Mitä ne merkitsevät?

Lataa täydellinen tietolehtinen poikkeavista cfDNA-tuloksista.

Mitä on soluvapaan DNA:n seulonta (cell-free DNA screening, cfDNA)?

cfDNA-seulonta (josta käytetään myös nimitystä ei-invasiivinen prenataalitestaus, NIPT, tai ei-invasiivinen prenataalinen seulonta, NIPS) on seulontatesti, jossa hyödynnetään bioinformatiikan algoritmeja ja seuraavan sukupolven DNA:n pätkien sekvensointia äidin seerumissa, jotta voidaan määritellä raskauden aikana esiintyvien kromosomitilojen todennäköisyys. Kaikilla ihmisillä on omaa soluvapaata DNA:ta verenkierrossaan. Raskauden aikana myös istukan soluvapaata DNA:ta (pääasiassa trofoblastisoluja) kulkeutuu äidin verenkiertoon ja sekoittuu äidin soluvapaaseen DNA:han. Trofoblastisolujen DNA heijastaa yleensä sikiön kromosomiperimää.

cfDNA:lla seulotaan rutiininomaisesti trisomia 21, trisomia 18 ja trisomia 13. Myös sikiön sukupuolen, sukupuolikromosomien aneuploidian, muiden aneuploidioiden, triploidian ja tiettyjen mikrodeleetioiden seulonta on mahdollista. cfDNA-paneeliin sisältyvät tilat vaihtelevat suorittavan laboratorion mukaan. cfDNA:lla ei voida seuloa kaikkia kromosomi- tai geneettisiä tiloja.

Mitä epänormaali cfDNA-tulos tarkoittaa?

Epänormaalit tulokset merkitsevät lisääntynyttä riskiä tietylle tilalle. Poikkeava tulos ei kuitenkaan ole diagnostinen, ja potilaille olisi tarjottava varmistavaa testausta diagnostisella menettelyllä, kuten lapsivesipunktiolla. Poikkeava tulos voi viitata sairastuneeseen sikiöön, mutta se voi olla myös väärä positiivinen tulos sairastumattomassa raskaudessa, rajoittuneessa istukan mosaiikismissa, istukan ja sikiön mosaiikismissa, kadonneessa kaksosessa, äidin tunnistamattomassa tilassa tai muussa tuntemattomassa biologisessa tapahtumassa.

Mitä eroa on tuloksella ”Positiivinen” tai ”Aneuploidia havaittu” ja riskipistemäärällä ”>99 %”?

Ero raportoinnissa on laboratoriokohtainen, mutta kaikki merkitsevät kuitenkin samaa asiaa: riski on lisääntynyt. Nämä tulokset edustavat cfDNA:n löydöksiä eivätkä välttämättä edusta sikiön kromosomiperimää. >99 %:n riskitulos ei tarkoita, että on yli 99 %:n todennäköisyys, että raskaus on sairastunut johonkin sairauteen. ”Positiivinen” tai ”Aneuploidia havaittu” ei tarkoita, että sikiöllä on lopullisesti kromosomiongelma.

Miten tarkka on epänormaali tulos?

Testejä mainostetaan usein potilaille ja terveydenhuollon tarjoajille >99 prosentin tarkkuudella. On tärkeää tiedostaa, että tämä on väestötason tilasto ja koskee kaikkia seulottuja naisia. Koska suurin osa raskauksista ei vaikuta ja useimmat tulokset ovat ”matalan riskin” testejä, tämä testi on 99-prosenttisesti oikea kaikkien naisten kohdalla. Todennäköisyys, että korkean riskin tulos viittaa sairastuneeseen sikiöön, ei kuitenkaan ole 99 prosenttia useimmissa tapauksissa. Jotta voidaan määrittää, kuinka todennäköistä on, että korkean riskin tulos on todella positiivinen, on laskettava positiivinen ennustearvo.

Mikä on positiivinen ennustearvo?

