny, PE:n katsotaan olevan transudaatti.1 Yleensä Lightin kriteerit tunnistavat eksudaatit oikein, mutta saattavat luokitella 20-25 prosenttia transudaateista virheellisesti eksudaateiksi.1,3,4

Exudatiivisten PE:iden visuaalisessa tutkimuksessa voi näkyä sameutta, ja ne voivat olla väriltään maitomaisia, hemorragisia tai vihertäviä. Eksudatiivisen PE:n arvioinnissa tutkimuksissa on todettu:3,4,6

• LD-pitoisuus >0,45 seerumin normaaliarvojen ylärajasta
• Proteiinipitoisuus >2.9 g/dl
• Kolesterolipitoisuus >45 mg/dl
• Triglyseridit >110 mg/dl
• Albumiinigradientti (seerumin albumiini vähennettynä PE:n albumiinilla) 12 g/l transudaattien kohdalla
• veren verenkuvaan kuuluva verenkuvaan kuuluva verenkuvaan kuuluva verenkuva (WBC, WBC) >500 /µl
• Verenkuvaan kuuluva verenkuva (PE:n hematokriitti, hematocrit) on >50 prosenttia perifeerisen veren hematokriitistä, Potilaalla on hemothorax
  pH 7.44 – 7.30
• PF Amylaasi: Seerumin amylaasisuhde >1
• PF Kreatiniini: Seerumin kreatiniini >1
• Transudaattiset effuusiot: 6
• Ulkonäkö:
• Nukleoidut solut: Vähemmän kuin 500 nukleoitunutta solua/µl
• PE LD: Seerumin LD (normaali yläraja): Suhde on
• Glukoosi: Seerumin glukoositasoa vastaava taso
• Kolesteroli: Alle 520 mg/l
• pH 7,45-7,55

Joidenkin muiden analyyttien on myös todettu olevan jossain määrin arvokkaita pleuraeffuusioiden arvioinnissa. N-terminaalisen pro-aivojen natriureettisen peptidin (NT-proBNP) on osoitettu olevan koholla sydämen vajaatoiminnassa (>1 300-4 000 ng/l). Verenpurkaumat, joissa LD-pitoisuus on koholla (>1 000IU/L), on yhdistetty empyeemoihin, pahanlaatuisiin kasvaimiin, reumaattisiin verenpurkaumiin, paragonimioosiin (keuhkorakkuloihin) ja Pneumocystis jiroveci -bakteeriin (muodoltaan P carinii). Vähentyneitä glukoosipitoisuuksia PE:ssä on havaittu pahanlaatuisissa kasvaimissa, tuberkuloosissa, ruokatorven repeämässä ja lupuksessa.4
Biomarkkereiden, kuten karsinoembryonisen antigeenin (CEA), neuronispesifisen enolaasin (NSE), CA 125:n, CA 19-9:n, alfa-fetoproteiinin (AFP), CYFRA 21-1:n ja osteopontinin esiintymisen on osoitettu erottavan toisistaan pahanlaatuinen ja hyvänlaatuinen PE. Haimasairaus voi osoittaa PE:ssä kohonnutta amylaasitasoa, ja se voi nousta 100 000 IU/L:n tasolle.6
Lymfosytoosia (>85 prosenttia nukleoituneista soluista) esiintyy tuberkuloosissa, lymfoomassa, sarkoidoosissa ja useissa muissa sairauksissa. Eosinofiliaa (>10 prosenttia nukleoituneista soluista) voi esiintyä keuhkoembolian, hyvänlaatuisen asbestipesäkkeen, loistautien, sieni-infektioiden ja tiettyjen lääkkeiden yhteydessä. Muita mahdollisesti tehtäviä testejä voivat olla viljelmät/Gram-värjäykset, jos kyseessä on infektiosairaus, tai immunologiset tutkimukset (kuten ANA, RF), jos kyseessä voi olla autoimmuuniprosessi.4

Peritoneaaliset nesteet
Vatsakalvo koostuu seerumimaisista kalvoista, jotka reunustavat vatsaontelon onteloa mesoteelisolujen ja kollageenin muodostaman verkoston kautta.8 Peritoneaalinesteen patologinen kertyminen johtaa askiteksinesteeseen (joka saadaan peritoneosentesiasta), joka yleensä toimitetaan laboratorioon arvioitavaksi.9 Peritoneaalinesteen määrä on normaalisti 5-20 ml, mutta se voi olla jopa 50 ml, erityisesti naisilla ovulaation aikana.8,9
Vertailuarvoja ei yleensä julkaista PF:n tapaan osana kliinisen laboratorion vakio-ohjeita. On kuitenkin määritetty joitakin raja-arvoja siitä, mitä normaaleissa nesteissä voi esiintyä.9-12

• Spesifinen painovoima:
• Proteiini: 3g/dl
• Glukoosi: samanlainen kuin veren glukoosi
• Amylaasi: samanlainen kuin veren amylaasi
• BUN: samanlainen kuin veren BUN
• WBC:
• pH 7,5-8

