Asiantuntijakommentti
Trend Watch -tiedot vahvistavat, että perusterveydenhuollon lääkäreiden ja psykiatrien masennuslääkkeiden lääkkeenmääräämiskäytännöissä on pieniä mutta merkittäviä eroja, jotka heijastavat jossakin määrin eroja näiden kahden tieteenalan näkemissä potilastyypeissä. Tiedot osoittavat myös, että merkittävä vähemmistö tämän lääkeryhmän lääkemääräyksistä näyttää liittyvän muihin sairauksiin kuin ahdistuneisuuteen ja masennukseen. Tiedot havainnollistavat myös dramaattisesti masennuslääkkeiden tämänhetkistä ”markkinatilannetta”, joka epäilemättä on merkittävässä asemassa suunniteltaessa, miten uusia masennuslääkkeitä otetaan käyttöön seuraavan vuosikymmenen aikana.
Ensimmäisen kohdan osalta psykiatrit määräävät paljon enemmän trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA-lääkkeitä) ja noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton estäjää bupropionia kuin heidän perusterveydenhuoltoalan kollegansa. TCA-lääkkeet ovat edelleen perinteinen kolmas hoitolinja potilaille, jotka eivät reagoi SSRI-lääkkeisiin, joko yksinään tai yhdessä SSRI-lääkkeen kanssa, mikä epäilemättä selittää, miksi psykiatrit käyttävät niitä edelleen enemmän.1 STAR*D-tutkimuksen tulokset eivät kuitenkaan vahvistaneet, että TCA-lääke nortriptyliini olisi ollut parempi kuin mirtatsapiini kahden uudemman hoitojakson jälkeen.2 Hoidon riittävyyttä mittaavat toimenpiteet, mukaan luettuna keskimääräinen vuorokausiannos, herättävät kuitenkin huolta siitä, että TCA-lääkkeitä ei määrätä riittävän voimakkaasti, silloin kun niitä käytetään. Bupropionin osuus psykiatrien kirjoittamista masennuslääkemääräyksistä on noin 15 prosenttia, kun taas perusterveydenhuollossa vain noin yhdeksän prosenttia. Tähän on useita hyviä syitä: 1) Bupropioni on ollut suosituin lääke kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa jo yli 10 vuoden ajan3 , ja nämä potilaat ovat todennäköisemmin psykiatrin hoidossa. 2) Bupropioni on yksi suosituimmista lääkkeistä, joita käytetään yhdistettyihin masennuslääkkeisiin hoitoresistenttien masennusoireyhtymien hoidossa1 , ja tätä lääkekäytäntöä käyttävät yleisemmin mielenterveyslääkärit kuin perusterveydenhuollon lääkärit;4 ja 3) jotkut lääkärit käyttävät edelleen bupropionia seksuaalisten toimintahäiriöiden vastalääkkeenä SSRI- ja SNRI-lääkkeillä annettavan hoidon aikana, mikä taas liittyy psykiatrien suurempaan halukkuuteen yhdistää masennuslääkkeitä. Bupropioni on epäilemättä hyödyllinen lääke, ja se on ainoa laajalti määrätyistä masennuslääkkeistä, jolla ei ole käytännössä lainkaan seksuaalisia sivuvaikutuksia.5 Ironista kyllä, joitakin syitä, joiden vuoksi psykiatrit käyttävät mieluiten bupropionia, eivät ole tukeneet viimeaikaiset kaksisuuntaista masennusta koskevat kontrolloidut tutkimukset, joissa bupropionin teho ja siedettävyys olivat vertailukelpoisia SSRI-lääkkeisiin sertraliiniin6 ja paroksetiiniin7 eivätkä sen teho ja siedettävyys olleet lumelääkettä tehokkaammat.7 Samoin STAR*D-tutkimuksessa ei osoitettu, että se olisi parempi liitännäislääke kuin buspironi hoitoresistentin hoidossa,8 eikä sen arvoa SSRI-lääkkeiden aiheuttamien seksuaalisten toimintahäiriöiden ”vastalääkkeenä” voitu vahvistaa yhdessä pienessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa.9
Mitä tulee masennuslääkkeiden määräämiseen muihin kliinisiin käyttöaiheisiin kuin masennukseen ja ahdistuneisuuteen, näyttää siltä, että noin viidesosa masennuslääkkeiden käytöstä johtuu jostakin muusta häiriöstä. Koskaan ei voi olla varma, missä määrin näitä lukuja hämärtää artefakti (eli lääkäri koodaa samanaikaisen lääketieteellisen häiriön, kuten ärtyvän suolen oireyhtymän, vaikka hän määrää lääkkeitä ahdistuksen tai masennuksen oireiden lievittämiseksi välttääkseen potilaan leimaamista). On kuitenkin myös totta, että kaksi masennuslääkettä on tässä suhteessa todella poikkeavia: Duloksetiinia ja amitriptyliiniä määrätään runsaasti erilaisista kipuoireista kärsiville potilaille, ja amitriptyliiniä määrätään myös moniin muihin somaattis-psykosomaattisiin sairauksiin. Koska duloksetiini on ainoa nykyaikaisista masennuslääkkeistä, jolla on virallinen FDA:n käyttöaihe kivunhoitoon (eli diabeettisen neuropaattisen kivun hoitoon), tämä ei ole kovinkaan yllättävää, vaikkakin on huomionarvoista, että amitriptyliiniä määrätään nykyään paljon vähemmän masennuksen ja ahdistuksen hoitoon kuin muihin sairauksiin. Tämä heijastaa ehkä sitä, että komplisoitumattoman ahdistuksen ja masennuksen hoitoon on monia hyviä vaihtoehtoja, mutta yleisiin somatoformisiin häiriöihin vain vähän.
Tämänhetkisistä masennuslääkemarkkinoista voidaan todeta, että tiedot vahvistavat sen, että nyt harjoitamme käytäntöä aikakaudella, jolloin rinnakkaislääkkeitä määrätään ensisijaisesti ja tavallisesti toissijaisesti ennen kuin harkitaan merkkilääkkeitä; tämä havainto pätee yhtä lailla perusterveydenhuollossa kuin psykiatrisissa yksiköissä. Trend Watch -luettelossa olevat kolme vielä patenttisuojattua masennuslääkettä – asitalopraami, venlafaksiini XR ja duloksetiini – muodostavat hieman yli neljänneksen kaikista lääkemääräyksistä. Koska geneeriset SSRI-lääkkeet ja bupropionin eri geneeriset valmisteet ovat kohtuullisen turvallisia ja tehokkaita edullisia vaihtoehtoja, uusien, vielä kehitteillä olevien yhdisteiden valmistajilla on suhteellisen tiukka tavoite, johon heidän on päästävä kaupallisen menestyksen saavuttamiseksi: Tarvitsemme lääkkeitä, jotka ovat joko huomattavasti tehokkaampia (ja yhtä hyvin siedettyjä), huomattavasti paremmin siedettyjä (ja yhtä tehokkaita) tai tehokkaita sellaisten potilaiden yksilöitävissä olevalle osajoukolle, joita ei hoideta tehokkaasti nykyisillä standardeilla.