Tapausselostus
33-vuotias mies esiteltiin laitoksellemme vasemmanpuoleisen submandibulaarisen paiseen vuoksi, joka oli seurausta hammasinfektiosta. Hänellä oli kolmen päivän ajan ollut vasemman leuan kipua, letargiaa, kuumetta ja vähentynyt PO:n saanti. Hänellä ei ollut merkittävää sairaushistoriaa. Tutkimuslöydökset sisälsivätmelkoisesta vaikeaan vaihtelevan kouristelun ja merkittävän vasemmanpuoleisen submandibulaarisen turvotuksen, ja hänen 38. hampaansa hajaantui tunnusteltaessa. Hänen alkuvaiheen WCC-arvonsa oli 18,7 ja neutrofilia, ja CRP oli 153. Kontrasti-CT osoitti paikallisen abskessin vasemmassa submandibulaarisessa tilassa.
Ultraäänitutkimuksessa todettiin pieni hypoekoottinen massa vasemman submandibulaarisen rauhasen mediaalisella puolella. Hänet otettiin hoitoon, ja hänelle annettiin iv-keftriaksonia, metronidatsolia ja deksametasonia. Oireet ja biokemialliset merkkiaineet paranivat seuraavien kolmen päivän aikana, ja hän pääsi kotiin suun kautta otettavalla kefaleksiinilla ja metronidatsolilla. Tyhjennystä pidettiin aluksi tarpeettomana keräyksen pienen koon ja erinomaisen kliinisen vasteen vuoksi.
48 tuntia kotiuttamisen jälkeen potilas saapui uudelleen samaan laitokseen oikeanpuoleisen heikkouden, sekavuuden ja äkillisen ekspressiivisen afasian vuoksi. Tutkimuksessa hän oli kuumeinen, verenpaine oli 159/92 ja verenpaine 70. Hänen GCS-arvonsa oli 11, ja hänellä oli oikean ylemmän motoneuronihermon seitsemännen hermon halvaus, ja hänen oikean kätensä voima oli heikentynyt ja hän oli menettänyt aistituntemuksensa.Hänen WCC:nsä oli 14, CRP:nsä 45 ja ESR:nsä 61. Pään TT-kuvaus ilman kontrastia oli normaali.
Pään ja kaulan TT-angiogrammi tehtiin, ja siinä todettiin tiukka ahtauma (yli 90 %), joka kattoi vasemmanpuoleisen sisäisen kaulavaltimon keskivartalon noin 2-3 mm:n matkalta (kuva 1).Vasemman MCA:n ylemmässä haarassa todettiin 1 cm:n kokoinen trombi Sylvian fissuuren etupään tasolla, ja suupohjassa ja submandibulaarisessa tilassa todettiin paise, joka ulottui suupohjaan ja submandibulaariseen tilaan (kuva 2).Magneettikuvauksessa todettiin akuutti vasemman etuotsalohkon infarkti vasemman MCA:n alueella (kuva 1). Se osoitti myös, että vasemmanpuoleisen submandibulaaritilan nestekeräys oli laajentunut entisestään, mikä sopi yhteen abskessimuutoksen kanssa, jossa oli kaasukeskittymä.
Vasemmanpuoleinen kuva on CT-kuva, jossa tunnistetaan taustalla oleva kaulavaltimon ahtauma. Oikeanpuoleinen kuva on MRI-kuva esittelyssä, jossa tunnistetaan vasenMCA-infarkti.
Vasemmanpuoleinen kuva on CT-kuva ensimmäisellä vastaanottokerralla. Oikeanpuoleinen kuva on CT-kuva edustuksen yhteydessä.Vaikka submandibulaarinen paise paheni edustuksen yhteydessä, kaulavaltimotuppi ei ollut osallisena.
Potilas vietiin leikkaussaliin vasemmanpuoleista transkervikaalista viiltoa ja paiseen tyhjennystä sekä vasemmanpuoleisen submandibulaarisen rauhasen poistoa varten. Leikkauslöydöksissä oli suuri vasen alaleukalihasrauhanen, joka oli kiinnittynyt ympäröivään fasciaan. Rauhasen ympärillä oli runsaasti nekroottista kudosta ja 38. hampaan viereiseen ientaskun limakalvoon ulottuva fisteli. Hammas poistettiin.
Viikon kuluttua leikkauksesta tehty kaulan magneettikuvaus osoitti, että vasemmanpuoleisen distaalisen ICA:n ahtauma oli vakaa C1:n tasolla ja vähäisemmässä määrin myös oikean ICA:n ahtauma. Vasemmanpuoleinen submandibulaarinen nestekertymä ja siihen liittyvä tulehdusmuutos olivat hävinneet. ECHO/Holterin monitoriseula, trombofilian seula ja kolesterolitutkimukset olivat merkitsemättömiä.
Kaksi kuukautta myöhemmin potilas otettiin elektiivistä vasemmanpuoleisen kaulavaltimon endarterektomiaa varten yhdistetyn transkervikaalisen ja mandibulaarisen osteotomian kautta. Leikkauksessa todettiin pieni sisäinen kaulavaltimo, jossa oli selvä ahtauma ja intimahyperplasiaa, 1 cm:n päässä kallonpohjasta. Leikkauksen jälkeistä kehitystä vaikeutti 10., 11. ja 12. aivohermon pareesi, joka johtui leikkauksen jälkeisestä turvotuksesta. Tämä parani koko leikkauksen jälkeisen ajan, mutta lievää puutosta oli jäljellä kotiutettaessa.