Keskustelu

Tässä tutkimuksessa PEFR nousi asteittain HT/CL #1:n ja HT/CL #2:n jälkeen verrattuna PEFR:ään ennen HT/CL:ää, nousu oli 5,2 %:n ja 8,7 %:n nousu, mikä osoitti, että suuremmasta HT/CL-kuulasta olisi hyötyä hengitysteiden virtaukselle. Huomattavan monella osallistujalla PEFR laski HT/CL #1:n jälkeen; PEFR kuitenkin kasvoi tai laskeva suuntaus hidastui monilla, jotka eivät vastanneet hoitoon, HT/CL #2:n jälkeen. PEFR:n nousussa HT/CL-kulmassa oli laskeva suuntaus, joka osoitti kulmakynnyksen, jonka ylittyessä ilmavirtauksesta ei ollut enää hyötyä.

HT/CL-manööverin kuvasi ensimmäisen kerran Peter Safar lähes 70 vuotta sitten , ja se perustui 50:ltä anestesiakontrollissa olleelta, spontaanisti hengittävältä tajuttomalta potilaalta saatuihin tietoihin. Hän totesi, että kun kaulaa taivutettiin niin, että leuka kosketti rintakehää, kurkun kautta kulkeva ilmakanava oli täysin tukossa ja että leuan nostaminen poisti hengitystieobstruktion 50 prosentilla potilaista. Loput 50 prosenttia potilaista tarvitsi leuan työntöliikkeen tai orofaryngeaalisen hengitystien asettamisen tai molemmat . Tämän jälkeen HT/CL-manööveristä on raportoitu vain vähän tietoja, ja kaikissa tutkimuksissa on saatu tietoja, jotka koskevat valvottuja tajuttomia potilaita . Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole arvioitu HT/CL-manööverin toimivuutta kontrolloimattomilla (tai odottamattomilla) tajuttomilla potilailla, jotka ovat olleet HT/CL-manööverin todellisia vastaanottajia. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että tällaiset potilaat vaativat välitöntä hätäapua, eikä heitä voida helposti tutkia muita kuin hoitotarkoituksia varten.

Saatavilla olevien tietojen puutteen ja jatkotutkimusten mahdottomuuden vuoksi HT/CL-manööveriin liittyvät peruskysymykset, erityisesti HT/CL-kulman osalta, ovat edelleen ratkaisematta. Ensinnäkin suljetun hengitystien avaamiseen tarvittava HT/CL-kulma on vielä määrittelemättä. Kun otetaan huomioon yksilölliset anatomiset hengitysteiden vaihtelut, suljetun hengitystien avaamiseen tarvittava HT/CL-kulma todennäköisesti vaihtelee eikä kiinteän kulman käyttö helpota sitä. Yksilön anatomisia ominaisuuksia vastaavan periaatteen tai kaavan soveltaminen voi olla tarkoituksenmukaista. Toiseksi on vielä selvitettävä, olisiko kulman kasvattamisesta edelleen hyötyä sen jälkeen, kun suljettu hengitystie on avattu. Tässä tapauksessa hengitysteiden virtausnopeuden mittaaminen ennen ja jälkeen HT/CL-manööverin olisi todennäköisesti hyödyllistä tämän asian selvittämisessä.

Ylempien hengitysteiden kokonaispituus pysyy muuttumattomana ennen HT/CL-manööveriä ja sen jälkeen, koska HT/CL on kulmaliike, ei pituusliike. Osallistujien ylähengitysteiden poikkipinta-alan oletettiin pysyvän vakiona, koska he olivat tietoisia. Jos hengitysteihin kohdistuva voima on vakio ja jos oletetaan, että ylähengitysteiden poikkipinta-ala on vakio, myös hengitysteihin kohdistuva paine on vakio. Jos hengitysteihin kohdistuva paine on vakio, vastus ja virtausnopeus ovat kääntäen verrannollisia (Ohmin laki). Jos siis PEFR-arvo kasvoi HT/CL-manööverin jälkeen, tämä viittaa siihen, että hengitysteiden vastus oli pienentynyt. Kaavamainen matemaattinen mallimme on esitetty kuvassa 4. HT/CL #1:n jälkeisen PEFR:n arvioitiin olevan 1,087 suurempi kuin ennen HT/CL:ää. Tätä arviota tukevat aiemman tutkimuksemme tulokset, jotka osoittivat samanlaista prosentuaalista muutosta kuin meidän arvioimamme muutos (9,6 %).

Lataa:

• PowerPoint-dia
• suurempi kuva
• alkuperäinen kuva

Fig 4. Kaavamainen matemaattinen malli, joka osoittaa hengitystievastuksen (R) ja hengitystievirtausnopeuden () välisen suhteen ennen HT/CL:ää, HT/CL #1:n jälkeen ja HT/CL #2:n jälkeen.

Katkoviivoitetussa ympyrässä on kaksi leikkauspistettä, joista toisessa kurkunpään akseli leikkaa nielun akselin ja toisessa nielun akselin ja suuontelon akselin väliset leikkauspisteet. Katkoviivainen nuoli osoittaa kurkunpään akselin poikkeaman rintakehän nousun mukaan. Lyhenteet: HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver; R, hengitysteiden vastus; , hengitysteiden virtausnopeus.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004

