Tapaus

35-vuotias nainen, joka oli raskaana 38. raskausviikolla, tuli päivystyspoliklinikalle keskellä yötä valittaen vasemman jalan kipua. Hänellä oli myös lievää alaselkäkipua, mutta ei muita oireita. Sairaalan käytäntöjen mukaan kaikkien yli 20 raskausviikon potilaiden tulisi mennä suoraan synnytysosastolle, ellei heidän ongelmansa selvästi liittyisi raskauteen. Päivystyspoliklinikan luokittelussa kipu katsottiin luonteeltaan ei-obstetriseksi, joten hänet arvioitiin päivystyspoliklinikalla sen sijaan, että hänet lähetettäisiin synnytysosastolle.

Kuntotutkimuksessa kävi ilmi, että hänen vasen jalkansa oli hieman viileämpi kuin oikea jalka, mutta muutoin hänellä ei ollut huomautettavaa. Doppler-laskimon ultraäänitutkimus ei paljastanut viitteitä syvästä laskimotromboosista, mutta vasemmassa makuuasennossa jalan verenkierto näytti heikentyneen ja muissa asennoissa verenkierto oli normaali. Useiden tuntien arvioinnin ja tarkkailun jälkeen päivystyspoliklinikalla kipu diagnosoitiin tuki- ja liikuntaelinsairaudeksi. Synnytyslääkärin arvioinnin helpottamiseksi hänet siirrettiin hetkeksi synnytysosastolle. Sikiön seuranta oli normaalia, ja potilas kotiutettiin.

Seuraavana aamuna potilaan aviomies löysi hänet kuolleena kotoa. Hätäkeisarileikkaus tehtiin päivystyksessä, mutta sekä äiti että lapsi menehtyivät. Ruumiinavauksessa todettiin repeytynyt aortan dissekaatio.

Kommentti

Tämä tapaus havainnollistaa niitä usein esiintyviä haasteita, joita hoitohenkilökunta ja laitokset kohtaavat hoidettaessa raskaana olevia naisia, jotka usein saapuvat päivystyspoliklinikalle valituksin, jotka voivat olla synnytysluonteisia tai eivät. Raskaana olevan naisen, jolla on ei-obstetrinen vaiva, optimaalinen arviointi edellyttää raskauden fysiologian ja mahdollisten raskauteen liittyvien tilojen ymmärtämistä. Yhtä olennaista on kuitenkin suunnitelmallinen ja järjestelmällinen lähestymistapa näiden potilaiden hoitoon sekä avoin ja selkeä yhteydenpito synnytys- ja päivystyslääkäreiden välillä.

Vaikka aortan dissekaatio on harvinainen sairaus hedelmällisessä iässä olevalla naisella, se on potentiaalisesti kuolemaan johtava sairaus, joten se on pidettävä mielessä potilailla, joilla on yhteensopivia tapauksia. Tässä tapauksessa diagnostisia haasteita lisäsi entisestään suhteellisen epätavallinen taudinkuva, jopa taudissa, joka usein ilmenee epäspesifisin oirein ja merkein. Aortan dissekaation ajatellaan johtuvan aortan sisäkalvon repeämästä, johon liittyy usein iästä tai muista altistavista olosuhteista johtuvaa välikalvon rappeutumista. Nuorilla naisilla, joille kehittyy aortan dissekaatio, on yleensä jokin taudin riskitekijä, kuten Marfanin oireyhtymä, Ehlers-Danlosin oireyhtymä, verenpainetauti tai aorttaläpän kaksoiskappale. Monet ovat pitäneet raskautta riskitekijänä, ja jotkut ovat arvioineet, että jopa puolet kaikista alle 40-vuotiaiden naisten dissekaatioista tapahtuu raskauden aikana, tyypillisesti kolmannella raskauskolmanneksella.(1) Tuoreen katsauksen mukaan raskauden merkitystä riskitekijänä saatetaan liioitella.(2,3)

