Elokuu 26, 2011 – Kemoterapia voi olla syöpäpotilaalle hengenpelastavaa, mutta tahaton altistuminen näille voimakkaille aineille saattaa vaarantaa terveydenhuollon työntekijöiden hengen. Altistuminen ”passiiviselle kemoterapialle” voi aiheuttaa merkittäviä terveysriskejä, kuten välittömiä hermostovaikutuksia, akuutteja ja pitkäaikaisia lisääntymisvaikutuksia (esim. hedelmättömyys ja keskenmenot) sekä myöhemmän hematologisten pahanlaatuisten kasvainten riskin.

Uuden tutkimuksen mukaan, joka julkaistiin verkossa 16. elokuuta BMJ Quality & Safety -lehdessä & Elokuun 16. päivänä, ihon tai silmien altistuminen viimeisen vuoden aikana avohoitoympäristöissä työskentelevien sairaanhoitajien keskuudessa oli 16. Yleistä.9 %.

Tekijät havaitsivat, että suotuisa työympäristö, alhaisempi hoitotyön työmäärä ja kahden hoitajan sytostaattihoidon varmennuksen noudattaminen olivat yhteydessä vähäisempään altistumiseen.

Neulaturvallisuutta on edistetty voimakkaasti, mutta sytostaattihoidon turvalliseen käsittelyyn ei kiinnitetä paljon huomiota. ”Olemme minimoineet neulanpistotapahtumat niin, että ne ovat harvinaisia tapahtumia, jotka herättävät voimakkaan reaktion ylläpitäjiltä”, sanoi pääkirjoittaja Christopher Friese, RN, PhD, apulaisprofessori Michiganin yliopiston sairaanhoitokoulussa Ann Arborissa. ”Sairaanhoitajat menevät välittömästi arvioimaan ja antamaan ennaltaehkäisevää hoitoa. Mutta kemoterapia-altistuksen kohdalla näin ei ole.”

Mutta kemoterapia-altistuksen kohdalla näin ei ole.

”Uskon, että hyödyntämättömiä alueita ovat henkilökohtaisten suojavarusteiden johdonmukainen käyttö ja lääkkeiden/putkien turvallinen hävittäminen”, hän sanoi Medscape Medical Newsille. ”Kyse on koulutuksesta ja käyttäytymisen muutoksesta. Näitä asioita on kiistatta haastavaa muuttaa.”

Tohtori Friese ehdottaa, että näihin asioihin on käytettävä enemmän aikaa. ”Tärkeintä on saada sairaanhoitajat ajattelemaan eri tavalla lähestymistapaansa näiden aineiden käsittelyyn”, hän sanoi.

Accidental Exposure Underreported?

On myös täysin mahdollista, että sairaanhoitajat ilmoittavat liian vähän tahattomasta altistumisesta. ”Kun olemme keskustelleet sairaanhoitajien kanssa havainnoistamme, olemme myös saaneet tietää, että hyvin harvat ilmoittavat esimiehilleen vuotoista, vuodoista ja niin edelleen”, tohtori Friese sanoi. ”Tämä heikentää esimiesten mahdollisuuksia puuttua nykyisiin käytäntöihin turvallisuuden parantamiseksi.”

”Minusta tuntuu, että sairaanhoitajat ovat hämmentyneitä, kun vuotoja tapahtuu”, hän lisäsi. ”Aivan kuten olemme keskittyneet potilasturvallisuuden osalta syyttömään kulttuuriin, on aika tehdä sama työntekijöiden turvallisuuden osalta.”

Säännösten puute

Hoitoa, jota ennen annettiin sairaalassa, annetaan nykyään yhä useammin avohoidossa, ja myös kemoterapian annostelusta vastaavat suurelta osin sairaanhoitajat. Näille aineille altistumiseen liittyvistä riskeistä huolimatta ei kuitenkaan ole olemassa sääntelykehystä, joka koskisi kemoterapian antamista onkologian avohoitoympäristöissä. Kansallinen työturvallisuus- ja työterveyslaitos antoi vuonna 2004 antineoplastisille ja muille vaarallisille lääkkeille altistumista työssä koskevan varoituksen, jossa esitetään kenties vahvimmat perustelut näihin lääkkeisiin liittyvistä vaaroista.

Ilmoitetun asiakirjan alussa näkyvässä ja pahaenteisessä laatikkovaroituksessa todetaan:

”Vaarallisten lääkkeiden kanssa tai niiden läheisyydessä työskentely terveydenhuoltoympäristöissä voi aiheuttaa ihottumaa, hedelmättömyyttä, keskenmenoa, synnynnäisiä epämuodostumia ja mahdollisesti leukemiaa tai muita syöpiä.”

Varoitus on kuitenkin neuvoa-antava eikä sillä ole lainsäädännöllistä täytäntöönpanovaltaa. Myös Centers for Medicare and Medicaid Services valvoo vain vähän kemoterapian antamista, kirjoittajat huomauttavat.

Amerikkalaisen kliinisen onkologian yhdistys ASCO (American Society of Clinical Oncology) ja onkologian hoitoyhdistys ONS (Oncology Nursing Society) antoivat vuonna 2009 vapaaehtoiset turvallisuusstandardit, jotka koskevat kemoterapian antamista ambulatorisessa hoitoympäristössä (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Ei kuitenkaan tiedetä, kuinka moni hoitokäytäntö noudattaa näitä standardeja, ja toistaiseksi ASCO:n Quality Oncology Practice Initiative -järjestö on sertifioinut vain 74 hoitokäytäntöä standardien noudattamisen osalta.

