Review

Materiaalit ja menetelmät

PubMed-tietokannasta etsittiin vertaisarvioituja, vain englanninkielisiä artikkeleita hakusanoilla ”lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion”. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: alkuperäisartikkelit, jotka koskivat erilaisia kirurgisia lähestymistapoja lannerangan ahtauman hoitoon, mukaan lukien pelkkä lannerangan laminaektomia, lannerangan laminaektomia ja fuusio, itsenäinen ALIF ja itsenäinen LLIF. Poissulkukriteereihin kuuluivat artikkelit, joissa ei raportoitu mitään aiemmin mainituista korrelaatioista, artikkelit, joissa keskityttiin muihin kirurgisiin lähestymistapoihin, joita käytetään lannerangan ahtauman hoidossa, tietokannan päällekkäisyyksiä ja ei-englanninkielistä kirjallisuutta. Tämän jälkeen artikkelit suodatettiin siten, että ne sisälsivät vain kokotekstejä katsausartikkeleita tai kliinisiä tutkimusartikkeleita.

Tulokset

Näillä aiemmin mainituilla alkuperäisillä hakusanoilla haettiin yli 5 000 artikkelia. Valittujen artikkeleiden tiivistelmien ja otsikoiden tarkastelun ja suodatuksen jälkeen kaksoiskappaleet jätettiin pois valitusta joukosta ja lisäartikkelit poistettiin otsikoiden uudelleenseulonnan jälkeen. Jäljelle jääneistä artikkeleista etsittiin tarvittavat tiedot. Tarkemman tarkastelun jälkeen tässä kirjallisuuskatsauksessa käytettiin 23 vertaisarvioitua artikkelia, joissa käsiteltiin lannerangan pelkkää laminaektomiaa verrattuna lannerangan laminaektomiaan ja fuusioon, itsenäiseen ALIF:ään ja itsenäiseen LLIF:ään seuraavasti:

Dekompressiivinen lannerangan laminaektomia yksin vs. lannerangan laminaektomia ja fuusio

Monissa tutkimuksissa on selvitetty, johtaako dekompressio yhdessä fuusion kanssa parempiin tuloksiin kuin pelkkä dekompressio lannerangan selkärangan ahtauman hoidossa. Forsth ym. tekivät Swedish Spinal Stenosis Study -tutkimuksen, jossa potilaat satunnaistettiin pelkkään dekompressioon tai dekompressioon ja fuusioon lannerangan selkärangan ahtauman hoitamiseksi degeneratiivisen spondylolisteesin kanssa tai ilman sitä . Tiedot osoittivat, että näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkittävää eroa ensisijaisen lopputuloksen, Oswestryn invaliditeetti-indeksin (ODI), osalta kahden ja viiden vuoden kuluttua (ODI-pisteet vaihtelevat välillä 0-100, ja korkeammat pisteet merkitsevät vakavampaa invaliditeettia) . Myöskään spondylolisteesipotilaiden ja spondylolisteesittömien potilaiden alaryhmän analyysi ei osoittanut merkittävää eroa ryhmien välisissä tuloksissa. Selkä- ja jalkakipua mittaavat visuaalis-analogiset asteikot (VAS) olivat toissijaisia lopputulosmittareita, eivätkä ne myöskään osoittaneet merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä kahden vuoden kuluttua. Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja myöskään seurantaleikkaustarpeen osalta keskimäärin 6,5 vuoden kuluessa, ja fuusioleikkausryhmässä 22 prosenttia potilaista ja dekompressioryhmässä 21 prosenttia potilaista . Vaikka ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja tehokkuuden tai jatkokirurgian suhteen, komplikaatioiden ja hoitokustannusten suhteen oli merkittäviä eroja. Komplikaatioiden osalta duraalisia repeämiä esiintyi yhtä usein molemmissa ryhmissä, mutta antibiootteja mutta ei puhdistusta vaativia haavainfektioita esiintyi yli kaksi kertaa useammin fuusioryhmässä (10 %) kuin pelkkää dekompressiota käyttäneessä ryhmässä (4 %). Keskimääräinen sairaalahoidon pituus oli lähes kaksi kertaa pidempi fuusioryhmässä (7,4 päivää vs. 4,1 päivää), ja fuusioryhmässä oli myös pidempi leikkausaika, suurempi verenhukka ja suuremmat leikkauskustannukset . Kaiken kaikkiaan Swedish Spinal Stenosis Study -tutkimuksen tulokset puoltavat pelkkää dekompressiota pelkkään dekompressioon verrattuna dekompressioon ja fuusioon, kun kyseessä on lannerangan ahtauma, johon liittyy tai ei liity spondylolisteesi.

