5. Keskustelu
Granulomatoottisen tulehduksen diagnosointi on yleinen käytäntö patologiassa. Granulomatoottisen reaktion yleisiä syitä ovat infektiiviset aiheuttajat, kuten mykobakteerit, sienet, loiset jne. ja ei-infektiiviset etiologiat, kuten sarkoidoosi, vierasesineet, Wegenerin granulomatoosi, Crohnin tauti jne. Lisäksi tiettyihin kasvaimiin tiedetään liittyvän granulomatoottinen reaktio parenkyymissä, esim. Hodgkinin tauti.1-3 Erotusdiagnostiikka ja hoito edellyttävät kliinisten löydösten ja histologian taitavaa tulkintaa.
Infektiot ovat yleisimpiä disseminoituneen granulomatoottisen taudin syitä. Jotkut asiantuntijat pitävät infektiota kaikkien tällaisten sairauksien perimmäisenä syynä, mutta joissakin se jää edelleen havaitsematta; viime vuosikymmenen aikana molekyylidiagnostiikan tekniikoiden kehittyminen on mahdollistanut sellaisten aiheuttajaorganismien tunnistamisen, joita ei aiemmin tunnistettu.4
Tularemiaa aiheuttaa Francisella tularensis -bakteeri. Sitä esiintyy luonnostaan kaneilla, jäniksillä ja jyrsijöillä. F. tularensis voi tarttua ihmiseen eri mekanismeilla: Tartunnan saaneiden niveljalkaisten puremat, suora kosketus tartunnan saaneisiin eläimiin, tartunnan saaneiden eläinkudosten tai -nesteiden käsittely, suora kosketus saastuneeseen maaperään tai veteen, saastuneen ruoan, veden tai maaperän nauttiminen, tartuntavaarallisten aerosolien hengittäminen.5-8
F. tularensis -bakteerin viljelemisen vaikeuden vuoksi suurin osa tularemiatapauksista diagnosoidaan kliinisen taudinkuvan ja/tai serologisten tutkimusten perusteella.9,10. Ihmisten tularemiatapausten diagnoosi vahvistetaan yleensä osoittamalla vasta-ainevaste F. tularensis -bakteeria vastaan, mikä tapahtuu noin kaksi viikkoa taudin puhkeamisen jälkeen.11 Seerumin vasta-aineiden osoittaminen onnistuu useimmiten agglutinaatiolla tai ELISA-testillä.11 Kaupallisesti saatavilla olevia antigeenejä voidaan käyttää myös tavallisissa putkiagglutinaatiotesteissä. Neljänkertaista nousua sairauden aikana tai yksittäistä tiitteriä, joka on 1:160 tai suurempi, pidetään diagnostisena.12 Ensimmäisessä tapauksessa kainalon LAP-biopsiassa todettiin märkivä granulomatoottinen lymfadeniitti. Hänet ohjattiin klinikkaamme tuberkuloosin oletusdiagnoosin perusteella. Kaikki muut granulomatoottisen tulehduksen syyt, ensisijaisesti tuberkuloosi, oli suljettu pois kliinisten, laboratorio- ja radiologisten löydösten perusteella. Anamneesissa esiintyneen piikkipistoksen vuoksi tehtiin Francisella tularensis -agglutinaatiotesti.