Tässä tutkimuksessa PEFR:n prosentuaaliset muutokset HT/CL:n #1:n jälkeisessä ja HT/CL:n #2:n jälkeisessä tilanteessa ennen HT/CL:ää tapahtuneeseen tilanteeseen verrattuna osoittivat asteittaista nousua (5,2 %:lla ja 8,7 7 %:lla); PEFR:n nousun määrässä näkyi kuitenkin laskeva suuntaus. Verrattuna aiempiin tutkimustuloksiimme havaitsimme seuraavat erot: (1) PEFR:n prosentuaalinen muutosprosentti HT/CL #1:n jälkeen (5,2 %) ei saavuttanut aiempaa arvoa (9,6 %) eikä arvioitua arvoa (8,7 %), ja (2) mitatun PEFR:n prosentuaalisen muutoksen (8,7 %) ja arvioidun PEFR:n (28,4 %) välillä havaittiin merkittävä ero HT/CL #2:n jälkeen. Ensimmäisen eron osalta katsoimme, että tutkimussokkeli, jota käytettiin osallistujien sijoittamiseen, oli merkityksellinen tekijä. Edellisessä tutkimuksessa käytimme PVC-vaahtomuovipatjaa puisella jalustalla mukavuuden ja osallistujien rentoutumisen vuoksi. Tässä tutkimuksessa osallistujat makasivat kuitenkin puisella sokkelilla ilman pehmustettua vaahtomuovipatjaa, jotta ne vastaisivat paremmin todellista romahduskohtausta. Aiemmassa tutkimuksessa kurkunpään akselin ja suuontelon akselin välinen kulma vastaisi hyvin kaavamaista matemaattista mallia. Tässä tutkimuksessa kurkunpään akseli poikkeaa kuitenkin oikeanpuoleiseen alaspäin (katkoviivoitettu akseli kuvassa 4) HT/CL-manööverin aikana, koska katsoimme, että rintakehä nousee todennäköisemmin kovalla laudalla kuin pehmeällä pehmustetulla laudalla, kun päätä kallistetaan. Tämän vuoksi todellinen akuutti kulma kurkunpään akselin ja suuontelon akselin välillä olisi suurempi kuin arvioitu kulma, mikä johti mitatun PEFR:n pienenemiseen verrattuna arvioituun PEFR:ään. Lähestyimme toista eroa samalla tavalla. Jos kurkunpään akseli on kiinteä, suurempi HT/CL-kulma johtaa PEFR:n jyrkkään kasvuun, kuten kaavamainen matemaattinen malli osoittaa. Mitattu PEFR-arvo osoitti kuitenkin PEFR:n pienenevän kasvun, mikä merkitsi ilmavirran kasvun kannalta kynnyskulman olemassaoloa. Katsoimme, että kurkunpään akselin poikkeama oikeanpuoleiseen alaspäin olisi pääasiallinen mekanismi, joka selittäisi tämän ilmiön (kuva 4).

Kun päätä kallistettiin, atlanto-otsalohkon ja kaularangan nivelten ojentuminen tapahtui ensin. Kun nämä nivelet olivat lukkiutuneet, rintakehä (rintalastan lovi) alkoi nousta. Kun atlanto-otsalohkon ja kaularangan nivelet olivat lukkiutuneet, kurkunpään ja suuontelon akselien välinen kulmautuminen ei ollut enää mahdollista. Näin ollen virtausnopeutta ei voitu enää lisätä HT/CL-kulmaa suurentamalla. Tämän rajoituksen perusteella oletimme, että HT/CL-manööverin hyödyt ylähengitysteiden avaamiseksi olisivat suurimmat tässä vaiheessa. Lisäksi tätä ehdotusta voidaan soveltaa samalla tavalla obdundoituneisiin tai halvaantuneisiin potilaisiin, joiden kulmaus on todennäköisesti suurempi kuin tajuissaan olevilla osallistujilla, koska heillä myös rintakehä (rintalastan lovi) nousee, kun kulmauksesta tuli yhä suurempi. Toisin sanoen hoitajien on parempi soveltaa maksimaalista HT/CL-kulmausta niin pitkälle kuin mahdollista, kunnes potilaiden rintakehä (rintalastan lovi) alkaa nousta.

Toinen merkittävä ja ainutlaatuinen havainto tässä tutkimuksessa koskee reaktiokykyä HT/CL-manööveriin. Aiemmassa tutkimuksessamme 16,6 % osallistujista ei reagoinut HT/CL-manööveriin. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös lähes sama prosenttiosuus osallistujien kokonaismäärästä, jotka eivät vastanneet manööveriin. Moni ei-reagoiva reagoi kuitenkin HT/CL-manööveriin, kun HT/CL-kulmaa suurennettiin. Tämä oli kliinisesti merkittävää, koska hengitystievastusta voitiin lisätä joillakin potilailla pienellä HT/CL-kulmalla; mekanismia, jonka avulla tämä tapahtui, ei kuitenkaan ole vielä tunnistettu. Tämä tulos on esitetty rivillä B, kuva 5. Vaikuttaa hyödylliseltä suorittaa HT/CL-manööveri mahdollisimman pitkälle ylähengitysteiden vastuksen minimoimiseksi, mikä tarkoittaa, että manööveri on suoritettava siihen pisteeseen asti, jossa atlantti-otsalohkon ja kaularangan nivelet lukkiutuvat ja rintakehä (rintalastan lovi) alkaa nousta. Joillakin, jotka eivät vastanneet HT/CL #1:een, hengitysteiden virtausnopeus pysyi samana tai väheni HT/CL #2:ssa (C ja D kuvassa 5); tämän havainnon merkitys on kuitenkin epäselvä.

Lataa:

• PowerPoint-dia
• suurempi kuva
• alkuperäinen kuva

Fig 5. Tässä kuvaajassa esitetään hengitysteiden virtaus HT/CL-kulmauksen mukaan.

HT/CL-kulmaus laskettiin 90° miinus korvan ja silmän välisen linjan ja vaakasuoran linjan välinen kulma. Lyhenne: HT/CL, head-tilt/chin-lift maneuver.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005