Peritoneaalineste on usein kirkasta ja/tai väriltään hieman kellertävää. Samea, samea väri viittaa infektioon, kun taas maitomainen väri viittaa tulehdukselliseen tilaan, kuten vatsakalvotulehdukseen, haimatulehdukseen tai umpilisäkkeen tulehdukseen. Punainen väri viittaa traumaattiseen hanaan (näytteessä on hyytymiä) tai pahanlaatuiseen sairauteen (ei-traumaattisessa hanassa ei ole hyytymiä). Vihertävä väri on yhdistetty sappirakon repeämään, haimatulehdukseen tai suolen perforaatioon.10,11

Peritoneaaliset nesteet voidaan tunnistaa myös eksudaatiksi tai transudaatiksi. Eksudaatit liittyvät useimmiten infektioihin, kasvaimiin, traumaan, haimatulehdukseen tai sappirakon repeämään. Transudaatti voi johtua sydämen vajaatoiminnasta, maksakirroosista tai hypoproteinemiasta (nefroottinen oireyhtymä). Tulehdustilasta johtuva vatsakalvoneste sisältää yleensä lisääntynyttä määrää WBC:tä, jotka ovat pääasiassa neutrofiilejä ja reaktiivisia mesoteelisoluja. Transudaatissa on usein enemmän lymfosyyttejä.9,11

Seerumin ja askituksen albumiinigradientti (SAAG) on kohtuullisen luotettava tapa erottaa transudaatti ja eksudaatti toisistaan (seerumin albumiini miinus askituksen albumiinipitoisuus). Portaalihypertensiossa esiintyvien transudaattien SAAG-taso on 1,1 g/dl tai suurempi, kun taas potilailla, joilla on normaali portaalipaine ja joilla on ascitaalisia eksudaatteja, SAAG-taso on alle 1,1 g/dl7,9.

Joitakin lisäkokeita, jotka on otettava huomioon askiteksinesteen arvioinnissa: 9,11,12

• Askiteksinesteen bilirubiini/seerumin bilirubiinisuhde, joka on 0,6 tai suurempi, on sopusoinnussa eksudaatin kanssa, mikä johtuu yleensä sapen läsnäolosta.
• LD-arvo on yli 130 U/L; nesteen LD:n ja seerumin välinen suhde >0.6 viittaa pahanlaatuiseen
  effuusioon.
• Jos kokonaisproteiinipitoisuus on suurempi kuin 3,0 g/dl (askiittineste/seerum-suhde on >0,4-0,5), syynä pidetään eksudaattia.
• Amylaasipitoisuus, joka on kolme kertaa suurempi kuin plasmanesteen pitoisuus, viittaa haima
  askiittiin.
• Alkalinen fosfataasi >10 U/L nähdään onttojen viskeraalisten vammojen yhteydessä; >240 U/L nähdään sekundaarisessa peritoniitissa.
• BUN- ja kreatiniinipitoisuudet, jotka ovat suuremmat kuin veriarvot, voivat olla seurausta virtsan vuotamisesta vatsakalvon sisäisesti virtsateiden ulkopuolelle.
• Kolesterolia >45-48 mg/dl on käytetty erottamaan pahanlaatuinen ja ei-pahanlaatuinen askites toisistaan.
• Triglyseridit >199 mg/dl tai veritasoa korkeammat olisivat huolestuttavia.
• Lukoosi, joka on

Kasvainmerkkiaineilla (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) voi myös olla jonkin verran arvoa arvioitaessa askitesnestettä tiettyjen pahanlaatuisten solujen esiintymisen varalta. CA-125 voi olla koholla sellaisten potilaiden vatsakalvonestenäytteissä, joilla on munasarja-, munanjohtimen tai kohdun limakalvon karsinooma. On huomattava, että se voi olla positiivinen myös tietyissä ei-pahanlaatuisissa sairauksissa, kuten sydän- ja verisuonisairauksissa tai kroonisissa maksasairauksissa.9

Kunkin laboratorion on tarkasteltava huolellisesti kirjallisuutta ja tehtävä yksilöllisiä määrityksiä kehittäessään ohjeita kaikkien kehon nesteiden arvioimiseksi. Yhteistyö kliinisten lääkäreiden kanssa on usein paras lähestymistapa näiden ohjeiden laatimisessa, jotta voidaan kehittää asianmukaisia diagnostisia algoritmeja, joissa otetaan huomioon laboratoriokokeet, kuvantamistutkimukset ja kliininen taudinkuva diagnosoitaessa ja hoidettaessa potilaita, joilla on effuusioita.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinal and Pleural Disorders. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Chapter 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Pleuran häiriöt. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19. painos. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Lightin kriteerit. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Accessed February 28,, 2016.
6. Sahn SA. Pleuranesteen analyysistä parhaan hyödyn saaminen. Katsaus. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleura-, vatsakalvo- ja sydänpussinesteet – biokemiallinen lähestymistapa. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Chapter 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Aivo-selkäydinnesteet, nivelnesteet, seeruminesteet ja vaihtoehtoiset näytteet. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia: Elsevier/Saunders. Chapter 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Peritoneaalinesteen analysointi: Ascitic fluid analysis, Peritoneal tap tai abdominaalinen paracentesis tai abdominaalinen tap, osa 3. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.