CSD:tä esiintyy vain ihmisillä, erityisesti niillä, joita kissanpennut raapivat tai purevat ja joille kehittyy sen jälkeen alueellinen imusolmuketulehdus, joka on proksimaalisesti vammakohdan lähellä. Ensisijainen tartunta kohdistuu imusolmukkeisiin, joissa esiintyy ensin lymfaattista hyperplasiaa. Myöhemmin hajanaiset granuloomat, joiden keskellä on nekroosia, sulautuvat yhteen ja muodostavat paiseet. Bartonella henselae on vastuussa oleva gramnegatiivinen bakteeri.13 CSD:n kliininen diagnoosi perustuu suurentuneen imusolmukkeen ja mahdollisesti ihovaurion havaitsemiseen kosketuskohdassa. Lääkäreiden olisi selvitettävä, onko potilas ollut kosketuksissa kissojen, koirien, jyrsijöiden, kirppujen, punkkien tai muiden verta imevien niveljalkaisten kanssa. B. henselae -infektioon viittaavaan patologiaan kuuluu granulooman muodostuminen, johon liittyy mikroabskesseja ja follikulaarista hyperplasiaa.14,15 Laboratoriodiagnostiikkaan kuuluvat viljely-, histologiset, serologiset ja molekyylimenetelmät.16 Bartonellan viljely on edelleen monimutkainen prosessi.17 Käytännöllisempi laboratoriodiagnoosimenetelmä on B. henselae -vasta-aineiden serologinen määritys. Serologisen diagnoosin haittoja ovat vaihteleva herkkyys ja spesifisyys, kyvyttömyys erottaa toisistaan aktiivinen ja aiempi infektio sekä Bartonella-lajin spesifisen vasta-ainevasteen puuttuminen, mikä johtaa ristireaktiivisuuteen.14,15 Valtaosa CSD-tapauksista paranee spontaanisti eikä vaadi antibioottihoitoa. Komplisoituneessa CSD:ssä suositellaan trimetopriimi-sulfametoksatsoli-, siprofloksasiini- tai atsitromysiinihoitoa, ja gentamysiini varataan vaikeasti sairaalle potilaalle.18
Tapauksessamme kainalon LAP-biopsiassa raportoitiin mikroabskessi ja nekrotisoiva granulomatoottinen imusolmukesympfadeniitti. Kaikki muut granulomatoottisen tulehduksen syyt, ensisijaisesti tuberkuloosi, oli suljettu pois kliinisten, laboratorio- ja radiologisten löydösten perusteella. Yksityiskohtaisen anamneesin perusteella selvisi, että hänellä oli ollut kissanpurema 1 kuukausi sitten. Kosketuskohdassa nähtiin ihomuutos. Niinpä hänellä diagnosoitiin CSD kliinisten ja histologisten löydösten perusteella. Kolmen kuukauden seurannan aikana LAP ei uusiutunut.
IGM on harvinainen, etiologialtaan tuntematon rintasairaus, joka esiintyy yleensä nuorilla naisilla.19 Sille on ominaista rinnan arka massa, joka jäljittelee karsinooman kliinisiä ja radiologisia piirteitä. Tuberkuloosin, lepran ja bakteeri-infektioiden, kuten brusellan, lisäksi sieni- ja loisinfektiot sekä vierasesinereaktiot voivat johtaa granulomatoottiseen rintatulehdukseen.20-22 IGM:ää voi esiintyä 17-82-vuotiailla naisilla, ja sen keskimääräinen esiintymisikä on 30-34 vuotta.20-23 Vaikka joissakin aiemmissa tutkimuksissa on väitetty, että IGM kehittyy kahden vuoden kuluessa synnytyksestä ja että se liittyy imettämiseen, suun kautta otettavien ehkäisypillereiden käyttökokeiluihin ja hyperprolaktinemian esiintymiseeen, nämä eivät kuitenkaan päde kaikissa tapauksissa.24,25 IGM-diagnoosin tekeminen edellyttää, että kaikki muut granulomatoottisen utaretulehduksen syyt, ensisijaisesti tuberkuloosi, suljetaan pois sen jälkeen, kun histopatologisessa tutkimuksessa on todettu granulomatoottinen tulehdus.22 Optimaaliseksi hoidoksi voidaan suositella täydellistä resektiota tai kortikosteroidihoitoa. Koska 38 %:lla potilaista esiintyy uusiutumista, pitkäaikainen seuranta on aiheellista.26 Tapauksessamme ei ollut synnytystä, imetystä, suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden käyttöä tai hyperprolaktinemiaa kahden vuoden aikana. Rintakudoksen biopsia paljasti noncaseating lobulaarisen granulooman, jossa ei ollut viitteitä pahanlaatuisuudesta. Seerumin kasvainmerkkiainepitoisuudet olivat normaalit. Kudos-, yskös- ja keuhkohuuhtelunäytteiden AFB- ja tuberkuloosiviljelyt olivat negatiivisia. Kaikki muut laboratoriolöydökset sekä vatsa- ja kaulan alueen ultraäänitutkimukset olivat normaalit. PPD oli negatiivinen. Kaikista tutkimuksista huolimatta mitään tuberkuloosiin, sienitautiin, loistautiin tai muihin granulomatoottisia vaurioita aiheuttaviin sairauksiin liittyvää löydöstä ei löytynyt. Tätä tapausta ehdotettiin IGM:ksi. Yhdeksän kuukauden seurannassa rintakudoksen US-kuvaus oli normaali.
Maissa, joissa tuberkuloosin esiintyvyys on suuri, tuberkuloosia pidetään ensimmäisenä granulomatoottisten sairauksien erotusdiagnostiikassa. Yksityiskohtainen anamneesi ja fyysiset tutkimukset on tehtävä granulomatoottisten sairauksien erotusdiagnostiikassa, ja tuberkuloosi on suljettava pois. Näin voidaan ehkäistä tarpeetonta lääkkeiden käyttöä ja hoitokustannuksia sekä lääkkeiden sivuvaikutuksia.