Aortan dissekaation kliininen oirekuva vaihtelee, ja se on riippuvainen dissekaation sijainnista ja tarkkuudesta. Laajassa rekisterissä mukana olleista yli 1 000 potilaasta, joilla oli aortan dissektio, 76 %:lla potilaista oli oireena rintakipu, 55 %:lla selkäkipu ja 18 %:lla migraatiokipu. 60 %:lla rintakehän röntgenkuvassa välikarsina oli laajentunut. 60 %:lla kipu kuvataan usein luonteeltaan repiväksi tai repiväksi. Kymmenellä prosentilla potilaista aortan dissekaation alkuoireena on eristetty jalkojen iskemia.(5) Kivun sijainti voi auttaa määrittämään dissekaation sijainnin (esim. rintakehän etuosan kipu liittyy nousevan aortan dissekaatioon, kaulan ja leuan kipu aortan kaareen, kipu interscapulaarisella alueella laskevaan rinta-aorttaan ja kipu lannerangan alueella tai vatsan alueella pallean alapuolella). Kun jonkin aortan haaran eheys vaarantuu, seuraa yleensä iskeemisiä ilmenemismuotoja. 1) Dissektio suoliluu- tai reisivaltimoon aiheutti todennäköisesti tämän potilaan jalkakivun.

Vähän julkaistua tietoa kuvaa aortan dissekoituman kliinistä ilmenemismuotoa raskauden aikana. Aortan dissektio, jonka alkuoireena on rinta- tai selkäkipu, on samankaltainen eri sukupuolilla, vaikka jotkut viittaavat siihen, että naisilla dissektio saattaa harvemmin ilmaantua äkillisesti alkavalla kivulla. 6 Raskauteen liittyvä dissektio oli harvinainen ryhmässä, johon kuului yli 300 naista, joilla oli ollut aortan dissektio. 2 Aortan välikerroksen kollageenin ja elastiinin rappeutumista pidetään dissektiolle altistavana tekijänä. Tämän yhdessä verenpainetaudin tai läppävirheiden (aorttaläpän kaksoispesäke) aiheuttaman lisääntyneen seinämäjännityksen kanssa oletetaan johtavan intiman repeämiseen ja dissekoitumiseen. Hypertensio on yhdistetty 25-50 prosenttiin aortan dissekaatiotapauksista raskaana olevilla naisilla. Proksimaalinen aortta on raskauteen liittyvän aortan dissekaation yleisin kohta, ja 75 prosentissa tapauksista intimarepeämä saa alkunsa 2 cm:n sisällä aorttaläpän kohdalla(7).(8) On kuitenkin huomattava, että raskaudenaikaisten aortan dissekoitumien aiheuttama äidin ja sikiön kuolleisuus on vähentynyt huomattavasti viimeisten kahden vuosikymmenen aikana.(1)

Ottaen huomioon sen harvinaisuuden ja tämän epätyypillisen esitystavan ei ole täysin yllättävää, että dissekoitumisdiagnoosia ei löydetty tällä potilaalla. Tästä huolimatta tämän potilaan luokittelussa ja varhaisessa hoidossa ilmeni joitakin ongelmia, ja ne auttavat valaisemaan yleisempiä turvallisuuskysymyksiä, jotka koskevat raskaana olevien potilaiden hoitoa, joilla on sekä synnytyssairauksia että muita kuin synnytyssairauksia. Viisi yleistä periaatetta olisi otettava huomioon, kun kehitetään systemaattista lähestymistapaa raskauden aikana ilmenevien kiireellisten sairauksien luokitteluun, arviointiin ja hoitoon.