Ghogawala ym. tekivät Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP) -tutkimuksen (SLIP = Spinal Laminectomy vs. Instrumented Pedicle screw fusion), satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen, joka keskittyi homogeeniseen potilaspopulaatioon, jolla oli ei-mobilisoituva, yksitasoinen, asteen yksi asteen spinatolisteesi . Potilaat satunnaistettiin pelkkään dekompressioon tai dekompressioon ja fuusioon, ja heitä seurattiin neljän vuoden ajan. Ensisijaisena tulosmittarina tarkasteltiin terveyteen liittyvää elämänlaatua, jota mitattiin Short Form-36 (SF-36) -lomakkeen fyysisen komponentin yhteenvetopistemäärällä (vaihteluväli 0-100, ja korkeammat pistemäärät merkitsivät parempaa elämänlaatua) . Todettiin, että kahden vuoden kuluttua leikkauksesta fuusioleikkausryhmän potilaiden SF-36-fyysisen komponentin yhteenvetopistemäärä nousi merkittävästi enemmän kuin dekompressioryhmän potilaiden SF-36-fyysisen komponentin yhteenvetopistemäärä. Tämä vaikutus säilyi kolmen ja neljän vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Toissijainen mittari, ODI-pisteet, ei kuitenkaan osoittanut merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä 2, 3 tai 4 vuotta leikkauksen jälkeen. Toinen tärkeä havainto oli, että uusintaleikkausten osuus neljän vuoden aikana leikkauksen jälkeen oli 14 prosenttia fuusioryhmässä ja 34 prosenttia dekompressioryhmässä; tämä ero oli tilastollisen merkitsevyyden kynnyksellä (P = 0,05) . Dekompressioryhmän uusintaleikkaukset johtuivat kaikki kliinisestä epävakaudesta, ja fuusioryhmän kaikki uusintaleikkaukset johtuivat viereisen tason sairaudesta . Verenhukka, toimenpiteen kesto ja sairaalassaoloaika olivat kaikki merkitsevästi suurempia fuusioryhmässä. Kirjoittajat päättelivät, että lannerangan laminaektomiaan ja fuusioon liittyi hieman suurempi, mutta kliinisesti merkityksellinen parannus fyysiseen terveyteen liittyvässä elämänlaadussa verrattuna pelkkään laminaektomiaan.

