Kun arvioit potilaita, joiden kohtaukset saattavat olla epileptisiä tai psykogeenisiä, näyttö viittaa kolmeen hyödylliseen diagnostiseen vaiheeseen:
- Vaihe 1: Luonnehdi kohtausta sen laukaisevien tekijöiden ja esitystavan perusteella.
- Vaihe 2: Tunnista psykiatrinen liitännäissairaus, joka saattaa olla psykogeenisten ei-epileptisten kohtausten (PNES) saostajana.1
- Vaihe 3: Hanki video-EEG ja verikokeet epilepsian fysiologista vahvistusta varten.
Tässä artikkelissa kuvataan tapausesimerkin avulla, miten nämä vaiheet toteutetaan etsimällä johtolankoja potilaan kohtaus- ja psykiatrisesta anamneesista ja valitsemalla tehokkaat laboratoriokokeet. Kun PNES-diagnoosi tulee selväksi, ehdotamme empaattista lähestymistapaa, joka voi auttaa potilaita kehittämään terveempiä reaktioita stressiin.
Laatikko
Potilailla, joilla on psykogeeninen ei-epileptinen kohtaus (PNES)on paljon tukahdutettua vihaa ja elämän stressitekijöitä. Psykodynaamisissa tulkinnoissa PNES:n oletetaan olevan emotionaalisen ahdistuksen tiedostamaton muuntuminen fyysisiksi oireiksi, toisin kuin faktahäiriön tarkoituksellisuus. Tukahdutetut traumaattiset lapsuuden seksuaaliset kokemukset voivat olla merkittäviä.2
Perhedynamiikka. PNES voi olla maladaptiivinen kommunikaatiomenetelmä, jolla yksilö käyttää käyttäytymistä manipuloidakseen ympäristöä täyttääkseen emotionaalisia tarpeitaan tai kompensoidakseen ympäristöä, joka ei suvaitse suoraa verbaalista ilmaisua.3
Ominaisuudet. PNES-potilaat ovat heterogeeninen ryhmä. Heidän täysimittainen älykkyysosamääränsä on keskimäärin 92, ja he kuuluvat älyllisen kapasiteetin ja neuropsykologisen toimintakyvyn alempaan kvartiiliin. PNES ilmaantuu yleensä 20-vuotiaana, mutta voi esiintyä missä iässä tahansa. PNES on yleisempi naisilla kuin miehillä (suhde 4:1).4,5
Liitännäissairaudet. Jopa 40 %:lla epilepsiakeskuksissa hoidettavista potilaista on raportoitu olevan sekä epilepsia että PNES.4,5 EEG-videomonitorointiyksikössä tehdyssä yhden vuoden tutkimuksessa kuitenkin vain 9,4 %:lla PNES-potilaista oli interiktaalisia epileptiformisia purkauksia, jotka tukevat samanaikaista epilepsiadiagnoosia.4
PNES voi liittyä vahvasti somatoformiseen häiriöön, mielialahäiriöön, ahdistuneisuushäiriöön, lyhytaikaiseen reaktiiviseen psykoosiin tai skitsofreniformiseen häiriöön.6
TAPAUS: ERILAISENLAINEN KOKONAISKÄYTTÄYTYMISEN TAPAUS
Neiti X:n aviomies toi hänet ensiapupoliklinikalle, kun hänellä oli ollut jo kolmas toonis-klooninen kouristuskohtaus yhden viikon sisällä. Mies kertoi, että hänen silmänsä olivat yhtäkkiä pyöristyneet ylöspäin ja hänestä tuli veltto ja kaatui sen jälkeen, kun he olivat riidelleet rahasta. Hän sai pienen ohimovamman, mutta tähän kohtaukseen – toisin kuin aiempiin kohtauksiin – ei liittynyt suun vaahtoamista tai ulosteen tai virtsan pidätyskyvyttömyyttä.