Positiivinen ennustearvo (PPV) on niiden positiivisten tulosten osuus, jotka ovat todellisia positiivisia. Toisin sanoen PPV vastaa kysymykseen: ”Millä todennäköisyydellä epänormaali cfDNA-tulos tarkoittaa, että sikiöllä on tämä sairaus?”.” PPV riippuu testin herkkyyden ja spesifisyyden lisäksi suuresti myös sairauden esiintyvyydestä. Seuraavassa esitetään yhteenveto viidestä eri tutkimuksesta, joissa arvioitiin cfDNA-seulonnan PPV:tä.

Kuten nämä tutkimukset osoittavat, PPV vaihtelee sairauden, tutkimuspopulaation ja sairauden esiintyvyyden mukaan kyseisessä populaatiossa (a priori riski) sekä cfDNA-seulan herkkyyden ja spesifisyyden mukaan. Vaikka tutkimukset tukevat sitä, että cfDNA-seulonnan PPV on korkeampi kuin perinteisten seulontatestien, on tärkeää huomata, että näitä PPV-arvoja ei voida soveltaa yleisesti potilaisiin. PPV on korkeampi potilailla, joiden a priori todennäköisyys on korkeampi iän tai muiden seulontatulosten perusteella; PPV on alhaisempi naisilla, joiden a priori riski on alhaisempi. Jos kaikki muut tekijät ovat samat, PPV on esimerkiksi korkeampi 40-vuotiailla naisilla kuin 20-vuotiailla, koska aneuploidian a priori-riski kasvaa äidin iän myötä.

Miten selitän nämä tulokset potilaalleni?

Voit selittää nämä tulokset samalla tavalla kuin selittäisit muutkin seulontatestit ottaen huomioon, että cfDNA-seulonnassa on vähemmän vääriä positiivisia tuloksia kuin perinteisessä seulonnassa. Vaikka epänormaali tulos lisää huomattavasti huolta, se ei anna diagnostista vastausta, ja varmistuksen saamiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. Huolestuneisuuden aste riippuu suuresti seulan herkkyydestä ja spesifisyydestä sekä häiriön esiintyvyydestä, johon voivat vaikuttaa erityinen sairaus, äidin ikä, raskausikä, ultraäänilöydökset ja sukuhistoria.

Esimerkiksi 44-vuotiaalla, jolla on suurentunut sikiön niskan läpikuultavuusmittaus ja Downin oireyhtymää koskeva epänormaali cfDNA-tulos, on erittäin suuri todennäköisyys, että hänellä on oikeasti positiivinen tuloksentekotulos (koska esiintyvyys ja näin ollen myös positiivinen positiivinen tuloksentekotulos (PPV) on korkea tässä väestössä). Vertaa tätä 24-vuotiaaseen, jonka ultraäänitutkimus on normaali ja jonka cfDNA-tulos on epänormaali trisomia 13:n osalta ja jolla on pienempi mahdollisuus saada todellinen positiivinen tulos (koska esiintyvyys ja siten PPV on alhainen tässä väestössä). Kuten perinteisessä äidin seerumin seulonnassa, kaikki epänormaalit tulokset eivät osoita yhtä suurta riskiä.

Mitä jos on myös epänormaaleja ultraäänilöydöksiä?

Vaikka epänormaalit ultraäänilöydökset voivat lisätä epäilyä tietystä sairaudesta, ultraäänitutkimus ei ole diagnostinen, ja sitä olisi käytettävä toisena välineenä riskin arvioinnissa. Invasiivisia testejä tarvitaan diagnoosin lopulliseksi vahvistamiseksi ja geneettisen neuvonnan avustamiseksi uusiutumisriskin arvioinnissa, ennusteessa ja hoidossa.

Mitkä ovat seuraavat vaiheet?