1. Esittyvä vaiva Raskaana olevat naiset voivat tulla raskauden aikana lukemattomien vaivojen kanssa, mikä tekee asianmukaisesta luokittelusta haastavaa. Valitukset, jotka ovat selvästi synnytystapauksia (esim. episodinen alavatsakipu, joka on yhdenmukainen kohdun supistelujen kanssa), tulisi luokitella suoraan synnytysyksikköön. Vaivat, jotka eivät ole luonteeltaan obstetrisia tai jotka eivät selvästi liity synnytykseen (esim. rintakipu, akuutti hengenahdistus, jalkakipu), olisi kuitenkin luokiteltava yksittäisen laitoksen resurssien, konsulttien saatavuuden ja diagnostisten testien saatavuuden mukaan. Esimerkiksi raskaana oleva potilas, jolla on akuuttia rintakipua tai äkillistä hengenahdistusta, voidaan arvioida asianmukaisemmin päivystyspoliklinikalla, jossa on usein paremmat mahdollisuudet diagnostiseen kuvantamiseen kuin synnytysosastolla. Toisella tai kolmannella raskauskolmanneksella oleville raskaana oleville potilaille, joilla on raskauteen liittyviä vaivoja, olisi sitä vastoin parempi tehdä arviointi synnytysosastolla. Kummassakin tilanteessa selkeä kommunikaatio päivystyslääkärin ja synnytyslääkärin välillä on tärkeää. Taulukkoon 1 on koottu joitakin esimerkkejä raskaana olevilla naisilla esiintyvistä vaivoista, ja niistä voi olla apua laitokselle triage-käytäntöä laadittaessa.
2. Konsultin/kliinisen asiantuntemuksen saatavuus Synnytykseen liittyvissä kysymyksissä konsulttien ja kliinisen asiantuntemuksen saatavuus on yleensä synnytysosastolla. Muissa tilanteissa, kuten säärikivun yhteydessä, päivystyslääkärin asiantuntemus ja konsulttien nopea saatavuus voivat kuitenkin tehdä päivystyksestä sopivamman paikan arvioinnille. Terveydenhuoltojärjestelmän rakenteesta riippuen nämä resurssit voivat olla yhtä lailla käytettävissä synnytysosastolla. Paikallisten hallintoviranomaisten ja kliinisten johtajien olisi arvioitava huolellisesti omaa konsulttien saatavuuttaan sen määrittämiseksi, miten triage-järjestelmää voidaan parhaiten kehittää konsulttien ja kliinisen asiantuntemuksen saatavuuden mukaan.
3. Testauksen oikea-aikaisuus Kehittyneiden kuvantamis- ja testaustapojen saatavuuden olisi myös ohjattava laitoskäytäntöjen kehittämistä. Monissa tilanteissa diagnostiset testit, kuten tietokonetomografia (CT) tai ultraääni, voidaan suorittaa nopeimmin päivystyspoliklinikalla, kun taas toisissa tilanteissa sairaalassa sijaitseva yksikkö, kuten synnytysosasto, voi olla tehokkain. Säteilylle altistuminen on aina ollut erityinen huolenaihe raskauden aikana. Sikiön altistuminen ei yleensä aiheuta huolta ennen kuin altistuminen on kestänyt 5 radia (5000 mRad). Vatsan tietokonetomografiassa sikiö altistuu yleensä 150-200 mRadille, kun taas vatsan ja lantion tietokonetomografiassa sikiö altistuu noin 2000 mRadille.(9) Toisin sanoen huoli sikiön säteilystä ei saisi estää asianmukaista diagnostista arviointia.
4. Sikiön arvioinnin tarve Useimmille raskaana oleville naisille, joilla on kiireellisiä tai kiireellisiä vaivoja, tehdään muodollinen sikiönseuranta, paitsi jos sikiö ei selvästi ole vaarassa. Useimmissa tapauksissa sikiön arviointi tehdään nopeimmin ja perusteellisimmin synnytysolosuhteissa. Äidin olosuhteet edellyttävät kuitenkin joskus pitkää oleskelua päivystyspoliklinikalla (esim. usean järjestelmän trauman arviointi). Näissä tilanteissa sikiön elinkelpoisuudesta ja yksittäisen terveydenhuoltojärjestelmän mahdollisuuksista riippuen sikiön arviointi olisi järjestettävä päivystyspoliklinikalla. Olisi laadittava toimintaperiaatteet sen varmistamiseksi, että päivystyspoliklinikalla on tarvittaessa käytettävissä asianmukaiset kliiniset taidot ja laitteet sikiön jatkuvaa seurantaa varten. Jokaisessa päivystyspoliklinikassa olisi oltava valmiudet arvioida sikiön sydämen sykettä vähintään käsidopplerin avulla. Päivystyspoliklinikalla, jossa raskaana oleva nainen voi joutua viipymään pidempään, olisi laadittava menettelytapa sikiön seurantaa varten, jossa asianmukaisesti koulutettu henkilökunta tulkitsee monitorin mittaustuloksia. Tämä voidaan toteuttaa siten, että sikiöseuranta ja synnytyssairaanhoitaja tulevat päivystyspoliklinikalle tai, kuten meidän laitoksessamme, sikiöseuranta aloitetaan päivystyspoliklinikalla ja monitorin etätulkinta tehdään synnytyssairaalassa.
5. Raskausikä esittelyhetkellä Jotkin diagnoosit rajoittuvat tiettyihin raskauden aikaväleihin, ja ne on otettava huomioon alkuvaiheen arvioinnissa. Esimerkiksi kohdunulkoiset raskaudet esiintyvät tavallisimmin 5 ja 10 raskausviikon välillä. Niitä voi kuitenkin esiintyä vasta 14-15 raskausviikolla interstitiaalisessa raskaudessa (rypäleraskaus). Naiset, jotka tulevat raskauteen sikiön elinkelpoisuushetkellä tai sen läheisyydessä (noin 23-24 raskausviikolla), vaativat erityistä huomiota, koska he saattavat tarvita välitöntä sikiön arviointia ja mahdollista synnytystä. Toimintaperiaatteiden laatiminen päivystyspoliklinikan ja synnytysosaston välillä tapahtuvaa luokittelua ja siirtoa varten edellyttää raskauden iän huomioon ottamista. Jos esimerkiksi 22 raskausviikolla raskaana oleva nainen tulee päivystykseen emätinverenvuodon vuoksi ja hänen elintoimintonsa ovat vakaat, hänet siirretään synnytysosastolle (ks. taulukko 2, skenaario III). Hoitajien välisen yhteydenpidon olisi tapahduttava siirtohetkellä, jotta varmistetaan tietojen siirto (oireet, elintoiminnot jne.).