Ruotsalaisessa selkärangan stenoositutkimuksessa (Swedish Spinal Stenosis study) ja SLIP-tutkimuksessa (SLIP study) saatiin ristiriitaisia tuloksia pelkän dekompression tehokkuudesta verrattuna dekompressioon ja fuusioon.Jälkimmäisessä tutkimuksessa saatiin näyttöä siitä, että dekompressio ja fuusio olivat ylivertaisempia, ainakin potilailla, joilla oli oireileva stenoosi ja ei-mobilisoituva, yksitasoinen, luokan 1 selkärangan spondylolisteesi. SLIP-tutkimusta on kritisoitu sen pienestä otoskooksi, sillä vain 66 potilasta satunnaistettiin. Tutkimuksessa ei myöskään havaittu eroa ryhmien välisissä ODI-pisteissä, mikä kyseenalaistaa johtopäätöksen, jonka mukaan fuusioryhmän elämänlaatu oli parempi. ODI-pistemäärä oli myös toissijainen tulosmittari ensisijaisen sijaan, mitä on myös kritisoitu . Dekompressioryhmän 34 prosentin uusintaleikkausprosentti on myös yllättävän korkea, ja jotkut kirjoittajat ovat siksi kyseenalaistaneet leikkaustekniikan . Fuusioryhmän reoperaatioprosentiksi mainittiin 14 %, mikä oli odotettua alhaisempi. Epsteinin vuosien 2015 ja 2016 katsauksissa vanhasta ja uudesta kirjallisuudesta todettiin viereisen tason sairaus jopa 30 prosentilla potilaista, joille tehtiin fuusio, ja uusintaleikkausprosentti lähenteli 80 prosenttia viiden vuoden kuluttua leikkauksesta . SLIP-tutkimuksen tekijät väittävät, että ODI-arvot voivat parantua ajan myötä. Kahden ryhmän ODI-pisteiden muutos lähtötilanteesta neljässä vuodessa oli tilastollisen merkitsevyyden rajoilla, kun p-arvo oli 0,05 . He toteavat kuitenkin, että tehon puute on suuri huolenaihe, kun keskitytään ODI-pisteisiin analysoitaessa kahta ryhmää . Toisaalta SLIP-tutkimuksen tekijät väittävät, että ruotsalainen tutkimuspopulaatio oli heterogeeninen eikä siinä yksilöity, millä potilailla oli instabiliteetti tai kuinka monta tasoa hoidettiin, mikä herättää huolta siitä, että nämä puutteet olisivat voineet vaikuttaa heidän havaintoihinsa, joiden mukaan ”hyötyä ei ollut” . Yhteenvetona voidaan todeta, että ruotsalaistutkimus tarjoaa II-tason näyttöä siitä, että dekompressioryhmän ja dekompressioryhmän sekä fuusioryhmän välillä ei ole eroa. SLIP-tutkimus sen sijaan tarjoaa I-tason näyttöä fuusion tehokkuudesta, joka parantaa tuloksia ja alentaa uusintaleikkausten määrää verrattuna pelkkään dekompressiiviseen laminaektomiaan potilailla, joilla on selkärangan ahtauma ja ei-liikkuva yksitasoinen 1. asteen spondylolisteesi .

Ahmed ym. tekivät myös meta-analyysin satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista sekä retrospektiivisistä ja prospektiivisista kohorttitutkimuksista, joissa tarkasteltiin pelkkää dekompressiota vs. dekompressiota ja fuusio yhdistelmällä tehtävää fuusiohoitoa lannerangan ahtauman hoidossa. Tulokset osoittivat, että dekompressio ja fuusio olivat 2,55 kertaa parempia kuin pelkkä dekompressio ODI:n suhteen. Dekompressio ja fuusio -ryhmä oli 2,1 kertaa parempi kuin pelkkä dekompressio -ryhmä selkäkivun VAS-arvon osalta ja 1,4 kertaa parempi jalkakivun osalta. Kaiken kaikkiaan kirjoittajat päättelivät, että dekompressio plus fuusio on 3,5 kertaa parempi kuin pelkkä dekompressio selkäkivun ja jalkakivun ODI- ja VAS-arvojen osalta .