Vahvistavaa testausta CVS:llä tai lapsivesipunktiolla olisi tarjottava kaikille naisille, joilla on poikkeava cfDNA-tulos. Potilaita, jotka valitsevat CVS:n varmistusta varten, olisi neuvottava tämän tekniikan rajoituksista, sillä rajoittunut istukan mosaiikismi voi selittää epänormaalin cfDNA:n, ja se voidaan havaita CVS:llä, erityisesti silloin, kun tilataan aneuploidia FISH. Trofoblastisolut ovat ensisijainen soluvapaan DNA:n lähde äidin veressä, ja ne ovat myös soluja, jotka analysoidaan aneuploidian FISH-testauksessa. Rajoitettu istukan mosaiikismi voi aiheuttaa epänormaalin cfDNA-tuloksen ja epänormaalin CVS FISH- ja/tai karyotyyppituloksen. Rajoitettu istukan mosaiikismi ei yleensä vaikuta lapsivesipunktiossa analysoitaviin soluihin, koska ne ovat pääasiassa peräisin sikiön ihosta ja virtsateistä.

Mitä jos potilaani kieltäytyy invasiivisesta testauksesta?

Jos diagnostisesta testauksesta kieltäydytään, raskauden hoidon tulisi määräytyä ultraäänilöydösten ja äidin indikaatioiden perusteella. Lisäultraäänitutkimuksia ja sikiön kaikukardiografiaseulontaa voidaan harkita, jos cfDNA-tulokset ovat epänormaaleja. Synnytyksen jälkeinen arviointi fyysisen tutkimuksen ja/tai karyotyypin avulla on aiheellista synnytyksen jälkeen.

Miten löydän geneettisen neuvojan?

Geneettiset neuvojat ovat terveydenhuollon ammattilaisia, joilla on erityiskoulutus cfDNA-seulontaan ja geneettiseen testaukseen ja seulontaan liittyviin psykososiaalisiin monimutkaisuuksiin. He voivat auttaa sinua selittämään tulokset potilaallesi, auttaa potilasta ymmärtämään geneettisen tilan ja helpottaa päätöstä jatkotestauksesta. Geneettinen neuvonantaja löytyy nsgc.org-sivuston ”Find a Genetic Counselor” -linkistä. Lisätietoja yksittäisistä geneettisistä sairauksista ja näiden sairauksien kansallisista etujärjestöistä löytyy myös osoitteesta www.lettercase.org/prenataltesting/ .

1. Wang JC, Sahoo T, Schonberg S, Kopita KA, Ross L, Patek K, Strom CM. Epäjohdonmukaiset noninvasiiviset prenataalitestit ja sytogeneettiset tulokset: tutkimus 109 peräkkäisestä tapauksesta. Genet Med. 2014 Aug 7.
2. Bianchi DW, Parker RL, Wentworth J, Madankumar R, Saffer C, Das AF, Craig JA, Chudova DI, Devers PL, Jones KW, Oliver K, Rava RP, Sehnert AJ; CARE Study Group. DNA-sekvensointi verrattuna tavanomaiseen synnytystä edeltävään aneuploidian seulontaan. N Engl J Med. 2014 Feb 27; 370(9):799-808.
3. Choy KW, Kwok KY, Lau ET, et al. Discordant karyotype results among noninvasive prenatal screening positive cases. In: The Shifting Landscape of Genetic Testing: Approaches and Success Stories, Platform Session, Abstract #19, American Society of Human Genetics 2013 Annual Meeting, Boston, MA, USA, 2013.
4. Meck JM, Dugan EK, Aviram A, et al. Non-invasive prenatal screening: a cytogenetic perspective. In: Oral Platform Presentations: Cytogenetics, Abstract #17, American College of Medical Genetics and Genomics 2014 Annual Meeting, Nashville, Tennessee, USA, 2014.
5. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, et al. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med. 2015 Apr 23; 372(17):1589-97.

Fact Sheet for Medical Professionals. A product of the National Society of Genetic Counselors (NSGC) Prenatal Special Interest Group, kesäkuu 2015. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):n (American College of Obstetricians and Gynecologists) hyväksymä, 10. kesäkuuta 2015, ja se on tulkittava ACOG:n kliiniseksi ohjeistukseksi.