Tapauksen kuvaus

Yhdeksänvuotias, kryptorchidinen labradorinnoutaja-uros ohjattiin Kalifornian Davisin yliopiston William R. Pritchardin eläinlääketieteellisen lääketieteen opettamissairaalassa arvioitavaksi suuren vatsan sisäisen ja vasemmanpuoleisen nivuskalvomassan vuoksi. Potilas esiteltiin lähettävälle eläinlääkärille 3 viikkoa aiemmin, koska hän valitti letargiaa, ruokahaluttomuutta ja kiinteää, nopeasti kasvavaa massaa vasemmassa nivusessa. Kaupallisessa laboratoriossa (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japani) suoritetussa täydellisessä verenkuvassa (CBC) todettiin selvä leukosytoosi, jolle oli ominaista neutrofilia, vasemmanpuoleinen siirtymä ja kohtalainen trombosytopenia (20 päivää ennen leikkausta; taulukko 1). Lisäksi todettiin lymfosytoosi ja monosytoosi (7915 solua/μl; RI: 150-1350 solua/μl). Seerumin biokemiassa ei havaittu kliinisesti merkittäviä poikkeavuuksia. Vatsan ultraäänitutkimuksessa havaittiin suuri vatsaontelon sisäinen massa, joka näytti olevan yhteydessä vasempaan nivustaipeeseen nivustaipeen kautta. Tutkimuksellinen laparotomia ja leikkausbiopsia tehtiin lähettävällä klinikalla, ja histopatologian mukaan kyseessä oli joko SCT tai lisämunuaisen kasvain.

Potilas oli esittelyhetkellä virkeä ja hänen elintoimintonsa olivat normaalit. Vatsa oli kireä ja kohtalaisesti laajentunut, eikä erillisiä vatsan rakenteita voitu tunnustella. Vasemmalla nivusalueella oli 15 senttimetrin kokoinen kiinteä, kiinteä massa. Potilaalla oli myös hieman suurentuneet nännit ja lineaarinen preputiaalinen eryteema.

Merkittäviin hematologisiin muutoksiin (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) kuului lievä normosyyttinen, normokrominen, ei-regeneratiivinen anemia, normaali valkosolujen määrä ja erotusdiagnostiikka sekä selvä trombosytopenia (1 vrk preoperatiivisesti, taulukko 1). Kliinisesti merkittävät biokemialliset arvot (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA), jotka todettiin tällä käynnillä, olivat hypoalbuminemia (21 g/l; RI: 34-43 g/l) ja hyperglobulinemia (37 g/l; RI: 17-31 g/l). Aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika oli lievästi koholla (13,4 s; RI: 10,4-12,9 s), fibrinogeeni oli lievästi koholla (20,8 μmol/l; RI: 3,2-9,1 μmol/l) ja D-Dimeerit olivat lievästi koholla (196 ng/ml; RI: 0-186 ng/ml). Seerumin estradiolipitoisuus oli selvästi koholla, 145 pg/ml (ehjä mies RI: 10-30 pg/ml). Luuytimen aspiraattisytologiassa oli harvinaisia kypsiä megakaryosyyttejä, jotka olivat hajallaan näytteissä, mikä viittaa selvään megakaryosyyttiseen hypoplasiaan. Erytroidi-linjan kypsyminen oli järjestäytynyttä, ja niiden määrä oli lisääntynyt näytteissä. Granulosyyttilinja oli riittävä, ja sen kypsyminen oli säännöllistä, ja satunnaisia jättimäisiä kaistaleita, jotka tulkittiin granulosyyttiseksi dysplasiaksi. Granulosyytti:erytroidi-suhde oli 1:2,5:1 500 solun erotusdiagnoosin perusteella (kuva 1).

Thoraxin röntgenkuvissa ei havaittu viitteitä keuhkometastaasista. Vatsan ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia (CT) vahvistivat suuren liuskaisen, hyvin verisuonitetun massan, joka ulottui vasemmalta nivusalueelta, nivusrenkaan läpi ja koko vatsaontelon läpi aina oikean ventraalisen maksan kaudaalipuolelle asti (kuva 2). Massa oli erittäin kystinen ja heterogeenisesti kontrastia lisäävä. Vasemmalla kaudaalisella lannerangan alapuolisella alueella sijaitsi lisäksi massa, joka oli samannäköinen ja kontrastin voimistama ja joka siirsi aortan ja kaudaalisen laskimolaskimon ventraalisesti ja oikealle. Tämä massa ulottui kraniaalisesti vatsaontelon massan pääkappaletta vasten. Tämä hypaxiaalinen massa tulkittiin massiivisesti suurentuneeksi vasemman välikarsinan imusolmukkeeksi, koska normaalia vasemman välikarsinan imusolmuketta ei ollut. Vasen virtsajohdin kulki massaa syöttävien epänormaalien mutkittelevien verisuonten pesän läpi, ja se oli tiiviisti sen ventrolateraalisen reunan vieressä. Muiden vatsaontelon imusolmukkeiden suurentumista todettiin, ja normaali vasen kiveskudos puuttui.