Yavin ym. tekivät meta-analyysin tutkimuksista, joissa verrattiin ei-operatiivista hoitoa, pelkkää dekompressiota ja dekompressiota sekä fuusiota degeneratiivisen lannerangan taudin hoidossa. He päättelivät, että parannukset kivussa, työkyvyttömyydessä ja tyytyväisyydessä olivat suurimmat potilailla, joille tehtiin fuusio spondylolisteesin vuoksi . Komplikaatiot ja uusintaleikkausriski rajoittivat fuusion merkitystä potilailla, joilla ei ole spondylolisteesia . Resnick ym. tekivät kirjallisuuskatsauksen ja julkaisivat ohjeet lannerangan fuusioleikkauksesta potilailla, joilla ei ole spondylolisteesia. He totesivat, että lannerangan fuusion ei ole osoitettu parantavan tuloksia potilailla, joilla on eristetty lannerangan ahtauma, jos instabiliteettia ei ole, eikä sitä siksi suositella . Yhteenvetona voidaan todeta, että lannerangan ahtauman hoidossa on tehty monia tutkimuksia, joissa on verrattu pelkkää dekompressiota dekompressioon ja fuusioon, mutta niiden johtopäätökset ovat vaihdelleet. Potilaan anatomia, patologia, elämäntapa ja toiveet on otettava huomioon parasta vaihtoehtoa valittaessa.

Stand-alone ALIF

Kun lannerangan interbody-fuusio on potilaan kohdalla aiheellinen, on päätettävä, mitä lähestymistapaa käytetään turvallisesti ja tehokkaasti. Lannerangan anteriorinen lähestymistapa lannerangan interbody-fuusioon on yksi vallitsevista tekniikoista diskogeenisen lannerangan kivun kirurgisessa hoidossa. Aikaisemmin ALIF-menetelmään on liittynyt runsaasti intraoperatiivisia komplikaatioita ja fuusion epäonnistuminen riittämättömien häkkien vuoksi. Uusien leikkaustekniikoiden ja häkkien käyttöönoton myötä itsenäisen ALIF-leikkauksen komplikaatio- ja fuusioprosentit ovat osoittautuneet tyydyttäviksi. ALIF-menetelmän etuihin muihin lähestymistapoihin verrattuna kuuluvat suora keskilinjanäkymä välilevytilaan ja nikamavartaloiden laaja lateraalinen paljastuminen, mikä mahdollistaa tehokkaan välilevytilan tyhjentämisen ja implantin koon ja pinta-alan maksimoimisen . Se mahdollistaa myös selkärangan takaosan lihasten ja anterolateraalisten psoas-lihasten säästämisen, mikä vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja invaliditeettia . Haittapuolina ovat komplikaatiot, kuten verisuoni- ja viskeraalivammat sekä retrogradinen siemensyöksy . Verisuonivamman kokonaisriski on 2,2-6,7 %, viskeraalisen vamman riski 5 % ja retrogradisen siemensyöksyn ja sympaattisen toimintahäiriön riski 3 % . ALIF-menetelmä on hyvä vaihtoehto L5-S1-tasolle ja kohtuullinen vaihtoehto L4-5-tasolle suurten verisuonten haarautumisen perusteella . Se ei ole vaihtoehto L4-5:n yläpuolisille tasoille.