Michiganin yliopistossa (tertiäärinen lähetekeskus) on kehitetty triage-protokolla päivystyspoliklinikalle tulevia synnytyspotilaita varten (taulukko 2). Tässä tapauksessa potilas kuuluisi luokkaan V (lääketieteellinen vaiva, joka ei liity raskauteen, yli 20 raskausviikkoa), ja hänet arvioitaisiin päivystyksessä. Erilaisen diagnoosin huolellinen huomioiminen, asianmukainen konsultointi ja diagnostisten testien (esim. tietokonetomografia) harkittu käyttö olisivat voineet havaita aortan dissekaation ennen kotiutumista ja myöhempää traagista lopputulosta. Kun resursseja ja konsultteja on käytettävissä, tämä järjestelmä toimii hyvin, mutta se ei toimisi yhtä hyvin sairaalassa, jossa ei ole käytettävissä synnytysalan konsultteja. Jopa tällaisissa sairaaloissa sitä voidaan kuitenkin käyttää yleisenä ohjeena laitoksen toimintatapoja kehitettäessä.

Tässä tapauksessa äiti ja sikiö kärsivät traagisesta lopputuloksesta sairaalassa, jolla ei ilmeisesti ollut jäsenneltyä protokollaa synnytyspotilaiden lajittelua varten. On epäselvää, olisiko lopputulos ollut erilainen muualla. Tämä tapaus korostaa tarvetta laatia selkeät ohjeet raskaana olevien potilaiden kiireellistä hoitoa varten ja ylläpitää selkeää yhteydenpitoa hoitohenkilökunnan välillä.

Take-Home Points

• Aortan dissekaatio on harvinainen raskauden komplikaatio, mutta siihen liittyy huomattava sairastuvuus- ja kuolleisuusriski.
• Organisaatioiden tulisi laatia strukturoidut protokollat kiireellisissä tilanteissa tulevien synnytyspotilaiden triage-arviointia varten.
• Protokollien kehittämisessä sairaaloiden on otettava huomioon monia tekijöitä, kuten valitusten luonne, konsulttien ja testien saatavuus, sikiön seurannan tarve ja sikiön ikä.