Quality Oncology Practice Initiative -järjestön sertifiointia varten arvioidut 17 standardia ovat suurelta osin suunnattu potilasturvallisuuteen, eivätkä ne koske turvallisia käsittelykäytäntöjä ja niihin liittyviä toimintatapoja, tohtori Friese ja yhteistyökumppanit korostavat. Lisäksi tällä hetkellä ei myöskään ole käytössä mekanismia, jolla seurattaisiin tahattomia altistumisia kemoterapialle tai olosuhteita, joissa altistuminen tapahtui.

Työkuormitus ja turvallisuuskulttuuri

Valtaosa kemoterapiasta annetaan avohoitoympäristöissä, mikä korostaa tämän tutkimuksen tärkeyttä, kommentoi Martha Polovich, PhD, RN, apulaisjohtaja kliinisistä käytänteistä Duken onkologisessa verkostossa Durhamissa Pohjois-Carolinan osavaltion Durhamissa, jota kysyttiin ulkopuolista kommentointia varten.

”Tämä tutkimus on hyödyllinen siinä mielessä, että se osoittaa, miten se vaikuttaa turvallisuuteen – ei vain potilaiden vaan myös työntekijöiden kannalta”, totesi tohtori Polovich, joka on myös yksi ASCO/ONS-ohjeiden kirjoittajista. ”Kaikki liittyy yhteen, koska se koskee terveydenhuollon tarjoajien terveyttä.”

Käytäntöjen välillä on vaihtelua, mutta työmäärä oli yksi merkittävimmistä altistumisriskiin vaikuttavista tekijöistä, tohtori Polovich huomautti. ”Sairaanhoitajien työmäärät on yhdistetty muihin terveydenhuollon ongelmiin”, hän sanoi. ”Tämä ei ole uutta alalla, että työmäärä liittyy turvallisuuteen. Olemme tienneet tämän 1970-luvulta lähtien, mutta kukaan ei ole yrittänyt soveltaa sitä terveydenhuoltoon ennen kuin vasta äskettäin.”

Yksi ongelmaksi avohoitoympäristössä on kuitenkin muodostunut se, että akuuttiuden mittaamiseen ei ole oikein hyviä välineitä. ”Ei todellakaan ole olemassa hyvää mittaria, joka olisi hyvin validoitu”, hän sanoi.”

Toinen mielenkiintoinen havainto oli, että altistuminen väheni, kun kemoterapia-annokset tarkistettiin kahden sairaanhoitajan toimesta. ”Kaksoistarkastus kuvaa turvallisuuskulttuuria”, sanoi tohtori Polovich.

ASCO/ONS-ohjeita on äskettäin tarkistettu, ja päivitetty versio julkaistaan tammikuussa. ”Suurin muutos suosituksissa on se, että niitä sovelletaan kaikissa toimintaympäristöissä, ei vain avohoidossa”, hän selitti. ”Ja niihin on lisätty sisältöä henkilökunnan turvallisuudesta sekä potilasturvallisuudesta.”

Suotuisa ympäristö, pienempi työmäärä

Tässä tutkimuksessa tohtori Friese ja kollegat lähettivät kyselylomakkeet 1339:lle onkologian sairaanhoitajalle, jotka työskentelivät sairaaloiden vuodeosastojen ulkopuolella. Heidän kyselyssään tarkasteltiin itse raportoidun kemoterapialle altistumisen todennäköisyyttä ”harjoitteluympäristön koetun laadun”, sairaanhoitajien työmäärän ja 7 ambulatorisen kemoterapian antamisen turvallisuusstandardien ”funktiona”.

Tästä ryhmästä 402 sairaanhoitajaa vastasi kyselyyn (vastausprosentti 30,5 %).

Vaikkei kyseessä ollutkaan tilastollisesti merkitsevä havainto, 62.2 % solunsalpaajahoidolle altistuneista sairaanhoitajista raportoi suotuisan harjoitteluympäristön verrattuna 74,7 %:iin sairaanhoitajista, jotka eivät olleet altistuneet solunsalpaajahoidolle (P = 0,12).

Työn kuormittavuus oli myös korkeampi altistumisesta raportoineilla sairaanhoitajilla – heillä oli keskimäärin 11,1 potilasta työvuorossa, kun taas altistumattomat ilmoittivat, että potilaiden määrä työvuorossa oli keskimäärin 11,1 potilasta työvuorossa, kun taas altistumasta ilmoittivat, että potilasta työvuorossa oli 8,43 potilasta työvuoroa kohden (P = 0,02). Sairaanhoitajien raportoiman työmäärän vaihteluväli koko otoksessa oli 0-38 potilasta viimeisessä työvuorossa.

Kahden tai useamman sairaanhoitajan tekemät kemoterapiatilaukset tarkistettiin usein tai erittäin usein 94,5 %:ssa tapauksista koko kohortin osalta. Kuitenkin vain 82,9 % kemoterapialle altistuneista sairaanhoitajista ilmoitti, että näin oli heidän kohdallaan, verrattuna 96,9 %:iin sairaanhoitajista, jotka eivät olleet altistuneet kemoterapialle (P < .01). Sairaanhoitajan työvuodet eivät eronneet merkitsevästi altistumistilanteen mukaan (P = .58).

Tutkimus rahoitettiin Pathway to Independence Award -palkinnolla, jonka myönsi National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, ja osittain Michiganin yliopiston Comprehensive Cancer Centre. Kirjoittaja ei ole ilmoittanut merkityksellisiä taloudellisia suhteita.

BMJ Qual Safety. Julkaistu verkossa 16. elokuuta 2011.