Rao ym. tekivät prospektiivisen analyysin potilaista, joilla oli matala-asteinen spondylolisteesi ja joille tehtiin itsenäinen ALIF . He havaitsivat, että preoperatiivinen spondylolisteesi väheni postoperatiivisesti 6,4 %:iin ja välilevyn korkeus lisääntyi 175 %:iin preoperatiivisista arvoista, ja molemmat erot saavuttivat tilastollisen merkitsevyyden . VAS-kipupistemäärä parani 7,6:sta 2,2:een ja ODI-pistemäärä 56,9 prosentista 17,8 prosenttiin, ja molemmat erot olivat tilastollisesti merkitseviä. Radiologinen fuusioaste oli 91 %. Yleinen kliininen onnistumisprosentti oli 93 % . Lammli ym. tarkastelivat sarjaa potilaita, joilla oli degeneratiivinen lannerangan välilevysairaus ja joille tehtiin tason 1 tai 2 itsenäinen ALIF. Kahden vuoden seurannassa ALIF-potilaiden ODI- ja VAS-arvot paranivat merkittävästi leikkausta edeltäviin tasoihin verrattuna. Yhdelläkään potilaalla ei ollut intraoperatiivisia tai merkittäviä komplikaatioita. Näistä 118 potilaasta kolmella oli uusintaleikkauksia, jotka eivät liittyneet viereiseen tasoon tai fuusiokohtaan, kolmella uusintaleikkauksia, jotka liittyivät viereisen tason sairauteen, ja kolmella pseudoartroosia fuusiotasolla . Amaral et al. tekivät retrospektiivisen yhden keskuksen tutkimuksen, jossa tarkasteltiin potilaita, joilla oli lannerangan ahtauma ja 1. asteen spondylolisteesi ja joille tehtiin L5-S1:n itsenäinen ALIF. Selkäkivun VAS-arvo väheni 7,4:stä preoperatiivisesti 4,2:een kolmessa kuukaudessa, ja alaraajojen VAS-arvo väheni 5,1:stä preoperatiivisesti 2,8:aan kolmessa kuukaudessa, ja molempien erojen välillä saavutettiin tilastollinen merkitsevyys . ODI-indeksi laski 44:stä ennen leikkausta 31:een kolmen kuukauden kohdalla, mikä oli myös tilastollisesti merkitsevää . Kahdella 87 potilaasta oli laskimovaurio intraoperatiivisesti, ja kahdella potilaalla vatsakalvo avautui vahingossa. Yhdellä potilaalla oli postoperatiivinen retroperitoneaalinen hematooma ja yhdellä viiltotyrää, mutta yhdelläkään potilaalla ei ollut retrogradista siemensyöksyä . Lannerangan ahtauman erillisestä ALIF-leikkauksesta ei ole tehty paljon tutkimuksia, mutta sen jälkeen, kun kehojen väliset häkit ovat kehittyneet, se on osoittanut erittäin lupaavia tuloksia.

Sisäinen LLIF-leikkaus

Lannerangan lateraalinen lähestymistapa on Ozgurin ym. kuvailema uusi tekniikka, joka käsittää pääsyn välilevytilaan lateraalisen retroperitoneaalisen ja transpsoas-kirurgisen käytävän kautta . Tätä lähestymistapaa voidaan käyttää selkärangan lateraaliseen lähestymistapaan T12-L1-tasolta L4-L5-tasolle . Se ei sovellu L5-S1-tasolle, koska suoliluun harjanteet estävät sen . LLIF:n hyötyjä ovat suuri diskektomia, molemminpuolinen annulaarinen vapautus, suurten siirteiden asettaminen, epämuodostuman korjaaminen ja selkäydinhermojen epäsuora dekompressio . Anterioriseen lähestymistapaan verrattuna tämä lähestymistapa on vähemmän invasiivinen ja siinä vältetään suurten verisuonten ja sympaattisen ketjun retraktio . Lateraalinen lähestymistapa, toisin kuin anteriorinen lähestymistapa, säilyttää tyypillisesti myös ligamenttirakenteet, mukaan lukien etummaisen pitkittäisnivelsiteen . Lihavuus voi helpottaa lateraalista lähestymistapaa kohdelevyyn vetämällä vatsakalvon sisältöä etupuolelle, mikä helpottaa lähestymistapaa retroperitoneaalisen käytävän kautta . Sitä vastoin lihavuus voi olla esteenä ALIF-menetelmässä käytetyn anteriorisen lähestymistavan onnistumiselle. LLIF-menetelmän suhteellisia vasta-aiheita ovat epänormaali tai haastava verisuonten tai pleksusten anatomia sekä aiempi retroperitoneaalinen leikkaus . LLIF:n yhteydessä on mahdollisia riskejä lannerangan plexukselle, psoas-lihakselle, munuaisille ja suolistolle, ja lähestymistavan aikana on noudatettava riittävää varovaisuutta näiden keskeisten rakenteiden välttämiseksi .