Tehdään oletusdiagnoosi estrogeenitoksisuudesta, joka on sekundaarinen SCT:n aiheuttama kryptorchoidisessa nivuskiveksessä. Omistajat ymmärsivät vakavan trombosytopenian aiheuttaman intraoperatiivisen verenvuodon riskin ja myelosuppressiosta johtuvan varovaisen pitkän aikavälin ennusteen ja päättivät jatkaa massan kirurgista poistoyritystä. Asiakkaan talous rajoitti verivalmisteiden käyttöä, mutta potilaalle annettiin 1 yksikkö verihiutaletiivistettä (Animal Blood Resources International, Dixon, Kalifornia, Yhdysvallat) suonensisäisesti ja desmopressiinia (DDAVP-injektio; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, Yhdysvallat) 1 μg/kg ruumiinpainoa (BW), SQ ennen leikkausta. Keskilinjan keliotomia-viilto, joka poikkesi vasemmalle puolelle esinahan kohdalta ja vasemman nivusalueen yli, tehtiin massan intra- ja ekstraabdominaalisten osien paljastamiseksi. Massa kulki ihonalaiselta nivustaipeen alueelta nivustaipeen rengasrenkaan läpi ja ilmeistä kivesten valtimoa ja laskimoa pitkin vasemman munuaisen kaudaaliseen napaan asti. Massan vatsaontelon sisäinen osa oli valtava, hyvin verisuonikas ja monisäikeinen, ja se oli kiinnittynyt vasempaan virtsajohtimeen ja munuaisen kaudaaliseen napaan (kuva 3). Massan nivusensisäinen osa irrotettiin ihonalaisista kiinnikkeistä ja vietiin nivusrenkaan läpi vatsaonteloon, jotta massa voitiin poistaa en bloc. Suurentunut vasemman keskimmäisen suoliluun imusolmuke visualisoitiin aortan lateraalipuolella. Tämän metastaattisen imusolmukkeen poistamista en bloc yritettiin, mutta se keskeytettiin, koska verenvuoto jatkui, mikä liittyi hypaxiaalisen lihaksen irrottamiseen, ja koska potilaan pakattu solutilavuus ja kokonaisproteiinipitoisuus pienenivät 22 prosenttiin ja kokonaisproteiinipitoisuus 52 g/l toimenpiteen aikana. Kaikkien muiden verisuoniliitosten poistamisen ja muista viskeraalisista rakenteista huolellisen eristämisen jälkeen massa sidottiin ja leikattiin kapeimmasta isthmusista, jossa se kiinnittyi suurentuneeseen vasempaan keskimmäiseen suoliluun imusolmukkeeseen. Nivustaipeen laajeneva vika, joka oli syntynyt, kun massa oli levinnyt nivustaipeen läpi vatsaonteloon, rekonstruoitiin yksinkertaisilla 2-0 PDS:n keskeytetyillä ompeleilla, jotta estettäisiin viskeraalinen tyrähtäminen tulevaisuudessa, ja ventraalinen keskiviivan keliotomia suljettiin. Oikea kives poistettiin suljetulla kastraatiolla tavanomaista preskrotaalista lähestymistapaa käyttäen. Potilaan toipuminen sujui ongelmitta. Leikkauksen jälkeen todettiin kohtalainen parapreputiaalinen, inguinaalinen ja abdominaalinen mustelma. Potilas kotiutettiin ja hänelle annettiin ohjeet tiukasta liikunnan rajoittamisesta ja verenvuodon merkkien tarkasta seurannasta. Amoksisilliini/klavulaanihappo (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg painokiloa, PO, q12h, ja tramadoli (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1,3-2,6 mg/kg painokiloa, PO, 8-12 tunnin välein tarpeen mukaan kipuun, määrättiin kotiutumisen yhteydessä.