Neiti X:llä, 35-vuotias, on aiemmin ollut kouristuskohtauksia ja hän on ollut viisi vuotta työttömänä, jolloin kohtaukset olivat hallitsemattomia. Hänen kohtauksiaan on vakautettu 18 kuukauden ajan fenytoiinilla, 300 mg bid. Hän on ollut kahdesti sairaalahoidossa masennushäiriön vuoksi, viimeksi 2 vuotta sitten. Sen jälkeen hänen masennuksensa on ollut remissiossa paroksetiinilla, 20 mg kerran päivässä. Hän ei käytä huumeita tai alkoholia. Hän on ollut naimisissa 8 vuotta, hänellä ei ole lapsia ja hän saa työkyvyttömyystuloja.
Neiti X:n tila vakautettiin ja hänet otettiin neurologiseen arviointiin. CT- ja MRI-kuvaukset olivat normaaleja, EEG-tallenteet olivat merkitsemättömiä, ja verikokeessa todettiin hieman kohonnut kreatiinikinaasi mutta normaali prolaktiini. Hänen fenytoiinipitoisuutensa seerumissa oli 12 mcg/ml (terapeuttinen alue 5-20 mcg/ml). Kun video-EEG-tallennus yhden kohtauksen aikana ei paljastanut mitään poikkeavaa, neurologi pyysi psykiatrista konsultaatiota.
PNES: EI ”PSEUDO”-TAPAUS
Potilaat, joilla on PNES, ovat heterogeeninen populaatio (Laatikko)2-6 , joka ilmaantuu toistuvasti ensiapupoliklinikoille, mikä johtaa moninkertaisiin tutkimuksiin ja hoitoon antiepileptisillä lääkkeillä. Ne, joilla on sekä PNES että epileptinen kohtaushäiriö, kuten neiti X, muodostavat erityisen vaikean kliinisen dilemman, sillä:
- kouristuslääkityksen lopettaminen voi pahentaa epileptisiä kohtauksia
- lääkityksen lisääminen siinä virheellisessä uskossa, että kohtauksen läpimurto on tapahtunut, voi johtaa toksisiin seerumitasoihin.
Psykologiset stressitekijät voivat saostaa PNES:n henkilöllä, jolla ei ole koskaan ollut kohtausta, tai henkilöllä, jolla on samanaikainen epilepsia. Potilaat, joilla on PNES, kiistävät usein emotionaalisen stressin ja kohtaustensa välisen yhteyden, kun taas epileptisen kohtauksen kokeneilla potilailla asia on yleensä päinvastoin.7,8
PNES:ää on kutsuttu ”pseudokohtaukseksi”, mikä termi on mielestämme epäoikeudenmukainen potilaita kohtaan, koska etiologiset tekijät ovat useimmiten alitajuisia.9 Vaikka eräs kirjoittaja on puolustanut termiä,10 olemme samaa mieltä muiden kanssa siitä, että ”pseudokohtaus” voi antaa harhaanjohtavan vaikutelman, että potilaat teeskentelevät oireitaan.9
Psykiatrinen liitännäissairaus. Kun PNES:ää epäillään, huolellinen anamneesi on olennaisen tärkeä, jotta voidaan tunnistaa edeltävä psykiatrinen liitännäissairaus, kuten somatoforminen, somatisaatio-, konversio- tai dissosiatiivinen häiriö. PNES:n taustalla voi olla myös mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöitä, skitsofreniaa, teeskentelyä ja fiktiivisiä häiriöitä, diffuuseja orgaanisia aivosairauksia ja kehityshäiriöitä tai niitä voi esiintyä samanaikaisesti niiden kanssa (taulukko 1).11,12
TAPAUS JATKUU: TÄRKEÄ VAIHTOEHTO
Neiti X otettiin psykiatriseen yksikköön. Hänen psykiatrisesta anamneesistaan kävi ilmi toistuva masennushäiriö ja poissuljettu päävamma. Hän oli lievästi masentunut, mutta ilmaisi vähäisiä kognitiivisia ja biologisia masennusoireita mielentilatutkimuksessa. Hän kiisti itsemurha- tai murha-ajatukset. Havaintokyky, ajatusprosessi ja kognitio olivat normaalit.