Ahmadian ym. tekivät monikeskustutkimuksen potilaskartoituksista potilaille, joille tehtiin itsenäinen minimaalisesti invasiivinen LLIF, ja mukaan otettiin 59 potilasta, joilla oli patologisia sairauksia, kuten välilevyjen rappeumasairaus, spondylolisteesi ja skolioosi . Fuusioaste oli 93 % 12 kuukauden kuluttua, ja vain kaksi potilasta tarvitsi uusintaleikkauksen . VAS-arvo parani 69,1:stä 37,8:aan ja ODI-arvo 51,8:sta 31,8:aan, ja molemmat erot olivat tilastollisesti merkitseviä . Huomionarvoista on, että 70 %:lla potilaista oli 0-luokan laskeuma ja 30 %:lla I- ja II-luokan laskeuma . Marchi ym. tekivät prospektiivisen havainnointitutkimuksen, johon osallistui 52 potilasta, joille tehtiin LLIF-toimenpide yhden tason I/II asteen spondylolisteesin vuoksi. Tiedot osoittivat, että keskimääräiset VAS-arvot selälle laskivat 78:sta 31:een ja keskimääräiset VAS-arvot jaloille laskivat 54:stä 31:een, ja molemmat erot olivat tilastollisesti merkitseviä . Myös keskimääräiset ODI-pisteet paranivat merkittävästi 66 prosentista 30 prosenttiin . Fuusio havaittiin 86,6 prosentissa hoidetuista tasoista, kun taas lopuissa havaittiin epätäydellistä luun sisäänkasvua; pseudoartroosia ei kuitenkaan havaittu. Postoperatiivisesti 10 potilaalla (19,2 %) esiintyi psoas-heikkoutta ja viidellä potilaalla (9,6 %) reiden etuosan tunnottomuutta, mutta molemmat oireet hävisivät kuuden viikon kuluessa. Yhteensä seitsemällä tasolla (13,5 % tapauksista) tarvittiin uusintaleikkaus. Viidessä revisioleikkauksessa syynä oli korkea-asteinen vajoaminen, joka aiheutti instabiliteettia tai restenoosia, ja kahdessa revisioleikkauksessa dekompressiota ei saatu aikaan. Agarwal et al. tekivät retrospektiivisen analyysin 55:stä yli 70-vuotiaasta potilaasta, joille oli tehty itsenäinen LLIF. ODI-pisteet laskivat merkittävästi 46,2:sta 31,1:een. Viidelle potilaalle jouduttiin tekemään uusintaleikkaus siirteen vajoamisen vuoksi. Tutkimuksessa todettiin, että LLIF voidaan suorittaa turvallisesti ja tehokkaasti iäkkäille. Watkins ja muut havaitsivat, että nivelrikkoa ei syntynyt 19 prosenttia tasoa kohti ja 27 prosenttia potilasta kohti. Nemani ym. tekivät retrospektiivisen analyysin 117 potilaasta, joille oli tehty itsenäinen LLIF, ja havaitsivat, että 16 kuukauden seurannassa 10,3 prosenttia tarvitsi posteriorisen dekompression vuoksi uusintaleikkauksen, useimmiten restenoosin vuoksi. Kirjoittajat päättelivät, että itsenäinen LLIF on hyväksyttävä toimenpide potilaille, joilla on lannerangan selkärangan ahtauma.

Laws ym. vertasivat itsenäisen ALIF:n ja itsenäisen LLIF:n biomekaanisia eroja. Verrattuna ehjään tilaan stand-alone LLIF vähensi merkittävästi liikelaajuutta fleksiossa, ekstensiossa ja lateraalisessa taivutuksessa . Toisaalta kirjoittajat havaitsivat, että itsenäinen ALIF ei vakauttanut liikesegmenttejä verrattuna ehjään tilaan . Kaiken kaikkiaan itsenäistä LLIF-menetelmää voidaan käyttää tehokkaasti tietyissä potilasryhmissä.