Mark D. Pearlman, MD Professori ja varapuheenjohtaja, synnytysten ja naistentautien osasto Kirurgian professori University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Kliininen apulaisprofessori ja palvelupäällikkö, ensihoidon osasto University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Akuutin aortan dissekaation peripartiaalinen esitys. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortan dissektio naisilla go to PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD– aortan dissekaatiosta johtuva alaraajojen iskemia: yksittäinen esitys. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissekoituva aneurysma raskauden ja lapsivuodeajan aikana. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortan dissekaatio raskauden aikana: riskitekijöiden ja lopputuloksen analyysi. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Aortan dissekaation kliiniset, diagnostiset ja hoitonäkökulmat. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostinen kuvantaminen raskauden aikana: sikiöön kohdistuvat riskit. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Taulukot

Taulukko 1. Tapausesimerkkejä

Nämä tapaukset on otettu mukaan, jotta voidaan testata, miten laitoksen päivystyspoliklinikan triage-käytännöt käsittelevät erityyppisiä potilastapauksia. Yksi tapa käyttää näitä tapauksia olisi, että sekä päivystysosaston että synnytysosaston päälliköt kävisivät ne läpi, määrittäisivät, miten he hoitaisivat näiden potilaiden lajittelun, ja varmistuisivat siitä, että lajittelun odotukset ja tulokset ovat samanlaiset.

1. 21-vuotias G2P1 saapuu päivystyspoliklinikalle, koska raskaustesti oli positiivinen 7 raskausviikolla, hänellä oli 2 päivää kestänyt kipu oikeassa alaneljänneksessä eikä kohdunsisäistä raskautta löytynyt emättimen ultraäänitutkimuksessa.
2. 26-vuotias G2P1 oli ollut osallisena suurnopeusmoottoriajoneuvo-onnettomuudessa 34 raskausviikolla. EMS soittaa ja toteaa ilmeisen epämuodostuman oikeassa alaraajassa ja emätinverenvuodon.
3. 17-vuotias G1P0, jolla on positiivinen kotiraskaustesti tänään, saapuu runsaalla emätinverenvuodolla, pulssi 130 ja verenpaine 68/40.
4. 33-vuotias G3P2 saapuu synnytykseen synnytyksen loppuvaiheessa, ja esiinnouseva osa on nähtävillä introitussa.
5. 34-vuotias G3P2 22 raskausviikolla, jolla on kuumetta ja epigastrista ja oikean yläkvadrantin vatsakipua 5 tunnin ajan rasvaisen aterian syömisen jälkeen.
6. 28-vuotias G2P1 25 raskausviikolla liukastuu ja kaatuu jäällä, vääntää nilkkansa ja laskeutuu pakaroilleen. Hänellä on nilkkakipu ilman epämuodostumaa.

Taulukko 2. Triage-ohjeet päivystyspoliklinikalle tuleville synnytyspotilaille (muokattu Michiganin yliopiston sairaaloiden ja terveyskeskusten päivystyspoliklinikan ohjeista)

Kaikki potilaat, jotka saapuvat päivystyspoliklinikan triage-asemalle. täytetään ja dokumentoidaan triage-arviointi ennen synnytyksen (L&D) siirtoa

raskaana oleva potilas, jolla on	hoitovastuu
I. Trauma Minkä tahansa raskausajan raskaus, jossa on vamma. Kaikki raskaana olevat traumapotilaat >20 raskausviikolla, joilla on mikä tahansa vamma (lukuun ottamatta vähäisiä distaalisia raajavammoja), arvioidaan päivystyksessä välittömällä synnytyslääkärin konsultaatiolla paikan päällä Huom: Trauman luokittelu perustuu äidin vammaan	Arvioidaan päivystyksessä välittömällä synnytyslääkärin konsultaatiolla Soita sivujen operaattorille aktivoimaan ”synnytyskeskusryhmäsivut”-viestin avulla: ”OB chief to ED for OB trauma” Antenataalinen sikiöseuranta pakollinen kaikille raskaana oleville >20 viikkoa Soita L&D:lle ja ilmoita heille potilaasta ja pyydä seuraamaan lasta
II. Kiireellinen synnytysongelma Edessä oleva synnytys: supistukset alle 5 minuutin välein tai revenneet kalvot Perimortem-keisarileikkaus Vaginaalinen verenvuoto raskauteen liittyen, elintoiminnot epävakaat Huom: Jos yhteyttä otetaan ennen potilaan saapumista sairaalaan, ohjaa ambulanssi synnytyskeskukseen	Arvioidaan päivystyksessä välittömällä synnytysneuvolakonsultaatiolla Kutsu sivutoiminen operaattori aktivoimaan synnytyskeskuksen ryhmäsivu viestillä: ”Synnytyspäällikkö päivystykseen lähestyvää synnytystä varten”; ”Synnytyspäällikkö päivystykseen keisarinleikkausta varten”; tai ”Synnytyspäällikkö päivystykseen synnytysverenvuotoa varten” Sivuta synnytyskeskuksen triage RN:lle saapumisaika ja potilastiedot
III. Raskauteen liittyvä päävaiva: ≥13 raskausviikkoa Vaginaalinen verenvuoto Nesteen vuoto, joka sopii yhteen revenneiden kalvojen kanssa Kipu, joka sopii yhteen kohdun supistusten kanssa (esim, keskilinjan alavatsakivut 5-10 minuutin välein)	Kuljetus suoraan synnytyskeskukseen, ellei vakauttamista vaadita päivystyksessä ED:n triage RN kutsuu synnytyskeskuksen triage RN:n antamaan raportin ja ilmoittamaan potilaan lähestyvästä saapumisesta Potilas synnytyskeskukseen päivystysteknikon tai sairaanhoitajan kanssa, potilaan tilan perusteella Jos vakauttaminen on tarpeen, soita päivystäjälle aktivoidaksesi synnytyskeskuksen ryhmäsivun viestillä: ”Synnytyspäällikkö päivystykseen synnytysapua varten”
IV. Raskauteen liittymätön lääketieteellinen vaiva:	Arvioidaan päivystyksessä Puhelinkonsultaatio naistentautien ja synnytysten ylilääkärin tai päivystävän naistentautien ja synnytysten ylilääkärin kanssa, jos naistentautien ja synnytysten ylilääkäri ei ole käytettävissä
V. Raskauteen liittymätön lääketieteellinen vaiva: >20 raskausviikkoa	Jos sydän- tai hengitystie: arvioi päivystyksessä Puhelinkonsultaatio synnytysosaston ylilääkärin tai päivystävän naistentautien erikoislääkärin kanssa, jos synnytysosaston ylilääkäri ei ole paikalla Sikiön seuranta pakollista Jos kyseessä ei ole sydän tai hengitys: voidaan ottaa vastaan päivystyspoliklinikalla päivystyspoliklinikan triage RN konsultoi puhelimitse synnytysosaston ylilääkäriä keskustellakseen synnytyskeskukseen siirtämisestä
VI. Verenvuoto/kouristelu, hyperemesis gravidarum:	Arvioidaan päivystyspoliklinikalla gynekologin konsultaatiolla Kutsu gynekologian erikoislääkäri paikalle tarpeen mukaan Soitto synnytyslääkärin vastaanotolle
VII. Mahdollinen tai aktiivinen vesirokko Huom: Laita potilaalle kirurginen maski, kun hän saapuu päivystykseen	L&D-palvelut PAKOLLISET (Jos synnytys lähestyy, noudata edellä olevaa II kohtaa) ilmoita synnytyskeskuksen triage RN:lle, että potilaalla on ihottumaa ja että hän on synnyttämässä Synnytyskeskuksen triage RN valmistelee L&D-huoneen ja ilmoittaa siitä synnytysosaston ylilääkärille SAIRAANHOITOON RN kuljettaa suoraan L&D-huoneeseen L&D-palveluja EI tarvita-arvioidaan ED:ssä Puhelinkonsultaatio päivystävän gynekologian erikoislääkärin kanssa
VIII. Potilas	Arvioidaan synnytyskeskuksen triagessa
IX. Potilas >6 viikkoa synnytyksen jälkeen	Arvioidaan päivystyspoliklinikalla Synnytyskeskuksen triage RN ilmoittaa päivystyspoliklinikan hoitavalle RN:lle raportin antamisesta ja potilaan saapumisesta

.